3 概述
化膿性頜骨骨髓炎（pyogenic osteomyelitis of the jaws）指各種致病因子入侵頜骨，引起整個骨組織包括骨膜、骨皮質、骨髓及其中的血管、神經的炎症，祖國醫學稱爲“骨槽風”或“穿腮”。多由牙槽膿腫、牙周炎、第三磨牙冠周炎等牙源性感染而來，因而頜骨骨髓炎的發病率最高。其次因粉碎性骨折或火器傷等開放性損傷引起骨創感染；由敗血症或膿毒血癥經血循環感染，多發生於嬰幼兒的上頜骨；極少數由顏麪皮膚或口腔粘膜的感染直接波及頜骨。近年頜骨骨髓炎的發病率隨衛生保健的完善而明顯下降，而用放療治療口腔癌或鼻咽癌後，併發骨髓炎常見。
化膿性頜骨骨髓炎佔頜骨各類型骨髓炎的絕大多數。發病年齡成人高於青少年，男性多於女性，下頜骨明顯比上頜骨多。下頜骨骨髓炎多見於青壯年，上頜骨骨髓炎主要發生於嬰幼兒，這與上、下頜骨結構特點，血供差異及炎症分泌物引流難易有關。
頜骨骨髓炎曾經是一相當常見而嚴重的疾患，病程較長，影響面容及功能。由於抗菌藥物及口腔保健的發展，此症已越來越少，成爲少見病症。但由於細菌對抗生素的抗性日益發展，增加了對化膿性頜骨骨髓炎治療的困難性。
過去，認爲引起骨髓炎的病原菌主要是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌或溶血性鏈球菌。近年，發現了不少的厭氧菌，改變了對此感染的認識。
骨髓炎（osteomyelitis）一詞本身，指的是骨髓的炎症，但炎症過程極少僅限於骨髓，而是開始於骨髓，擴展到骨膜。當膿積聚在骨髓腔或在骨膜下時，血運受阻，感染的骨組織發生壞死。上頜骨骨髓炎如果炎症波及整個上頜骨體時，常伴有化膿性上頜竇炎，鼻腔與口腔牙齦袋均有膿液外溢。如果炎症突破骨板，可迅速向眶下區、頰部、顴部、翼齶凹或顳下間隙等部位擴散伴髮間隙感染，或直接侵入眼眶，引起眶周及球后膿腫。
根據頜骨骨髓炎的臨牀發展過程可分爲急性期和慢性期兩個階段。按感染來源及病理特點，臨牀上又將化膿性骨髓炎分爲兩種類型，即中央性頜骨骨髓炎及邊緣性頜骨骨髓炎。
急性頜骨骨髓炎的治療在炎症初期，機體的抵抗力未下降之前，即應及時控制炎症發展，可望迅速治癒；如延誤治療，則常形成廣泛死骨，造成頜骨體或下頜支骨質缺損。頜骨骨髓炎的治療原則與一般炎症相同。但急性化膿性頜骨骨髓炎一般都來勢迅猛，病情重，並常有引起血行散的可能。因此，在治療過程中應首先注意全身治療，防止病情惡化，同時應配合外科手術治療。
慢性中央性骨髓炎，常常是病變範圍廣泛，由於頜骨內滋養血管因炎症而栓塞，易形成範圍大小不同的壞死區，歷時較久時則壞死骨組織與正常骨逐漸分離而形成較大死骨塊，臨牀可見一側甚至全下頜骨均形成死骨者。對死骨分離完全的病例，易將死骨塊摘除；但死骨未完全分離者，則可在鄰近死骨的正常骨側切開或用線鋸鋸開，較早去除壞死骨可縮短病程。慢性邊緣性骨髓炎，一般多侵犯密質骨，局部呈多處散在的魚鱗狀薄片死骨，骨外板粗糙，病變可在頜骨的外側面，也可在內側面，也可在頜骨體部，但多在下頜骨升支部。手術應將遊離死骨塊及變軟的骨質刮淨。部分病例炎症還可侵犯骨松質及骨密質，使之出現單個或相鄰數個的腔洞狀損害，多數腔洞病竈可在骨髓腔中互相通連，在病竈腔洞內則充滿着大量的病理性肉芽組織。此時手術應以刮除病理性肉芽組織爲主。
9 化膿性頜骨骨髓炎的病因
9.1 誘因
雖然有大量的牙源性感染以及牙與骨髓腔之間的關係緊密，但牙源性骨髓炎現仍不多見，可能是由於宿主抵抗力有很大提高之故。除了微生物的毒性之外，宿主抗力及頜骨血運的情況，對骨髓炎的發生和嚴重程度亦起重要作用。
改變宿主防衛力的全身性疾病，對骨髓炎的病程有深遠影響。骨髓炎的發生可與下列疾病有關：糖尿病、粒細胞缺乏症、白血病、嚴重貧血、營養不良、慢性酒精中毒、發熱的疾病（如傷寒）等。近年的報道證明了在慢性酒精中毒者及濫用藥物或吸毒者中，骨髓炎有較高的發生率。在診斷及治療骨髓炎的同時，必須注意上述情況並同時治療。
改變頜骨血運的情況亦爲骨髓炎發生的誘因，包括放射線、骨質疏鬆症、Paget病（變形性骨炎）、骨纖維異常增殖症、惡性骨病以及由汞、鉍、砷等化學性物質引起的骨壞死。
9.2 細菌學
骨感染的成立與細菌的毒力、宿主的防衛力及解剖結構等因素有關。
一直認爲，80%～90%的頜骨骨髓炎是由金黃色及表皮葡萄球菌引起。其餘10%～20%爲混合感染，溶血性鏈球菌、肺炎球菌、傷寒桿菌、抗酸桿菌、大腸桿菌、放線菌屬引起。由於培養技術的改進和抗生素的應用，金黃色葡萄球菌性骨髓炎越來越少，而厭氧菌的發現日益增多。現在，厭氧菌與需氧菌皆被認爲是引起骨髓炎的細菌，並已有單獨爲厭氧菌骨髓炎的報道。有人做過13例下頜骨骨髓炎的培養，全部皆分離出厭氧菌，4例（31%）全爲厭氧菌，9例有需氧菌，無一例爲全需氧菌。共分離出10個需氧菌株和35個厭氧菌株。厭氧菌中有下列菌屬：擬桿菌屬10株，梭形桿菌屬3株，消化鏈球菌4株，消化球菌屬5株，韋永球菌屬7株，真菌2株，放線菌屬4株。有人認爲純厭氧菌和厭氧菌與需氧菌混合感染的頜骨骨髓炎有下列特點：①滲出物有明顯臭味；②有壞死組織分離、軟組織中有氣體存在，以及從創口有黑色排出物；③革蘭染色可見有多種不同形態特點的微生物；④從臨牀標本的培養中無細菌生長，特別在塗片革蘭染色爲陰性時，無細菌生長；⑤有死骨。
由於骨髓炎的病程長，應做多次培養及藥敏試驗，以發現有無抗生素抗性菌株。培養時應嚴格遵循厭氧菌標本獲取原則及輸送原則。培養結果對抗生素的選擇至關重要。骨髓炎在長期治療中的急性發作可能是厭氧菌增長的作用。
取培養標本時，必須注意皮膚及口腔菌羣的污染問題，以避免選擇不恰當的抗生素。
9.3 感染來源
化膿性頜骨骨髓炎的病原菌主要爲金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌以及肺炎雙球菌，大腸桿菌和變形桿菌等。在臨牀上，經常看到的是混合性細菌感染。
感染途徑主要有：
（1）牙源性感染：是化膿性下頜骨骨髓炎最常見的感染來源，約佔化膿性頜骨骨髓炎的90%。一般常由急性根尖周炎，牙周齦袋感染，如深齲、牙周病和智齒冠周炎等引起；偶亦見於各種囊腫繼發感染所致。
（2）頜骨相鄰部位感染的波及：如頜周間隙化膿性感染繼發頜骨骨髓炎。
（3）損傷性感染：因口腔頜面部皮膚和黏膜損傷，開放性頜骨粉碎性骨折，頜骨手術後，病原菌直接侵入頜骨內，引起損傷性頜骨骨髓炎。
（4）血行性感染：臨牀上多見於兒童，成人較罕見。一般繼發於顏面部化膿性病竈，如癤、癰、膿腫、中耳炎和淚囊炎的局部淋巴、血行播散；其他部位化膿性病竈及敗血症，病原菌也可經血行擴散發生頜骨骨髓炎。
10 發病機制
骨髓炎開始於鄰近感染病竈的直接傳播，或病因爲血源性。年齡在16歲以下的少年及兒童，長骨的骨髓炎約有85%爲血源性的。然而在頜骨，引起的原因主要爲牙源性的，感染來自牙髓或牙周組織。外傷，特別是開放性骨折，也是引起骨髓炎的重要原因。其他原因少見。
上頜骨骨髓炎，與下頜骨相比，大爲少見。這是由於上頜骨的血運遠較下頜骨豐富之故。上頜骨較薄的皮質骨板和相對量少的骨髓組織，使感染不會被限制於頜骨內而排出至軟組織內及鼻旁竇內。
下頜骨的情況不同，有較大的骨髓腔，較厚的皮質板和骨膜。血運受阻是骨髓炎發展的重要原因。上頜骨的血運來自頜內動脈，分支甚多，側支吻合亦多，故即使某些分支因感染而栓塞，能很快由側支循環代償，故發生骨壞死的機會很小，即使形成死骨，也很小。下頜骨除喙突的血運主要由來自顳肌的血管供應外，主要的血運來自下牙槽動脈。另一供應來源爲骨膜，有營養血管穿過骨皮質與下牙槽動脈的分支吻合。下頜骨的靜脈引流往上至咽叢（通過下牙槽靜脈），往下至頸外靜脈。
大多數尖周感染及牙周感染是侷限性的。如因細菌毒力強或宿主抗力降低或有其他情況（如骨折、外科手術等），則侷限性被破壞而發生骨髓炎。開始時爲急性炎症過程（充血、毛細管滲透增加、炎性細胞浸潤等）。隨之而來的是蛋白分解酶的釋放，發生組織壞死，細菌破裂溶解和血管栓塞。膿液（由壞死組織、白細胞及其內的死細菌組成）積聚，使骨髓內的壓力增加，引起血管的受壓、血液滯留，缺血加重。膿液通過哈佛氏系統的小管和營養管聚積於骨膜下，掀起骨膜，更使血運供給障礙加重。神經血管束的受壓促進血栓形成並可引起下頜部的麻木。骨膜被掀起的情況更多見於兒童，因爲骨膜與骨幹的連接較松。
如膿液繼續聚積，可穿破骨膜，形成黏膜或皮膚處的膿腫並可形成瘻。如宿主抗力加強或治療有效，過程轉爲慢性，炎症消退，肉芽組織形成，新生成的血管使骨分解，將因營養受阻而形成的死骨從生活骨分離。小的死骨可完全被溶解。大的死骨則被肉芽組織和新骨形成的鞘（骨柩）所包繞。死骨可重新有血管形成而靜止，多數仍有慢性炎症而需用外科手術去除。也有可能骨柩被穿破而有膿自死骨排出至皮膚表面。X線檢查時，可見死骨周圍骨質的礦化密度低於死骨，這是由於生活骨的血運豐富形成的現象。
11 化膿性頜骨骨髓炎的臨牀表現
11.1 根據頜骨骨髓炎的臨牀發展過程分類
根據頜骨骨髓炎的臨牀發展過程可分爲急性期和慢性期兩個階段。
11.1.1 急性期
全身發熱、寒戰、疲倦乏力、食慾缺乏、白細胞總數增高、中性多核粒細胞增多；局部有劇烈跳痛、口腔黏膜及面頰部軟組織腫脹、充血，可繼發急性蜂窩織炎；病因牙有明顯叩痛及伸長感。
11.1.2 慢性期
全身症狀輕，體溫正常或僅有低熱，全身消瘦、貧血，機體呈慢性中毒消耗症狀；病情發展緩慢，局部腫脹，皮膚微紅，口腔內或面頰部皮膚可出現多數瘻孔溢膿，腫脹區牙鬆動。
11.2 根據感染來源及病理特點分類
按感染來源及病理特點，臨牀上又將化膿性骨髓炎分爲兩種類型，即中央性頜骨骨髓炎及邊緣性頜骨骨髓炎。
11.2.1 （1）中央性頜骨骨髓炎
多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎上發生。炎症先在骨髓腔內發展，再由頜骨中央向外擴散，然後累及骨密質及骨膜。下頜骨發病率明顯高於上頜骨，這與頜骨局部解剖有密切關係。上頜骨有竇腔，骨組織疏鬆，骨板薄，血管豐富，側支循環多，有感染時穿破骨壁易向低位的口腔引流，因而骨營養障礙及骨組織壞死的機會少，死骨形成的區域小，不易形成瀰漫性骨髓炎。而下頜骨骨外板厚且緻密，單一血管供應，側支循環少，炎症發生時不易引流，血管栓塞可造成大塊骨組織營養障礙及死骨形成。臨牀上又分爲急性期與慢性期。
11.2.1.1 ①急性期
由於細菌的毒性、全身狀態、炎症發展的嚴重程度與病變範圍不同，其臨牀表現也有明顯差異。
頜骨骨髓炎初期的全身反應有寒戰，發熱，體溫可達39～40℃，白細胞計數增高，食慾減退，嗜睡；炎症進入化膿期後，病員全身抵抗力下降，常出現中毒症狀及局部症狀加重；如有血行播散，可引起敗血症表現。
骨髓炎發病早期炎症常侷限於齒槽突或頜骨體部的骨髓腔內，因爲炎症滲出被緻密骨板包圍，不易向外擴散而壓迫神經，病員自覺病因牙區有劇烈疼痛，並迅速波及鄰牙，疼痛可向半側頜骨或三叉神經分支區放射。
中央性骨髓炎急性期如未能及時控制，可見有膿液從鬆動牙的牙齦處溢出；若炎症繼續發展，破壞骨外板，溶解骨膜後，膿液直接侵犯口腔牙齦黏膜或皮膚而發生潰破，形成膿瘻；由於骨髓腔內的炎症不斷髮展擴散，可形成瀰漫性骨髓炎。
下頜骨中央性骨髓炎可沿下齒槽神經管擴散，波及一側下頜骨，甚至越過中線波及對側下頜骨。受累區下頜骨部分或全部牙鬆動，齦袋溢膿，齦充血水腫；下齒槽神經受到激惹出現下脣麻木症狀；如果病變波及到下頜支、髁狀突及喙突時，可因翼內肌、咬肌等受到炎症刺激出現不同程度的張口受限；在少數病員，炎症還可能向顱底或中耳蔓延。
上頜骨骨髓炎，較少形成廣泛的骨質破壞。如果炎症波及整個上頜骨體時，常伴有化膿性上頜竇炎，鼻腔與口腔牙齦袋均有膿液外溢。如果炎症突破骨板，可迅速向眶下區、頰部、顴部、翼齶凹或顳下間隙等部位擴散伴髮間隙感染，或直接侵入眼眶，引起眶周及球后膿腫。
如果炎症未能在急性期內得到控制，可因頜骨內血管栓塞，引起營養障礙與壞死，形成死骨，並進入慢性期。
11.2.1.2 ②慢性期
常是急性中央性頜骨骨髓炎的延續，由於在急性骨髓炎過程中治療不及時或不徹底所致。例如單純採用藥物治療，而未能及時拔除病竈牙和切開引流；或引流不通暢，化膿性炎症仍在頜骨內緩緩發展所致。
頜骨骨髓炎由急性期轉爲慢性期，常在發病2周以後，炎症逐漸向慢性期過渡，並逐步進入死骨形成及分離階段；病員體溫恢復正常，或仍有低熱；局部腫脹及劇烈的疼痛症狀也明顯減輕；飲食、睡眠逐漸恢復正常；但膿腫切開部位或自潰瘻孔處繼續排出膿液。
慢性頜骨骨髓炎的臨牀特點，主要是口腔內及頜面部皮膚形成多數瘻孔，大量炎性肉芽組織增生，觸之易出血，長期排膿；有時從瘻孔排出小的死骨片；如有大的死骨形成，在下頜骨則容易發生病理性骨折，而出現骨斷端移位、咬合錯亂與面部畸形。如未進行及時有效的治療，病情可延長，久而不愈，造成機體慢性消耗與中毒、消瘦、貧血等；從口腔黏膜破潰瘻孔排出的膿液，不斷經口咽入消化道，常可引起明顯的胃腸症狀。
小兒頜骨骨髓炎，由於炎症可以破壞頜骨內的牙胚組織，致牙胚不能正常萌出而表現爲牙缺失，產生咬合錯亂；更嚴重的是可影響患側頜骨正常發育，從而導致面部嚴重畸形。
11.2.2 （2）邊緣性頜骨骨髓炎
邊緣性頜骨骨髓炎與中央性頜骨骨髓炎的發病規律有很多相似之處，如多由於牙源性的炎症感染所致；也有急性與慢性之分；但邊緣性骨髓炎常爲頜周筋膜間隙感染的繼發性骨密質損害，故多發生在下頜骨，其中又以肌附着緊密的下頜升支及下頜角部居多，病變一般比較侷限。
邊緣性骨髓炎的感染來源，多見於下頜智齒冠周炎，感染途徑是炎症首先累及咬肌間隙或翼頜間隙；然後侵犯下頜骨的骨膜，發生骨膜炎，形成骨膜下膿腫（咬肌間隙膿腫）；以後再損害骨密質；當骨膜被溶解後，造成血管栓塞，引起該區骨密質外層的營養障礙，發生骨密質壞死；骨壞死軟化似蠟狀，多發性小片狀死骨形成，表現爲骨面粗糙，有膿性肉芽。邊緣性骨髓炎如不及時治療，病變可繼續向頜骨深層發展，穿破骨密質進入骨髓腔，出現中央性骨髓炎的發病特點及臨牀表現。
邊緣性骨髓炎的急性期，臨牀特點也是頜周間隙如咬肌間隙、翼下頜間隙和顳下間隙感染的表現，關鍵是臨牀醫師能早期預見其發生的可能性，並採取正確而積極的治療措施，使急性期邊緣性骨髓炎能與間隙感染同時治癒，避免進入慢性期。
邊緣性骨髓炎慢性期，主要是頜周間隙如腮腺咬肌區呈瀰漫性腫脹，局部組織堅硬，輕微壓痛，無波動感；炎症侵犯咬肌或翼內肌，張口明顯受限，進食困難；一般全身症狀不嚴重。病程延續較長而不緩解，或緩解後再反覆發作。
根據骨質損害的病理特點，邊緣性骨髓炎又可分爲骨質增生型與骨質溶解破壞型兩種類型。
11.2.2.1 ①增生型
又稱骨髓炎伴增生性骨膜炎。1893年首先由Garre所描述，其發病機制可因發病早期使用抗生素的種類或劑量不當或時停時給，雖抑制細菌但未徹底消滅；也可能是局部未能及時切開引流或病竈牙未早期處理所致；也有認爲是低毒性病原菌感染，病員身體抵抗力較強，致病的病原菌毒力較弱，骨的破壞不明顯，呈現反應性增生性病變。病理組織學檢查可見有骨密質增生，骨松質硬化，骨膜反應活躍，還有少量新骨形成。
增生型臨牀上主要特點是：患者多爲健康的青年人，主要發生於下頜骨，一般全身症狀不明顯，局部病變發展緩慢。患側下頜支及腮腺咬肌區腫硬，但皮膚無急性炎症，局部壓迫有不適感或輕微疼痛。下頜骨X線後前位攝片所見：有明顯的骨密質增生，骨質呈緻密影像。
11.2.2.2 ②溶解破壞型
多發生在急性化膿性頜周蜂窩織炎之後，骨膜、骨密質已被溶解破壞，因此，常在骨膜下形成膿腫，一旦自潰或切開引流，則遺留瘻孔，且常久治不愈，長期從瘻孔溢膿。病變區腫、硬，輕壓痛，輕度張口受限。
溶解破壞型在X線片上可見病變區骨密質破壞，骨質稀疏脫鈣，形成不均勻的骨粗糙面。由於病程長，局部骨質逐漸軟化，肉眼觀很像蠟樣骨質，伴有膿性肉芽組織及小塊薄片魚鱗狀死骨形成，死骨與周圍正常骨質無明確界限，很少有大塊死骨。如果病情未能得到徹底控制，雖爲慢性炎症，但可反覆急性發作，病變也能向頜骨內擴展而波及骨髓腔，形成廣泛性骨壞死。
12 化膿性頜骨骨髓炎的併發症
上頜骨骨髓炎如果炎症波及整個上頜骨體時，常伴有化膿性上頜竇炎，鼻腔與口腔牙齦袋均有膿液外溢。如果炎症突破骨板，可迅速向眶下區、頰部、顴部、翼齶凹或顳下間隙等部位擴散伴髮間隙感染，或直接侵入眼眶，引起眶周及球后膿腫。
14 輔助檢查
14.1 X線所見
骨髓炎發生後2周以內，X線檢查無診斷價值。一般認爲，骨礦質破壞達30%～60%時，X線檢查方有診斷意義。
X線所見可據病情發展有4個階段：①彌散破壞期：骨小梁有模糊斑點狀破壞，病變散在分佈，中可雜有“正常”骨質，骨髓腔增大，似“蟲咬狀”，界限模糊；②病變開始侷限期：破壞竈周圍的界限清楚，有的已有死骨形成，有的病例可見到病理性骨折；③新骨形成期：死骨已有分離及移位，周圍的骨小梁增多，變粗，皮質骨外有新骨增生；④癒合期：病竈部位骨質已緻密。
骨纖維異常增殖症（fibrous dysplasia），骨樣骨瘤，變形性骨炎（Paget病），惡性生骨性腫瘤（如骨肉瘤）可在X線片上有相似表現，應注意。骨的破壞性病變如淋巴肉瘤及尤文肉肉肉瘤也可有類似感染的表現。骨腫瘤繼發感染時也有類似骨髓炎的改變。臨牀上必須十分警惕腫瘤的可能性，有懷疑時，應做活組織檢查。
14.2 放射性核素顯像所見
用99mTcO4－-（99m鍀-高鍀酸鹽）或99mTcMDP（99m鍀-亞甲基二磷酸鹽）做核素掃描對早期診斷頜骨骨髓炎有助。此法可顯示反應性骨生成，而非骨幹的脫礦。在骨髓炎發生3天后即可發現改變。
給予顯像劑（核素）後，核素濃聚於骨活動有增加的區域。此法不能區別骨髓炎與骨纖維異常增殖症的反應性骨生成。但如結合體徵、症狀、病史等，可建立骨髓炎的早期診斷並及時開始抗生素治療，對防止病變擴大有益。
對慢性骨髓炎也有一定意義，如核素顯像爲陰性，說明骨的活動已停止，此情況多出現於炎症消退數週以後，可爲臨牀治療提供參考。慢性有急性發作時，此法也能爲早期診斷提供信息。
15 化膿性頜骨骨髓炎的診斷
頜骨骨髓炎的診斷，應結合病史，臨牀症狀，局部檢查及X線攝片等方面來進行綜合分析。首先應檢查口腔有無智齒冠周炎等病竈牙；局部有無外傷史；有無全身感染性疾病史，身體其他部位及內臟器官有無化膿性病竈等來確定感染來源是牙源性、外傷性或血源性。
在急性炎症期，全身及局部症狀一般較明顯，應仔細瞭解病員的自覺症狀、疼痛與腫脹的部位，齦袋溢膿及牙鬆動的情況。首先明確是中央性還是邊緣性。
中央性骨髓炎病變區面部腫脹、口內牙齦紅腫、齦袋溢膿，牙極度鬆動，下頜骨可有下脣發麻，上頜骨可伴上頜竇化膿體徵，頜骨X線照片容易明確診斷。邊緣性骨髓炎在急性期雖可借頜周間隙膿腫切開引流術時探查骨面確定，但此時可能僅有局部骨膜溶解，難以發現明顯體徵，最終還靠間隙感染切開引流後膿液是否終止，局部腫脹及肌受累症狀能否消失，治療後炎症有無反覆得以初步診斷。儘管如此亦難確診，因急性邊緣性骨髓炎所導致的骨膜溶解及骨密質破壞的壞死物可隨切開引流的膿液排除。因此急性期邊緣性骨髓炎的診斷對治療方法選擇無多大意義。
慢性骨髓炎的診斷依據有急性炎症病史；有經久不愈的膿瘻；並可從瘻孔探查骨面，發現有骨面粗澀或有活動死骨；X線照片可以確定頜骨壞死病變的程度，死骨是否分離，死骨的數目、形狀、大小和所在部位、有無病理性骨折等。確診對確定中央性骨髓炎的手術方法與範圍有參考價值。邊緣性骨髓炎骨質破壞的程度較輕，X線片示密質骨密度減低，表面不光滑，骨小梁排列不齊，有小區域的點片狀密度減低的透光影，後前位片可見骨膜增厚並被掀起；而增生型邊緣性骨髓炎可見骨膜增厚，骨密質增生，骨小梁及髓腔消失，增生嚴重者可形成包殼狀。
17 化膿性頜骨骨髓炎的治療
17.1 急性頜骨骨髓炎治療
在炎症初期，機體的抵抗力未下降之前，即應及時控制炎症發展，可望迅速治癒；如延誤治療，則常形成廣泛死骨，造成頜骨體或下頜支骨質缺損。
頜骨骨髓炎的治療原則與一般炎症相同。但急性化膿性頜骨骨髓炎一般都來勢迅猛，病情重，並常有引起血行散的可能。因此，在治療過程中應首先注意全身治療，防止病情惡化，同時應配合外科手術治療。
17.1.1 （1）藥物治療
頜骨骨髓炎的急性期，尤其是中央性頜骨骨髓炎，應根據感染微生物的種類、細菌培養及藥物敏感試驗的結果，選用足量、有效的抗生素；同時注意高熱及全身中毒情況下的水、電解質平衡；以及必要時給予全血、血漿蛋白等支持療法。選擇適宜的抗生素非常重要，治療頜骨骨髓炎的適當抗生素包括青黴素、耐青黴素酶的青黴素，二者結合應用。或克林黴素（氯潔黴素）、頭孢菌素類、紅黴素等。應根據臨牀情況變化及多次抗生素敏感試驗選用。不能僅依賴抗生素的使用，還必須用外科方法如切開引流、死骨切除等。
根據培養和藥敏試驗，以及革蘭染色結果來選擇抗生素是一公認的原則。但在急性骨髓炎時，特別在有明顯的全身症狀時，時間是緊迫的，應先根據經驗來使用抗生素。早期急性骨髓炎時，無法取得做培養及塗片的標本，可先根據經驗，使用青黴素。因爲感染多爲鏈球菌和對青黴素敏感的厭氧菌引起。以大於200萬U的青黴素靜注，每4小時1次，48～72h後，全身症狀消退，可改用口服青黴素，用2～4周。如取得膿及骨標本培養，即應根據藥敏試驗結果選擇抗生素，並應結合塗片革蘭染色考慮。因革蘭染色快速，應先根據其結果選用。塗片中如看到成堆的革蘭陽性球菌，提示爲葡萄球菌感染，應給予耐青黴素酶的青黴素。使用抗生素後，如從瘻管持續排膿並無死骨形成，應考慮抗生素的更換。
塗片主要爲革蘭陰性桿菌時，可能爲厭氧菌感菌感染（多爲擬桿菌屬），可用青黴素靜注同前述。
對青黴素過敏者，可用克林黴素（氯潔黴素），耐青黴素酶的葡萄球菌、鏈球菌及包括擬桿菌屬的厭氧菌對之敏感。開始用600mg靜注，每6小時1次。急性期消退後改口服。氯潔黴素不應作爲首選藥物，因其作用爲制菌的（抑菌的）而非殺菌的，且偶有腹瀉及假膜性腸炎等副作用。
再次之，可以考慮頭孢菌素類如頭孢唑啉、頭孢拉啶等。但應注意與青黴素的交叉過敏性問題，雖然發生率不高，爲避免嚴重不良反應應予以足夠重視。該類藥物對大多數革蘭陽性球菌，包括耐青黴素酶葡萄球菌及多數革蘭陰性需氧桿菌（如大腸桿菌、克雷白桿菌屬、變形桿菌）等有效。頭孢菌素類亦不應作爲首選，因口腔厭氧菌對其僅中度敏感，且因其爲廣譜抗生素，增加了抗生素引起的併發症發生率。
再次的選擇爲紅黴素。開始可用每6小時1～2g靜注。急性症狀消退後可改每6小時500mg口服。紅黴素對骨髓炎雖有效，但因其作用仍爲制菌的，且易產生耐藥菌株，故不應作爲首選。
17.1.2 （2）物理療法
對急性炎症初期，可收到一定效果，如用超短波，能緩解疼痛，達到使腫脹消退以及促使炎症侷限的目的。
17.1.3 （3）外科治療
頜骨骨髓炎急性期除採用藥物及物理療法控制炎症的發展外，亦應採取積極措施以消除病竈或已形成的膿腫。故採用相應的外科手術治療，可獲得較好的效果。
急性頜骨骨髓炎的外科治療包括切開引流、排膿及除去病竈牙。對急性中央性頜骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔內有化膿病竈時，應及早拔除病竈牙及相鄰的鬆動牙，使膿液從拔牙窩內排出，這樣既可防止膿液向骨髓腔內擴散加重病情，又能減輕劇烈的疼痛。如經拔牙引流效果不好，症狀也不減輕時，則應選用頜骨外板鑿骨開窗法，以達到充分排膿，迅速解除疼痛的目的。如果頜骨內炎症已穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜周間隙蜂窩織炎時，除拔除病竈牙外還應在相應膿腫部位行切開引流術。
邊緣性頜骨骨髓炎遇有嚴重張口受限時，拔牙常有一定困難，可先行頜周間隙膿腫切開引流，待炎症好轉，張口度有改善後，再行拔牙。
17.2 慢性頜骨骨髓炎的治療
頜骨骨髓炎進入慢性期常有死骨形成，病變區腫痛反覆發作且加劇，口腔內、外瘻孔持續或時多時少排膿，X線片常可明確死骨範圍。此時單純藥物保守治療已不可能根治，應以外科手術方法去除已形成的死骨和病竈，方能痊癒。
慢性中央性骨髓炎，常常是病變範圍廣泛，由於頜骨內滋養血管因炎症而栓塞，易形成範圍大小不同的壞死區，歷時較久時則壞死骨組織與正常骨逐漸分離而形成較大死骨塊，臨牀可見一側甚至全下頜骨均形成死骨者。對死骨分離完全的病例，易將死骨塊摘除；但死骨未完全分離者，則可在鄰近死骨的正常骨側切開或用線鋸鋸開，較早去除壞死骨可縮短病程。
慢性邊緣性骨髓炎，一般多侵犯密質骨，局部呈多處散在的魚鱗狀薄片死骨，骨外板粗糙，病變可在頜骨的外側面，也可在內側面，也可在頜骨體部，但多在下頜骨升支部。手術應將遊離死骨塊及變軟的骨質刮淨。部分病例炎症還可侵犯骨松質及骨密質，使之出現單個或相鄰數個的腔洞狀損害，多數腔洞病竈可在骨髓腔中互相通連，在病竈腔洞內則充滿着大量的病理性肉芽組織。此時手術應以刮除病理性肉芽組織爲主。
17.2.1 死骨摘除術
17.2.1.1 （1）手術指徵
①經藥物治療、拔牙或切開引流以後，仍遺留久治不愈的慢性瘻管，長期流膿；從瘻管探得粗糙骨面或發現有活動的死骨塊。
③病員全身條件能耐受手術者。
17.2.1.2 （2）手術時機的選擇
①慢性中央性頜骨骨髓炎病變比較侷限者，死骨與周圍組織分離的時間在發病後3～4周；如病變呈廣泛瀰漫者，則需5～6周或更長一段時間。一般應在死骨與周圍骨質分離後施行手術；死骨雖未完全分離，但死骨與正常骨界限已明確者，亦可根據病情采用切除術；而過早手術，因不易確定死骨範圍，可造成去除過多正常骨或死骨部分殘留。
②慢性邊緣性骨髓炎，急性炎症基本穩定，並已明確骨質破壞的部位和範圍，一般在2～4周後，即可施行病竈刮除手術。
17.2.1.3 （3）術前準備
①術前應配合抗菌藥物治療。機體抵抗力較弱而又貧血者，可輸注白蛋白或少量全血。
②中央型骨髓炎死骨範圍大，術中可能出現病理性骨折者，應在術前製備固定頜骨的夾板，作好頜骨固定準備，以防術後頜骨錯位而造成功能及咬合障礙；對健康骨質較少，摘除死骨可能造成骨質缺損者，對部分全身情況良好，病變區軟組織無明顯急性炎症，在術前全身應用大量有效抗生素，術中創口用抗生素液反覆沖洗的前提下，可採用帶血管蒂骨瓣修復缺損。
③病變較大的瀰漫性頜骨骨髓炎，須作大塊或全下頜骨死骨摘除術時，爲防止舌後墜而發生窒息，可在術前或術後作預防性氣管切開，以保證呼吸道的通暢。
④手術範圍較大，估計出血量多，且時間較長者，術前備血待用。
17.2.1.4 （4）麻醉
死骨片較小，手術範圍不大及時間較短者，可採用局部阻滯麻醉進行手術；死骨範圍大，手術時間長者應以全身麻醉較爲適宜。
17.2.1.5 （5）手術切口
①口內切口：一般上、下頜齒槽骨及上頜骨的死骨摘除術，均可在口內病變區作角形或梯形切口掀起黏骨膜瓣，摘除死骨（圖1）。如果病員張口度正常，下頜支前緣與喙突部的死骨摘除術也可在口內正對下頜支前緣的黏膜處作切口。
②口外切口：上頜骨接近眶緣及顴骨的死骨摘除術，可在面部眼眶下緣或外側緣作皮膚切口；死骨範圍較大亦可選擇半冠狀切口，兩者均不會遺留不美觀的切口瘢痕。下頜骨體下份或下頜角或下頜支的死骨清除術，均可沿下頜骨下緣或從下頜支後緣繞下頜角至下頜骨下緣作皮膚切口，暴露病竈區摘除或刮除死骨（圖2）。如面部有瘻口，且距死骨位置很近，也可沿瘻孔周圍作皮膚梭形切口，在手術中同時切除瘻管；如瘻口距死骨位置較遠，則應另選切口，但瘻管仍應切除。
17.2.1.6 （6）手術中注意事項
牙槽骨的死骨一般在切開與掀起黏骨膜以後就可顯露出來，在摘除死骨塊後，可用刮匙刮淨死骨碎屑及膿性肉芽組織直至骨面光滑爲止。
上頜骨死骨摘除術中如發現病變已波及上頜竇時，應同時作上頜竇根治術，徹底清除上頜竇內的炎性肉芽組織；下頜骨骨髓炎，除非節段性或全下頜骨死骨形成，手術中應儘量保留下齒槽神經。從面部作切口時應注意逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉及骨膜，避免損傷手術區域內的重要解剖結構，如腮腺、面神經及其重要分支等。
當中央性骨髓炎的死骨已完全分離時，摘除死骨並刮淨炎性肉芽組織，對周圍較堅實的健康肉芽組織不必刮除，以保護正常骨不再被感染。但當骨髓炎尚未穿破頜骨外板或穿孔甚小時，可見病變區骨密質變薄，呈暗紅色，骨組織疏鬆，稍隆起；此時先用骨鑿或咬骨鉗去除病變區的骨密質，充分暴露骨髓腔，將死骨清除乾淨。對分散的多個死骨區要仔細地一一刮淨。小兒病人手術中還應注意健康牙胚的保護，如牙胚已在感染化膿區或死骨內，則應同時摘除。
邊緣性骨髓炎常見於下頜角、下頜升支的骨密質部，病變特點是骨膜溶解，骨密質營養障礙，發生侷限性壞死。手術中可見骨面粗糙，骨密質失去正常色澤而呈暗紅色，且疏鬆、軟化，用刮匙可刮下一層層似黃蠟狀的骨密質。典型的邊緣性骨髓炎是在骨密質上有小塊片狀或沙石狀死骨，在死骨刮除術掀起咀嚼肌及骨膜時，常有遊離死骨塊附着在肌骨膜側。手術中宜注意仔細反覆刮除乾淨，如果遺留病變骨質或炎性肉芽組織，容易造成復發。咬肌間隙膿腫合併的下頜升支部邊緣性骨髓炎，常可在乙狀切跡之內側面及髁狀突頸部的前內側面亦有死骨形成，由於手術時該區暴露不佳，易造成遺漏，導致術後反覆發作，故刮除術中務必徹底。
牙源性感染引起的骨髓炎，在死骨摘除或刮除術時，應連同病竈牙一併拔除。邊緣性骨髓炎，張口受限明顯者亦可在術後拔除病牙。手術創口用生理鹽水沖洗乾淨，修整銳利的骨緣，縫合創口並安置引流條。在上頜骨死骨刮除的同時作上頜竇根治術，上頜竇內填塞碘仿紗條，以下鼻道開窗建立引流。如果下頜骨手術中面部刨口與口腔相通，而又不能嚴密縫合口內創口時，應在縫合面部切口後，口內創口填塞碘仿紗條。
17.2.1.7 （7）術後護理
①術後應配合抗菌藥物，根據病情行肌內注射或靜脈滴注，進流汁或軟食。
②引流條可在術後2天抽出，也可根據病情需要更換引流條。
③上頜竇內填塞的碘仿紗條，可分期抽出，以免一次抽出造成出血。口內及皮膚縫線，一般術後5～7天拆除。
④大塊死骨摘除後，爲防止發生頜骨骨折或畸形，可利用口腔內剩餘牙，用金屬絲作單頜固定或頜間夾板固定。
⑤若因頜骨體缺失而引起舌後墜，出現呼吸困難，並有可能發生窒息的危險時，應行氣管切開術。
⑥死骨摘除後造成頜骨缺損過多，影響功能及外形，應於後期酌情作骨移植術或義頜修復。
⑦爲了加速創口癒合，改善局部血運及張口度，術後可配合理療或熱敷。
必須注意，頜骨骨髓炎的發生常與宿主的防衛力下降有關，故在治療時應給予較大劑量廣譜抗生素，同時注意提高宿主防衛力的治療。治療包括切開引流、連續的或間斷的插管沖洗、抗生素、保守性死骨切除術、頜骨切除及重建（即刻或遲延）等，根據情況應用。