2 基本信息
《骨折術後內固定取出臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、骨折術後內固定取出臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
行內固定拆除術（ICD10-CM-78.6002）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》中華醫學會編著，人民衛生出版社
1.病史外傷史手術史。
4.1.3 （三）治療方案選擇的依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》中華醫學會編著，人民衛生出版社
1.年齡在16歲以上。（這條是否必要？）
3.全身狀況允許手術。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤7天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合骨折內固定術後（ICD10-Z47.003）疾病編碼。
2.骨折骨性癒合。
3.當患者合併其他疾病但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備術前評估1-2天。
1、必需的檢查項目：血常規、血型、尿常規+鏡檢、肝功能、腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；胸部X光片、心電圖；患處X光片。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
①成人0.5g-1g/次，一日2-3次；
②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者；對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
③使用本藥前須進行皮試。
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者：每次0.75g，一日1次；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用，肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；
②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
4.1.8 （八）手術日爲入院第3天。
2.手術方式骨折術後內固定取出術。
4.1.9 （九）術後住院恢復4-16天。
3.術後用藥：
（1）抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。
（2）預防下肢靜脈血栓形成藥物，參照《中國骨科大手術後靜脈血栓栓塞症預防指南》根據患者病情酌情使用。
4.保護下功能鍛鍊。
4.1.10 （十）出院標準。
1.體溫正常、常規化驗無明顯異常。
2.術後X線片證實內固定取出滿意。
3.切口無異常。
4.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.併發症本病可伴有其他疾病，應嚴格掌握入選標準。部分患者因合併症而延期治療如血栓形成、血腫引起體溫增高等。
2.合併症老年患者易有合併症，如骨質疏鬆、糖尿病、心腦血管疾病等，合併症可能加重，需同時治療，住院時間延長。
3.若患者拆線前要求出院，切口無明顯感染跡象時可提前結束路徑。
4.2 二、骨折術後內固定取出臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲骨折內固定術後（ICD10-Z47.003）行內固定拆除術（ICD10-CM-78.6002）
患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤16天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 （手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 上級醫師查房 □ 初步的診斷和治療方案 □ 完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 確定診斷和手術方案 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項並簽署手術知情同意書、輸血同意書、委託書（患者本人不能簽字時）、自費用品協議書 □ 完成各項術前準備 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程 □ 觀察有無術後併發症並做相應處理 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 骨科常規護理 □ 二級護理 □ 飲食 臨時醫囑： □ 傳染性疾病篩查 | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往內科基礎疾病用藥 臨時醫囑： □ 術前醫囑 | 長期醫囑： □ 骨科術後護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管並記引流量 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑： □ 止吐、止痛、消腫等對症處理 |
主要 護理 工作 | □ 入院介紹 □ 入院護理評估 | □ 做好備皮等術前準備 □ 心理和生活護理 | □ 術後心理護理 |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第3天 （術後第1日） | 住院第4天 （術後第2日） | 住院第5天 （術後第3日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 □ 傷口換藥（必要時） |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 骨科術後護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管並記引流量 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑： □ 換藥 □ 鎮痛、消腫等對症處理（酌情複查血常規（酌情 | 長期醫囑： □ 骨科術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑： □ 複查血常規（酌情） □ 換藥 □ 鎮痛、消腫等對症處理（酌情） | 長期醫囑： □ 骨科術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑： □ 複查血常規（必要時） □ 換藥 □ 止痛、消腫等對症處理 □ 複查X線片 |
主要護理工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第6天 （術後第4日） | 住院第7天 （術後第5日） | 住院第8-16天 （術後第6-14日） | |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷口換藥（必要時） | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷口換藥（必要時） | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 □ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 | |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 骨科術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 其他特殊醫囑 □ 術後功能鍛鍊 臨時醫囑： □ 換藥（必要時） □ 止痛、消腫等對症處理（必要時） | 長期醫囑： □ 骨科術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 其他特殊醫囑 □ 術後功能鍛鍊 臨時醫囑： □ 換藥（必要時） □ 止痛等對症處理（必要時） | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 日後拆線換藥（根據傷口癒合情況，預約拆線時間） □ 出院後骨科和/或康復科門診複查 □ 不適隨診 | |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理和生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 □ 出院宣教 | |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | |
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||
