鼻咽癌

疾病

目錄

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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1 拼音

bí yān ái

2 英文參考

nasopharyngeal darcinoma

nasopharyngeal carcinoma

carcinoma of nasopharynx

3 概述

鼻咽癌(carcinoma of nasopharynx) 是鼻咽上皮組織發生惡性腫瘤。在我國,鼻咽癌居各種惡性腫瘤的第8位,在頭頸部的惡性腫瘤鼻咽癌的發病率則居首位,是我國重點防治的十大腫瘤之一。多發於我國華南地區(廣東、廣西、香港、湖南等地)及東南亞的一些國家(新加坡、泰國等),並有家族聚集性和血緣遺傳關係。本病的發病原因與遺傳環境免疫EB病毒及飲食等因素有關,然確切原因尚不十分清楚。廣東、廣西、福建、湖南、四川、臺灣及香港等地鼻咽癌的發病率較高,男性患者爲女性患者的2~3倍,發病年齡多在40~50歲之間。臨牀上,患者常有涕中帶血、鼻塞鼻衄耳鳴聽力減退、頭痛、頸淋巴結腫大及腦神經受損等症狀

4 疾病名稱

鼻咽癌

5 英文名稱

carcinoma of nasopharynx

6 分類

耳鼻喉 > 咽及頜面疾病

7 ICD號

C11

8 流行病學

鼻咽癌發生兒童和青年。在北美洲國家少見,但在東方國家是一種最常見的癌症,以廣東省四會市爲例,其發病率34.01/10萬(男)和11.15/10萬(女),居世界首位。移居北美的中國人較北美土著人更常見。在美國出生的中國人較其父輩發病率稍低。EB病毒鼻咽癌發生發展過程中起着重要作用鼻咽癌是我國高發腫瘤之一,廣東、廣西、湖南、福建等省爲高發區。男性發病率爲女性的2~3倍,40~50歲爲高發年齡組。

9 病因

鼻咽癌病因尚未完全查明。目前認爲與遺傳因素、病毒因素及環境因素等有關。

1.遺傳因素  據調查,有些鼻咽癌患者有家族聚集性和種族易感性。如有些患者的兄弟、姊妹或父母也患或曾患鼻咽癌,還有的孿生兄弟相繼發病,提示鼻咽癌可能與遺傳因素有關。如僑居國外的中國南方人後代仍保持着較高的鼻咽癌發病率,研究還發現決定人類白細胞抗原(HLA)的某些遺傳因素和鼻咽癌發生發展密切相關

2.EB病毒  Old等1966年首先從鼻咽癌病人血清檢測EB病毒抗體,近年應用分子雜交及聚合酶鏈反應(PCR)技術檢測證實鼻咽癌活檢組織中有EBV DNA特異性病毒mRNA或基因產物表達,更證實EB病毒鼻咽癌發展中的重要作用。90%左右的未分化鼻咽癌組織中可檢出EB病毒癌細胞內存在EBV-DNA和核抗原(EBVA),患者血清中也可出現與EB病毒抗原、早期抗原、膜抗原和殼抗原相應的抗體。尤其是抗EB病毒抗原的IgA抗體(VCA-IgA)陽性率可高達97%,頗爲特異而有診斷價值,可作爲鼻咽癌早期診斷的參考。EB病毒的存在與鼻咽癌組織學類型和分化程度密切相關,在泡狀核細胞癌和低分化鱗狀細胞癌組織EB病毒的檢出率極高,一部分鼻咽低分化腺癌也可發現EB病毒。而且,VCA-IgA抗體水平隨病人存活時間延長而逐漸下降,當腫瘤復發或發生遠處轉移時又覆上升,因而對患者治療後的隨訪監視和預後估計具有較大的參考價值。目前EB病毒的研究已成爲探索鼻咽癌病因學中的重要方面。

3.環境因素  鼻咽癌高發區的大米和水中微量元素鎳含量較低發區高,鼻咽癌病人頭髮中鎳含量亦高。動物實驗證實鎳可以促進亞硝胺誘發鼻咽癌維生素的缺乏和性激素失調也可以改變黏膜對致癌物敏感性。經研究發現,有些化學物質,如多環芳烴類、亞硝胺類、微量元素鎳等與鼻咽癌有一定關係。動物實驗還發現維生素A缺乏性激素失調等可能提高鼻咽粘膜對化致癌物質的敏感性。

10 病機

98%的鼻咽癌屬低分化鱗癌。高分化鱗癌、腺癌、泡狀核細胞癌等較少見。

11 病理變化

鼻咽癌最多見於鼻咽頂部,其次是外側壁和咽隱窩發生於前壁者最少。但原發癌竈在兩個部位(如頂部和側壁)同時發生的也不少見。

11.1 肉眼觀

早期病例常表現爲局部粘膜粗糙或稍隆起。有些原發癌可形成隆起於粘膜的小結節(圖1),腫瘤逐漸發展可表現爲結節型、菜花型、粘膜下型、浸潤型或潰瘍型(圖2)腫塊。據統計,結節型佔41.4%,菜花型佔17.5%,粘膜下型佔15.1%,浸潤型佔12.7%,潰瘍型佔2%,分型不明者佔11.3%。

11.2 組織學類型

鼻咽癌多來自鼻咽粘膜柱狀上皮,主要是隱窩柱狀上皮,少數發生鼻咽粘膜鱗狀上皮,由鼻咽部腺上皮發生者極少。鼻咽癌組織結構複雜,以致分類意見不統一。一般按其分化程度分爲高分化、低分化和未分化癌三大類。

圖1 鼻咽癌

箭頭示咽扁桃體右側小瘤結

圖2 鼻咽癌

鼻咽部正中矢狀切面,整個鼻咽部被癌瘤所侵佔,並形成巨大潰瘍

11.2.1 1.原位癌

原位癌這一概念意味着癌細胞尚未衝破基底膜,鼻咽原位癌也不例外,在癌竈下一定要有完整的基底膜存在。原位癌細胞增生,呈花蕾狀或釘突狀突向上皮下時,在癌細胞與其下的粘膜固有層之間仍然有清楚的基底膜將之分隔。鼻咽原位癌的診斷主要依據細胞學的標準,其次考慮組織學的排列和結構。因此,必須從嚴掌握診斷鼻咽原位癌細胞學標準,即其間變圖像務必達到衆所公認的程度。原位癌細胞較之正常上皮細胞,核漿比例增大,即其核面積顯着增大。

11.2.2 2.浸潤

(1)微小浸潤癌:是指基底膜被癌細胞破環,但浸潤範圍未能超過光鏡下400倍的一個視野細胞形態原位癌異型程度明顯,穿過基底膜呈浸潤生長

(2)鱗狀細胞癌:雖然鼻咽癌大多起源於柱狀上皮,但是大多數鼻咽癌卻是鱗狀細胞癌。欲診斷鱗狀細胞癌切片中必須具備鱗狀分化的特徵。所謂鱗狀分化是指:①角化珠;②細胞內和細胞外的角化;③細胞間橋;④癌細胞巢中細胞的排列層次似鱗狀上皮,細胞並不呈合體細胞樣。根據癌細胞鱗狀分化程度的高低,可以將鼻咽鱗狀細胞癌分爲高度、中度和低度分化叄級。

①高度分化的鱗狀細胞癌:大部分癌組織中可見細胞間橋或角化者稱爲分化好的鱗狀細胞癌,或角化鱗狀細胞癌。癌巢內一般沒有淋巴細胞浸潤,有時也可見到個別散在的淋巴細胞。癌巢境界一般比較清楚,有時有完整的膜包繞。這型癌的問質多數是纖維組織型。伴有中性白細胞淋巴細胞漿細胞浸潤,但漿細胞一般不太多。

圖3 鼻咽高分化鱗狀細胞癌

癌細胞分化成熟,有角化珠形成

②中度分化的鱗狀細胞癌:是指在癌組織中見到清楚的細胞間橋和/或角化,不是個別存在而是有一定數量的鼻咽癌。無論是細胞內或細胞外角化的數量遠較高度分化的鱗狀細胞癌少得多。癌巢內有數量不等的淋巴細胞浸潤,巢周有多少不一的漿細胞,間質改變的情況與低度分化的鱗狀細胞癌類似,而與高度分化的鱗狀細胞癌不同。

③低度分化的鱗狀細胞癌:光鏡下也可見一定數量的癌細胞出現細胞間橋或細胞內角化,但是數量少。癌細胞核深染。核仁肥大,常帶些嗜礆性的伊紅染色。癌巢與間質的分界比較清楚,但也可與間質交錯混雜在一起。癌巢中每有數量不等的淋巴細胞浸潤,間質可以呈多種類型,即淋巴細胞豐富浸潤型、肉芽組織型、纖維化型和固有組織型等。無論是哪一類型的間質,每伴有數量不等的漿細胞浸潤

(3)腺癌鼻咽腺癌鼻咽鱗狀細胞癌比較起來極爲少見,尤其是在鼻咽癌的高發區。按組織發生學觀點,腺癌必須是發源於腺體者。

①高度分化的腺癌(圖4):癌實質與間質分界清楚,癌巢較明顯。有的癌細胞排列成腺泡狀;有的排列成高柱狀導管樣結構;有的呈腺樣囊性癌或篩狀癌的結構;有的爲單純腺癌

圖4 鼻咽柱狀細胞腺癌

癌瘤從表面柱狀上皮(左)發生,向深處浸潤生長,並呈腺管狀結構

②中分化腺癌:是指在癌組織中見到一定數量清楚的腺腔形成,但伴有部分未分化癌結構腺癌,它們往往是上述高度分化腺癌進一步間變的結果,因此仍然保留部分高度分化腺癌的痕跡。

③低分化的腺癌(圖5):癌組織中可見清楚的腺腔結構,數量極少。大部分癌組織呈未分化癌的結構腫瘤細胞呈泡沫狀泡漿,Alcian藍染色爲弱陰性

圖5 鼻咽低分化腺癌

癌巢不規則,部分出現腺腔結構(箭頭),癌細胞稍小,核卵圓或圓形,可見核仁

(4)泡狀核細胞癌:大部分癌細胞核呈空泡狀變的鼻咽癌即可稱爲泡狀核細胞癌。由於它具有比較特殊的形態以及經放射治療後預後較好,因此獨立爲一型。所謂核的空泡狀變,是說核大而圓或橢圓或呈肥梭形。核面積淋巴細胞面積的叄倍以上。核內染色質較稀少,因而使核呈空泡狀;染色質每不均等地粘附於核膜內面,因而使之厚薄不均,菲薄的地方甚至類似核膜缺損。診斷鼻咽泡狀核細胞癌,必須在切片中找到75%以上的癌細胞核呈空泡狀變。其餘不到25%的癌細胞可以是低分化的鱗狀細胞癌或未分化癌,將診斷泡狀核細胞癌的標準定爲具有75%以上的呈空泡狀變的癌細胞,是因爲如此才能顯示它特有的生物學特性,即放射治療後預後較好。

圖6 鼻咽泡狀核細胞

癌細胞境界不清,呈合體狀,核大圓形,染色質少,呈空泡狀,含1~2個肥大的核仁癌細胞間有淋巴細胞浸潤

(5)未分化癌:癌細胞分佈較彌散,常與間質相混雜。細胞中等大小或偏小,短梭型、橢圓型或不規則型,腦漿少,略嗜鹼性。核染色質增加,顆粒狀或塊狀,有時可見核仁

圖7 鼻咽未分化癌

癌細胞呈短梭形,核卵圓,濃染,呈燕麥細胞型癌結構

11.3 擴展和轉移

(1)直接蔓延:癌組織向上蔓延可破壞顱底骨,並可經破裂孔侵入顱內,使第Ⅱ~Ⅵ對腦神經受損。向外側擴展,可侵犯咽鼓管而進入中耳,引起耳症狀。向前可侵犯鼻腔,甚至侵入眼眶。還可向後侵犯頸椎,甚至頸段脊髓

(2)淋巴轉移癌細胞常在早期就經淋巴轉移,先到咽後淋巴結,而後至頸深淋巴結上羣。患者在乳突尖下方或胸鎖乳突肌上段前緣出現無痛結節。頸淋巴結轉移開始發生在同側,繼而發展爲雙側。嗣後,頸側中、下羣淋巴結相繼受累,並可互相融合形成巨大腫塊。還可壓迫第Ⅸ~Ⅻ對腦神經和頸交感神經引起相應症狀

(3)血道轉移:多見於肝、肺和骨,也可轉移至縱隔、硬腦膜、腎、腎上腺和胰等處。

11.4 臨牀病理聯繫

(1)鼻咽癌早期症狀較複雜又往往不爲患者重視,而且原發竈開始很小,不易發現,因而常被漏診或誤診。只有做好腫瘤普查工作,警惕出現吸涕帶血、耳鳴鼻塞症狀,做細緻的鼻咽檢查,方能早期發現,早期診斷。

(2)鼻咽粘膜淋巴管豐富,且其通透性很高,癌細胞常在早期就經淋巴轉移,頸淋巴結轉移率很高。常因同側頸深淋巴結上羣發生轉移而在乳突尖下方或胸鎖乳突肌上段前緣出現質硬的無痛結節。有60%以上的患者是以頸部腫塊作爲首發症狀而就醫,甚至有的病人頸淋巴結轉移已由病理確診多時,而臨牀上仍未能查出鼻咽部的原發癌竈。

(3)鼻咽癌組織因有迅速向深部浸潤生長的傾向而破壞鄰近組織,常侵犯顱底骨、咽鼓管、中耳、鼻腔眼眶等處,還可侵入顱內,損害第Ⅱ~Ⅵ對腦神經,引起相應症狀

(4)鼻咽癌惡性程度較高,絕大多數爲低分化鱗狀細胞癌,泡狀核細胞癌也頗常見,對放射治療有高度或中敏感性,但較易復發,尤以低分化鱗狀細胞癌複發率較高。

(5)鼻咽癌組織的間質內炎性細胞反應情況與患者年齡、淋巴結轉移、預後和血清中VCA-IgA水平有一定的關係。

12 鼻咽癌的臨牀表現

由於鼻咽解剖位置隱蔽,鼻咽癌早期症狀不典型,臨牀上容易延誤診斷,應特別提高警惕。其常見症狀爲:

12.1 鼻部症狀

早期可出現回縮涕中帶血或擤出涕中帶血,時有時無,多不引起患者重視,瘤體的不斷增大可阻塞鼻孔,引起鼻塞,始爲單側,繼而雙側。腫瘤較小時,鼻塞較輕,隨着腫瘤長大,鼻塞加重,多爲單側性鼻塞。若腫瘤堵塞雙側後鼻孔可出現雙側性鼻塞。早期痰中或涕中僅有少量血絲,時有時無。晚期出血較多,可有鼻血。

12.2 耳部症狀

耳鳴聽力減退、耳內閉塞感。腫瘤發生咽隱窩者,早期可壓迫或阻塞咽鼓管咽口,引起該側耳鳴、耳閉聽力下降,鼓室積液,臨牀易誤診分泌性中耳炎。單側性耳鳴聽力減退、耳內閉塞感是早期鼻咽癌症狀之一。

12.3 頸部淋巴結腫大

淋巴結轉移者較常見,以頸淋巴結腫大爲首發症狀者佔60%,轉移腫大的淋巴結爲頸深部上羣淋巴結,呈進行性增大,質硬不活動,無壓痛,始爲單側,繼之發展爲雙側。

12.4 腦神經症狀

瘤體經患側咽隱窩由破裂孔侵入顱內,常先侵犯Ⅴ、Ⅵ腦神經,繼而累及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ腦神經發生頭痛,面部麻木眼球外展受限,上瞼下垂腦神經受累症狀;由於瘤體的直接侵犯或因轉移淋巴結壓迫均可引起Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經受損而出現軟齶癱瘓、嗆咳、聲嘶伸舌偏斜等症狀

頭痛:爲常見症狀,佔68.6%。可爲首發症狀或唯一症狀。早期頭痛部位不固定,間歇性。晚期則爲持續性偏頭痛,部位固定。究其原因,早期病人可能是神經血管反射引起,或是對叄叉神經第一支末梢神經刺激所致。晚期病人常是腫瘤破壞顱底,在顱內蔓延累及顱神經所引起。

複視:由於腫瘤侵犯外展神經,常引起向外視物呈雙影。滑車神經受侵,常引起向內斜視複視複視佔6.2%~19%。常與叄叉神經同時受損。

面麻:指面部皮膚麻木感,臨牀檢查痛覺觸覺減退或消失。腫瘤侵入海綿竇常引起叄叉神經第1支或第2支受損;腫瘤侵入卵圓孔、莖突前區、叄叉神經第3支常引起耳廓前部、顳部、面頰部、下脣和頦部皮膚麻木感覺異常。面部皮膚麻木佔10%~27.9%。

肌萎縮伸舌偏斜 鼻咽癌直接侵犯或淋巴結轉移至莖突後區或舌下神經管。使舌下神經受侵,引起伸舌偏向病側,伴有病側舌肌萎縮

眼險下垂、眼球固定 與動眼神經損害有關。視力減退或消失與視神經損害或眶錐侵犯有關。

12.5 遠處轉移

晚期鼻咽癌可出現轉移,常見者有骨、肺、肝等。鼻咽癌的遠處轉移率約在4.8%~27%之間。遠處轉移鼻咽癌治療失敗的主要原因之一。常見的轉移部位是骨、肺、肝等,多器官同時轉移多見。

頸部淋巴結轉移症狀 鼻咽癌容易發生頸部淋巴結轉移,約爲60.3%~86.1%,其中半數爲雙側性轉移。頸部淋巴結轉移常爲鼻咽癌的首發症狀(23.9%~75%)。有少數病人鼻咽檢查不能發現原發病竈,而頸部淋巴結轉移是唯一的臨牀表現。這可能與鼻咽癌原發竈很小,並向粘膜下層組織內擴展有關。

12.6 其他

伴發皮肌炎 皮肌炎也可與鼻咽癌伴發,故對皮肌炎病人無論有無鼻咽癌症狀,均應仔細檢查鼻咽部。

停經 作爲鼻咽癌首發症狀甚罕見,與鼻咽癌侵入蝶竇和腦垂體有關。

13 鼻咽癌的併發症

13.1 全身反應

包括乏力頭暈、胃納減退、噁心嘔吐、口中無味或變味、失眠嗜睡等。個別患者可以發生血象改變,尤其是白細胞減少現象。雖然程度不同,但經對症治療,一般都能克服,完成放射治療。必要時可服用維生素B1、B6、C,甲氧氯普氯普胺胃復安)等。如白細胞數下降低於3×109/L時應暫停放療。

13.2 局部反應

包括皮膚、黏膜、唾液腺反應皮膚反應表現爲幹性皮炎甚或溼性皮炎,可局部使用0.1%冰片滑石粉羊毛脂基質的消炎軟膏。黏膜反應表現爲鼻咽口咽黏膜充血水腫、滲出及分泌物積存等,可局部使用含漱劑及潤滑消炎劑。少數病人腮腺照射2Gy後即可發生腮腺腫脹,2~3天逐漸消腫。當照射40Gy時,唾液分泌明顯減少,同時口腔黏膜分泌增加,黏膜充血、紅腫。患者口乾,進幹食困難。因此腮腺應避免過量照射

14 實驗室檢查

EB病毒血清檢查EB病毒血清診斷可以作爲鼻咽癌診斷的輔助指標,目前普遍應用的是以免疫酶法檢測EB病毒的IgA/VCA和IgA/EA抗體滴度。前者敏感度較高,準確性較低;而後者恰與之相反。故對疑及鼻咽癌者宜同時進行兩種抗體檢測,這對早期診斷有一定幫助。對IgA/VCA滴度≥1:40和/或IgA/EA滴度≥1:5的病例,即使鼻咽部未見異常,亦應在鼻咽癌好發部位取脫落細胞或活體組織檢查。如一時仍未確診,應定期隨診,必要時需作多次切片檢查

15 輔助檢查

15.1 鼻孔檢查

鼻粘膜收斂後,經前鼻孔鏡可窺到後鼻孔鼻咽部,能發現侵入或鄰近鼻孔的癌腫。

15.2 後鼻鏡檢查

鼻咽癌好發於鼻咽頂前壁及咽隱窩,常表現爲小結節狀或肉芽腫樣隆起,表面粗糙不平,易出血,有時表現爲黏膜下隆起,表面光滑。早期病變不典型,僅表現爲黏膜充血血管怒張或一側咽隱窩較飽滿,對這些病變要特別重視,以免漏診。

15.3 頸部觸診

頸上深部可觸及質硬、活動度差或不活動、無痛性腫大淋巴結

15.4 頸部活檢

對已經鼻咽活檢未能確診的病例可進行頸部腫塊活檢。一般均可在局麻下進行,術時應選擇最早出現的硬實淋巴結,爭取連包膜整個摘出。如切除活檢確有困難,可在腫塊處作楔形切取活檢,切取組織時須有一定深度,並切忌擠壓。術畢時術野不宜作過緊過密的縫合。

15.5 纖維鼻咽鏡或鼻內鏡檢查

有利於發現早期微小病變。進行纖維鼻咽檢查可先用1%麻黃素溶液收斂鼻腔粘膜擴張鼻道。再用1%地卡因溶液表面麻醉鼻道然後纖維鏡從鼻腔插入,一面觀察,一面向前推進,直到鼻咽腔。本法簡便、鏡子固定好,但後鼻孔和頂前壁觀察不滿意。

15.6 細針穿刺抽吸

這是一種簡便易行,安全高效的腫瘤診斷方法,近年來較爲推祟。對疑有頸部淋巴結轉移者可首先使用細針穿刺取得細胞。具體方法如下:

1.鼻咽腫物穿刺:用7號長針頭接於注射器上。口咽麻醉後,在間接鼻咽鏡下將針頭刺入腫瘤實質內,抽取注射器使成負壓,可在腫瘤內往返活動兩次,將抽取物塗於玻片上做細胞學檢查

2.頸部腫塊的細針穿刺:用7號或9號針頭接於10m1注射器上。局部皮膚消毒後,選擇穿刺點,沿腫瘤長軸方向進針,抽吸注射器並使針頭在腫塊內往返活動2~3次,取出後將抽吸物做細胞學病理學檢查

15.7 鼻咽側位片、顱底片及CT檢查

每例患者均應常規作鼻咽側位照片和顱底照片。疑及鼻旁竇,中耳或其他部位有侵犯者,應同時作相應的攝片檢查。有條件的單位應作CT掃描了解局部擴展情況,特別需要掌握的是咽旁間隙的浸潤範圍。這對於確定臨牀分期以及制定治療方案都極爲重要。

15.8 B型超聲檢查

B型超聲檢查已在鼻咽癌診斷和治療中廣泛應用,方法簡便,無損傷性,病人樂意接受。在鼻咽癌病例主要用於肝臟、頸、腹膜後和盆腔淋巴結檢查,瞭解有無肝轉移淋巴結密度、有無囊性等。

15.9 磁共振成象檢查

由於磁共振成象(MRl)可清楚顯示頭顱各層次、腦溝、腦回、灰質白質腦室腦脊液管道、血管等,用SE法顯示T1、T2延長高強度圖像可以診斷鼻咽癌、上額竇癌等,並顯示腫瘤與周圍組織關係。

16 診斷

詳細詢問病史非常重要。若病人出現不明原因的回吸性涕中帶血、單側鼻塞耳鳴耳閉聽力下降、頭痛複視或頸上深部淋巴結腫大等症狀應警惕鼻咽癌可能,須進行後鼻鏡、EB病毒血清學、影像學等各項檢查、對可疑病人立即行鼻咽活檢以明確診斷。鼻咽癌由於早期即可出現頸淋巴結轉移,常誤診淋巴結核、非霍奇金病等。

17 鼻咽癌的TNM分類

根據腫瘤生長範圍和擴散的程度,按國際抗癌協會(UICC)TNM分類標準(1997)第五版的方案如下:

17.1.1 1.解剖劃分

(1)後上壁:硬齶軟齶連接水平至顱底。

(2)側壁:包括咽隱窩

(3)下壁:由軟齶的上表面組成。

注:後鼻孔緣(包括鼻中隔後緣)屬鼻腔部分。

17.1.2 2.TNM臨牀分類

T——原發腫瘤

TX:原發腫瘤不能確定。

T0:無原發腫瘤之證據。

Tis原位癌

T1腫瘤侷限在鼻咽部。

T2腫瘤侵犯咽部軟組織和(或)鼻後孔。

T2a:無咽旁組織侵犯。

T2b:咽旁組織侵犯。

T3腫瘤侵犯骨質和(或)鼻竇

T4腫瘤侵犯顱內和(或)顱神經,顳下窩,下嚥或眼眶

注:咽旁侵犯指腫瘤突破咽基底筋膜,有咽後、咽側壁浸潤

N——區域淋巴結轉移

NX:區域淋巴結不能確定。

N0:無區域淋巴結轉移

N1:同側淋巴結轉移淋巴結直徑不超過6cm,位於鎖骨上窩以上區域。

N2:雙側淋巴結轉移轉移淋巴結直徑不超過6cm,位於鎖骨上窩以上區域。

N3:一個或數個淋巴結轉移

N3a淋巴結直徑大於6cm。

N3b:進入鎖骨上窩。

注:中線淋巴結視爲同側淋巴結

M——遠處轉移

MX:遠處轉移的存在不能確定。

M0:無遠處轉移

M1:有遠處轉移

17.1.3 3.組織病理學分級

G——組織病理學分級。

GX組織分級不能確定。

G1:高分化。

G2:中度分化。

G3:低分化。

17.1.4 4.分期

0期:TisN0M0

Ⅰ期:T1N0M0

Ⅱ期A:T2N0M0

Ⅱ期B:T1N1M0

T2aN1M0

T2bN0,N1M0

Ⅲ期:T1N2M0

T2a,T2bN1M0

T3N0,N1,N2M0

Ⅳ期A:T4N0,N1,N2M0

Ⅳ期B:任何T N3M0

Ⅳ期C:任何T 任何N M1

18 鑑別診斷

鼻咽癌應與鼻咽部其他惡性腫瘤淋巴肉瘤鼻咽結核鼻咽纖維血管瘤咽扁桃體增生及或感染,咽旁隙腫瘤,頸部及顱內腫瘤顱咽管瘤脊索瘤小腦腦橋腫瘤)相鑑別。

19 鼻咽癌的治療

由於鼻咽癌大部分爲低分化鱗癌,因此放射治療爲首選治療,常採用60Co或直線加速器高能放療。放療5年生存率45%左右。鼻咽癌放療後的局部復發與轉移是主要死亡原因,因此對部分放療外照射已達60~70Gy病人仍有局部病竈殘留者可配合腔內後裝治療。對以下情況可採用下述治療:①鼻咽癌放療後3個月仍有殘竈或局部復發可採用光輻射(激光光敏劑)治療或手術治療;②放療後仍有頸部殘存轉移竈,可手術切除殘竈。

19.1 放射治療

放射治療一直是治療鼻咽癌的首選方法。原因是多數鼻咽癌爲低分化癌,對放射線的敏感性高,並且原發竈和頸部淋巴引流區域容易包括在照射野內。自40年代起,我國即開展了鼻咽癌的深部x線放療。50~60年代起又開展了60Co的外照射放療,並將鼻咽及頸部聯合大野照射改爲小野照射,減少了放療反應並提高了生存率。目前最有效和最肯定的方法是用60Co遠距離治療機。

19.1.1 1.鼻咽癌放射治療的適應證和禁忌

(1)根治性放療的適應證:①全身狀況中等以上者;②顱底無明顯骨質破壞者;③CT或MRI片示鼻咽旁無或僅有輕、中度浸潤者;④頸淋巴結最大直徑小於8cm,活動,尚未達鎖骨上窩者;⑤無遠處器官轉移者。

(2)姑息性放療的適應證:①KS分級60分以上;②頭痛劇烈,鼻咽有中量以上出血者;③有單個性遠處轉移者或頸淋巴結轉移大於10cm。經姑息放射後如一般情況有改善,症狀消失,遠處轉移竈能控制者,可改爲根治性放射治療。(3)放射治療禁忌證:①KS分級60分以下;②廣泛遠處轉移者;③合併急性感染病者;④放射性腦脊髓損傷者。(4)放射治療後復發再放療原則,具有下述情況者不宜再放射治療。①同一靶區(包括鼻咽及頸部靶區)放療後復發時間未滿一年;②放射治療後出現放射性腦病或放射性脊髓病;③鼻咽部靶區總療程不宜超過叄個療程,頸部靶區不宜超過兩個療程。

19.1.2 2.放射線的選擇和照射範圍

(1)照射野的設計:設計照射野的原則是“小而不漏”。對腫瘤累及的部位要全部包括在照射野內,但對照射野內的正常組織,尤其是對放療敏感組織,要予以保護。鼻咽部原發病竈主要用雙側耳前野,若鼻腔鼻咽旁隙受累可加照鼻前野,眼眶受累時可加照眶上野或眶下野,要注意用鉛片保護眼部,勿使發生放射性白內障。頸部的照射範圍視淋巴結的病變而定。對未捫及頸部淋巴結者常做兩側上頸區的預防性照射,如有頸部淋巴結轉移,除照射轉移竈外,對轉移竈下方引流區常做預防性照射。

19.1.3 3.放射劑量和時間

(1)連續放射治療:每週5次,每次200cGY,總量TD6000~7000cGY/6~7周。

(2)分段放射治療:一般把放射治療分成兩段,每週5次,每次200cGY,每段約3.5周。兩段之間休息四周,總劑量TD6500~7000cGY。

19.1.4 4.後裝腔內放射治療

(1)適應證:

鼻咽侷限性小病竈(腫瘤厚度少於0.5cm),位於頂壁、前壁或側壁者;

②外照射後或鼻咽癌手術切除後的殘存病竈符合①項者。

(2)治療方法:常以外照射加腔內照射相配合,外照射量4500~6000cGY,外照射1~2周後再加腔內放射1~2次,每次間隔7~10天,每次劑量均以粘膜下0.25cm爲劑量點,給予1000~2000cGY/次。

19.1.5 5.放射反應和後退症及其處理

(1)放療併發症

①全身反應:包括乏力頭暈、胃納減退、噁心嘔吐、口中無味或變味、失眠嗜睡等。個別患者可以發生血象改變,尤其是白細胞減少現象。雖然程度不同,但經對症治療,一般都能克服,完成放射治療。必要時可服用維生素B1、B6、C,胃復安等。如白細胞數下降低於3×109兒時應暫停放療。

②局部反應:包括皮膚、粘膜、唾液腺反應皮膚反應表現爲幹性皮炎甚或溼性皮炎,可局部使用0.1%冰片滑石粉羊毛脂基質的消炎軟膏。粘膜反應表現爲鼻咽口咽粘膜充血水腫、滲出及分泌物積存等,可局部使用含漱劑及潤滑消炎劑。少數病人腮腺照射2Gy後即可發生腮腺腫脹,2~3d逐漸消腫。當照射40Gy時,唾液分泌明顯減少,同時口腔粘膜分泌增加,粘膜充血、紅腫。患者口乾,進幹食困難。因此腮腺應避免過量照射

(2)放療後退症:主要有顳頜關節功能障礙及軟組織萎縮纖維化、放射性齲齒及放射性頜刺骨骨髓炎和放射性腦脊髓病。目前尚無逆轉的妥善辦法,對症處理和支持方法有一定幫助。要嚴格避免重要組織器官的超量照射。

19.2 手術治療

19.2.1 1、鼻咽癌原發竈切除術

(1)適應症:

①分化較高的鼻咽癌,如腺癌,鱗癌I、Ⅱ級,惡性混合瘤的早期病例。

②放射治療後鼻咽局部復發,病竈侷限於頂後壁或頂前壁,或僅累及咽隱窩邊緣,而無其他部位浸潤,無張口困難,體質尚好者。

③放療已給予根治劑量鼻咽原發竈尚未消失,或出現抗放射現象者,休息一個月後可行手術切除。

(2)禁忌症

①有顱底骨質破壞或鼻咽浸潤,顱神經損害或遠處轉移者。

②有肝腎功能不良,全身情況欠佳者。

(3)手術方法:先行氣管切開插管,全麻下手術。沿上齶牙根內側距齒槽0.5cm處做馬蹄切口,切開硬胯骨粘膜,在粘膜下剝離至軟齶部分,去除部分硬胯骨板和犁骨。在軟硬齶交界處橫切鼻底粘膜,暴露鼻咽腔的頂壁、兩側壁前分和腫瘤。於鼻中隔後緣和後鼻孔上緣切開鼻咽粘膜直達骨面,做鈍性或銳性分離,沿鼻咽頂側交界處切開,各下至口咽鼻咽後壁交界處橫切粘膜、把整個鼻咽頂後部粘膜連同癌腫整塊切除。

19.2.2 2.頸淋巴結清除術

(1)適應症:鼻咽原發癌病竈經過放療或化療後已被控制,全身狀況良好,僅遺留頸部殘餘竈或復發竈,範圍侷限,活動,可考慮行頸淋巴結清除術。

(2)禁忌症

①頸部的殘餘病竈或復發病竈與頸部深組織粘連、固定者;

②出現遠處轉移皮膚廣泛浸潤者;

③年老體弱,心肺肝腎功能不全,未能矯正者。

(3)切除範圍:將上起乳突尖、上顱骨下緣,下至鎖骨上緣,前起頸中線,後至斜方肌前緣區域內的淋巴結脂肪結締組織連同頸闊肌、胸鎖乳突肌、頸內、外靜脈、肩腫舌骨肌、頜下腺、腮腺下極副神經組織的大塊切除。

19.2.3 3.頸部淋巴結單純摘除術

對放療不敏感的頸部單個淋巴結或放療後有頸部孤立性淋巴結復發者可行單純切除術。局部浸潤麻醉後,切開轉移竈表麪皮膚、皮下組織,將轉移竈連同周圍部分正常組織完整切除。術後傷口可稍加壓包紮。

19.3 化學治療

19.3.1 1.鼻咽癌化療的指徵

(1)Ⅳ期患者以及Ⅳ期有明顯淋巴轉移者;

(2)任何病人懷疑有遠處轉移者;

(3)頸部區域淋巴結巨大塊狀轉移,作放療前誘導性化療;

(4)作爲放療前增敏作用的化療;

(5)作爲放療或手術治療後輔助性化療。

19.3.2 2.常用聯合化療方案

(1)CBF方案:環磷酰胺600~1000mg/次,靜脈注射,第1、4天應用。爭光黴素15mg/次,肌肉注射,第1、5天應用。5-氟尿嘧啶500mg,靜脈注射,第2、5天應用,療程結束後休息、l周,共用4個療程。有效率爲60.8%。

(2)PFA方案:順氯氨鉑20mg和5-氟尿嘧啶500mg,靜脈滴注5天;阿黴素40mg,療程第l天靜脈注射。3~4周後重復一次,有明顯縮小腫瘤作用

(3)PF方案:順氯氨鉑20mg/m2和5-氟尿嘧啶500mg/m2,靜脈滴注,連用5天后休息2周,可用2~3個療程。此方案可用於放療前使腫瘤縮小,或用於單純化療的病例,有效率爲93.7%。

19.3.3 3.區域動脈內插管灌注化療

對上行性和放療後局部復發的鼻咽癌可採用動脈插管化療。可選擇顳淺動脈或面動脈逆行插管。常選擇作用力強而作用時間短的幾種化療藥物的聯合或序貫治療。給藥前先注入2%普魯卡因2m1,以防止動脈痙攣,再注入抗癌藥物然後以2.5%枸櫞酸鈉溶液充滿管腔,封閉管端。如需連續用藥可用加有肝素溶液100m1和抗癌藥物的5%葡萄糖鹽水1500mg,24小時連續滴注。

20 預後

在放療期間可配合中醫中藥免疫治療,提高放療敏感性和減輕放療併發症。

鼻咽癌自然病程各病人之間差異很大。從初發症狀到死亡的自然病程從3個月到l13個月不等。鼻咽癌以放射治療爲主。據國內外報道,放射治療後5年生存率爲8%~62%。隨着放射治療設備更新,放射治療技術改進,鼻咽癌放射治療後的5年生存率不斷提高。上海醫科大學腫瘤醫院報告,1955年以前應用深度x線治療,5年生存率爲8%,1983年5年生存率爲54%。鼻咽癌放療後的局部復發和遠處轉移是病人死亡的主要原因,因此除了要改進放療技術,提高放療效果外,還要對鼻咽癌生物學特性,鼻咽癌病人機體方面的因素以及腫瘤與病人機體相互作用等因素進行研究。根據病人機體鼻咽癌生物學特性,在治療上從放療、化療、手術治療、免疫治療中醫中藥和其他治療方法綜合考慮,選擇和制定適宜的治療方案,以進一步提高療效。

23 中醫

中醫學中沒有鼻咽癌的名稱,據其臨牀表現可歸屬於“失榮”、“鼻淵”、“真頭痛”、“上石疽”、“控腦砂”等範疇。最早記載見於《黃帝內經》。《素問氣厥論》曰:“鼻淵者,濁涕下不止也。傳爲衄蔑、瞑目。”歷代醫著對本病的症狀已有較詳細的描述。如明代《外科正宗》曰:“失榮症失於耳前及項間,初如痰核,久則堅硬,漸大如石,破後無膿,惟流血水,堅硬仍作,腫痛異常,乃百死一生之症。”清代《醫宗金鑑》曰:“(上石疽)生於頸項兩旁,形如桃李,皮色如常,堅硬如石,脊痛不熱。……初小漸大,難消難潰,既潰難斂,疲頑之症也。”又曰:“鼻竅中時流黃濁涕,……若久而不愈;鼻中淋瀝腥穢血水,頭眩虛暈而痛者,……即名控腦砂。”關於本病的病因病機,歷代醫家也有較深入的認識。《外科正宗》曰:“失榮者,先得後失,始富終貧;亦有雖居富貴,其心或因六慾不遂,損傷中氣鬱火相凝,隧痰失道,停結而成。”《外科真詮》認爲:“石疽……乃肝經鬱結,氣血凝滯而成。”醫家們已認識到本病“藥石無功,鍼灸難效,萬死一生,害人甚速”,乃總結了不少有效的治療方法。《外科正宗》有內服和榮散堅丸和外敷飛龍阿魏化堅膏之法。《醫宗金鑑》還強調據症辨治之法:“初起氣實者,宜服舒肝潰堅湯氣虛者,宜服香貝養榮湯。外用蔥白蜂蜜,搗泥敷貼。久不消者,以陽燧錠每日灸之,以或消、或軟、或將潰爲度。”上述經驗迄今仍不失其臨牀價值。

現代中醫鼻咽癌的研究起步較晚,60年代後期,廣東、湖南部分醫院相繼成立了鼻咽癌防治小組,對鼻咽癌的發病、治療等開展了大量的研究工作。但首篇公開文獻刊出於1973年,以後陸續出現了不少應用單方驗方辨證方、協定方治療的臨牀報道。至1991年底,報道的篇數在70篇以上,累計病例達3千餘例。從已有的資料分析中醫中藥的療效較單純放療明顯提高。在臨牀觀察的基礎上,近年來又開展了實驗室研究。在診斷上,開展了關於證型和舌象的研究,發現舌象的變化與證型、臨牀分期、療效及預後有關。在用藥方面,也觀察到活血化瘀藥有放射增敏作用益氣養陰藥有提高鼻咽癌患者免疫功能作用等等。如何進一步發揮中醫藥的獨特療效,包括研製探索新劑型、新方法等,發掘更有效的藥物方劑,仍是目前重要的課題。

23.1 病因病機

中醫學認爲,鼻咽癌發生,與機體內外多種致病因素有關,尤其是先天稟賦不足正氣虛弱,或情志不遂,飲食不潔,臟腑功能失調,致邪毒乘虛而人,凝結成癌腫。其病理機制有四。

熱毒 情志不遂,鬱而化火,肝膽火毒循經上移;或過食肥甘嗜酒、飲食不潔,損傷脾胃,痰火與邪毒互結;或素體蘊熱,復感邪毒,肺氣不宣肺熱痰火互結,灼腐肌膜。

痰凝 肝膽火旺,灼液爲痰,或肝鬱犯脾,脾失健運,水溼內停,痰濁內生,阻塞經絡,凝結成腫塊

氣滯血瘀 情志不遂,肝失疏泄,氣機不暢,氣鬱日久,血行受阻,氣血矯滯經絡,結聚而成腫塊

正虛 先天稟賦不足臟腑功能失調,主要市肝臟功能失調,導致熱毒,痰火結聚,氣血運行不暢,經絡阻滯而成癌腫。

臨牀上,各種病理機制常常是互相關聯或複合在一起,大多數是虛實夾雜,需根據不同的情況而採取綜合的治療方法

23.2 中醫辨證分型

1.熱毒壅盛 鼻塞流膿涕或涕中帶血,頭痛發熱心煩失眠咽乾口苦耳鳴耳聾小便短赤,大便乾結,鼻咽粘膜充血,甚至潰瘍舌質紅,苔薄白或少苔,脈弦細或細數或滑數。

2.氣血凝聚 鼻塞膿涕,涕血色紫黑,頭痛耳鳴複視口乾喜冷飲,鼻咽部腫抉,頸部腫塊凸出,質堅硬。舌質紫暗或有瘀斑、瘀點,苔薄黃,脈弦細或澀。

3.痰濁積聚 鼻塞涕多,頭暈頭重胸悶痰多,噁心欲吐,納呆口乾不欲飲水,耳內脹悶,大便溏薄,鼻咽粘膜水腫,分泌物多,頸部腫塊舌質淡暗或淡紅,體胖邊有齒印。苔白膩,脈弦滑或細滑或濡細。

4.津虧陰傷 頭痛口乾咽痛脣焦舌燥,影響吞嚥手足心熱午後潮熱,尿赤便幹,口咽粘膜充血糜爛舌質紅,少苔、無苔或起芒刺,或有裂紋,脈細滑或滑數或細弦。

5.脾胃虛弱 頭暈,神倦乏力,胃納差,噁心欲吐,手足麻木大便溏泄舌質淡,苔白厚膩,脈細或細緩。

23.3 療效標準

係指在現代西醫學放、化療基礎上,採用中醫藥治療的療效判別標準。

(1)近期療效

顯效:主要症狀基本消失,鼻咽腫瘤頸部腫塊縮小一半以上,或其他客觀指標如血中紅、白細胞計數結核菌素試驗、E一玫瑰花環形成試驗等檢查有明顯好轉者。

有效:症狀有改善,病竈縮小或不再增大,或其他客觀檢查指標有所好轉者。

無效:症狀無改善,病竈不縮小或反而增大,或出現顱底或全身轉移症狀,甚至病情加重惡化以至死亡者。

(2)遠期療效

一般多以1年、2年、3年、5年、10年生存率或生存期作爲判定標準。

23.4 中醫分型治療

中醫治療鼻咽癌,常採用與放療、手術、化療等現代西醫學療法相結合。

23.4.1 (1)熱毒壅盛

治法清熱解毒散瘀消腫。

處方蒼耳子12克,辛夷12克,八角金盤12克,山豆根30克,白花蛇舌草30克,石見穿30克,山慈姑30克,黃芪30克,丹蔘15克,赤芍15克。

加減:鼻衄三七粉、茜草炭、血餘炭頭痛視力模糊或複視殭蠶蜈蚣全蠍鉤藤

用法:每日1劑,水煎服,30天爲一療程,視病情服完1~3療程後改隔日或3日服1劑,持續半年鞏固療效。

療效:治療本病53例,5年生存率爲60.4%。

常用成方蒼耳子散加味運用。

23.4.2 (2)氣血凝聚

治法行氣活血,消瘀散結。

處方黃芪15~30克,赤芍10克,川芎10克,當歸10~12克,桃仁10克,紅花10克,雞血藤15~24克,葛根10克,陳皮9克,丹蔘15~24克。

加減:口乾咽燥加沙蔘麥冬花粉;月中塊紅、腫、熱、痛加銀花、連翹胃脘不適加砂仁石斛頭暈乏力紅參

用法:每日1劑,水煎,早晚分服

療效:共治療123例,3年生存率爲37%左右,5年生存率爲28%左右。

常用成方桃紅四物湯通竅活血湯等加減運用。

23.4.3 (3)痰濁積聚

治法:軟堅化痰解毒散結。

處方:生南星10克,生半夏10克,夏枯草10克,佛手10克,葵樹子30克,牡蠣30克,七葉一枝花15克,白花蛇舌草30克,三棱10克。

加減:頭痛露蜂房兩頭尖;有顱神經改變加蜈蚣全蠍;幹咽痛、牙肉腫痛加射干石斛崗梅根口苦胸脅痛八月札鬱金山楂二至丸

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

療效:共治療95例,5年生存率55.8%。

常用成方二陳湯海藻玉壺湯四生散等加減使用。

23.4.4 (4)津虧陰傷

治法養陰生津清熱解毒

處方:雪梨乾30克,蘆根30克,天花粉15克,麥冬9克,生地9克,桔梗9克,薺菜15克,杭菊花12克,玄蔘15克。

加減:頭痛鉤藤白芷、生川烏鼻衄仙鶴草茅根紫珠草、白芨鼻塞蒼耳子辛夷花、野菊花;口因痛加山豆根威靈仙露蜂房;口因粘膜糜爛連翹馬勃、銀花、崗梅幹;耳嗚加女貞子旱蓮草磨盤草頸部腫塊未控加生南星、生半夏殭蠶、浙貝。

用法:每日1劑,水煎,分2次服。

療效:共治療本型407例,總有效率約31.5%~98.5%。

常用成方增液湯六味地黃湯玉女煎等加減。

23.4.5 (5)脾胃虛弱

治法益氣補中,健脾養胃

處方黨蔘15克,茯苓15克,淮山藥15克,雞血藤30克,桑椹子10克,炙甘草6克。

加減:脾陽虛蓮子扁豆;痰壅加法半夏陳皮、浙貝;氣虛乏力白細胞下降加黃芪人蔘黃精噁心嘔吐竹茹

用法:每日1劑,水煎,早晚分服

療效:共治療330例,總有效率90%左右。

常用成方四君子湯等加味。

23.5 中醫治療專方

23.5.1 (1)扶正生津湯

組成:麥冬12克,天冬12克,沙蔘10克,玄蔘9克,生地10克,白茅根12克,玉竹9克,銀花9克,白花蛇舌草30克,白毛藤20~30克,黨蔘12克,茯苓10克,白朮10克,甘草3克,丹蔘12~15克。

加減:白細胞降低加枸杞子、生黃芪雞血藤,酌減白茅根玄蔘麥冬天冬頭痛川芎獨活防風白芷,酌減白花蛇舌草白茅根玄蔘;發燒加黃芩青蒿連翹;食慾不振加麥芽山楂建曲雞內金便祕加幹瓜蔞麻仁大黃失眠煩燥加棗仁、五味子珍珠母

用法:放療期間,每天服1劑,每劑煎3次,代茶飲用;放療結束後,再服60~90劑,以後每年服150劑左右,堅持治療2~3年或更長。

療效:共治療150例,3年生存率爲72%,5年生存率爲58%,10年生存率爲30.8%。

23.5.2 (2)益氣養陰湯

組成:太子參30克(或西洋參15克),玄蔘15克,麥冬15克,生地15克,女貞子15克,石斛20克,天花粉20克,白花蛇舌草30克,半枝蓮30克,甘草6克。

加減:鼻塞蒼耳子辛夷花;涕血加仙鶴草旱蓮草側柏葉頭痛白芷羌活;面麻、舌歪複視蜈蚣殭蠶鉤藤;頸淋巴結腫大>8.8cm2,加生南星、生牡蠣夏枯草;口因喉腫痛加射干牛蒡 子、山豆根;舌青紫、瘀斑加丹蔘赤芍紅花白細胞減少3000/mm3以下,加首烏黃精雞血藤黃芪補骨脂

用法:放療期間每天1劑,連服6天,休息1天,4周爲一療程,連續服用三個療程至放療結束。放療後半年內每週維持5~6劑,放療半年以上,每週服3劑,持續2年以上。

療效:共治療患者138例,3年生存率爲87%,5年生存率爲67.4%。

23.5.3 (3)二參三子湯

組成:玄蔘30克,北沙蔘30克,麥冬15克,知母12克,石斛25克,黃芪15克,黨蔘25克,白朮25克,女貞子15克,紫草20克,卷柏15克,蒼耳子15克,山豆根10克,辛夷15克,白芷10克,山藥10克,石菖蒲10克,菟絲子15克。

加減:火毒凝聚、頭痛牙痛耳聾鼻衄防風半枝蓮、生地、龍膽草虛火上炎、咽燥口乾頭暈乏力蘆根花粉瓜蔞仁氣血凝滯、頭痛劇烈、頸部活動受限複視耳鳴,加夏枯草川芎蔓荊子枸杞子菊花薄荷;頸部包塊明顯增大加海藻昆布山慈姑川貝;苔黃厚膩、納少加藿香佩蘭薏米、焦三仙;白血球下降加補骨脂紅參雞血藤;放療後頸部皮膚紅腫熱痛石膏雙花連翹放射性皮炎用兔毛燒灰調麻油外敷。

用法:每日1劑,水煎3次,分3次服。

療效:共治療50例,5年生存率24例。近期療效爲:顯效80%,有效8%,無效12%。

23.5.4 (4)鼻咽靈片

組成:山豆根麥冬半枝蓮石上柏白花蛇舌草天花粉等。

用法:上藥製成片劑,每日4次,每次5片,15天爲一療程。

療效:共治療226例,顯效9%,有效78.3%,無效12.62%。

23.5.5 (5)鼻咽清毒

組成:野菊30克,夏枯草15克,七葉一枝花30克,黨蔘10克,薅田蓐30克,龍膽草10克,蒼耳子30克,入地金牛30克,蔗糖30克。

用法:製成幹粉劑20包,放療後服,1日2次,每次1包(約20克)沖服。症情穩定後可以減量或隔日服1次。

療效:共治療鼻咽癌244例,5年生存率爲75%。

23.6 中醫經驗

錢伯文醫案

鬱××,男,48歲。1974年5月在××醫院診斷爲晚期鼻咽癌,已無手術指徵,要求中醫中藥治療。初診時自覺頭痛,兩腮部脹痛灼熱,右側眼球外斜,張口和吞嚥常感困難,胃納不佳,咽喉乾燥心煩失眠口苦咽乾舌質紅絳,脈細帶數。證爲腎水不足,肺熱灼津。治擬滋陰潤燥生津。同時接受少量的放射治療。

處方:生地24克,麥冬12克,玄蔘12克,知母12克,玉竹12 飠克,石斛24克,南北沙蔘各24克,蒲公英30克,生薏苡仁24克,昆布24克,銀花12克,山豆根6克,六味地黃丸24克(分吞)。

經治療後,頭痛眼球外斜有所好轉,但口乾津少,張口和吞嚥因難、咽喉乾燥等依然存在。在原方基礎上再加天花粉炙鱉甲、炙龜版、生甘草、苦桔梗丹皮地骨皮天龍等進行治療。連續服藥兩年左右,上述症狀逐漸減輕至消失。於1977年2月在××醫院複查,鼻咽後部未見覆發的可疑跡象。1985年8月隨防,情況良好,早已恢復工作。

按:本病案爲晚期鼻咽癌,症見口乾津少,舌質紅絳,陰液虧耗,而予生地、麥冬天花粉石斛知母玉竹六味地黃丸等藥以滋陰潤燥生津,長期連續服用,增其陰液,提高機體免疫功能,同時減少放射治療的副作用經中西醫結合治療而獲得比較滿意的效果。

23.7 用藥規律

我們從收集的文獻報道中,選出處方完整、使用有效、應用病例數在10例以上的34首專方,統計其使用頻度'34首專方共治療病例近3千例,涉及藥物106味,現就應用較爲集中的藥物統計如下:

應用頻度(例)報道文獻(篇)藥   物
>100010~13

玄蔘黨蔘(或人蔘太子參)、麥冬

700~1000≥10

生地、天花粉茯苓白朮

6~9

甘草菊花白花蛇舌草石上柏蒼耳子

400~6997~8

女貞子、銀花、山豆根

3~6

蘆根茅根丹蔘雞血藤半枝蓮、薅田蔑、入地金牛七葉一枝花

200~3995~7

石斛沙蔘黃芪夏枯草旱蓮草紅花

2~4

梨乾、生南星、生半夏當歸桔梗大棗連翹麥芽、薺芪、鉤藤天冬赤芍

<2003~4

山藥百合、杞子、川芎桃仁辛夷白芷黃芩玉竹莪術陳皮薏仁

上表中以益氣養陰藥的應用頻率爲高,尤其是養陰生津增液湯健脾益氣四君子湯爲最高。其他如清熱解毒、軟堅化痰、抗腫瘤藥物亦屢有應用,這與鼻咽癌的病理機制相符,從而獲得了較滿意的療效。

23.8 其他療法

23.8.1 (1)鍼灸

體針

取穴:分三組:a.合谷氣海足三裏懸鐘;b.外關關元陽陵泉太沖;c.大杼腎俞穴雙側體表。

操作:三組穴位間日交替使用。a、b兩組,以毫針刺,用補法,以得氣爲度,留針10~15分鐘;c組以皮膚針在穴區內叩刺,以充血潮紅爲度。

療效:共治療20例,2年生存率爲70%。

穴位泣射

取穴主穴:a.脾俞腎俞;b.陽陵泉;c.足三裏;d.上巨虛配穴豐隆三陰交

操作:用維生素B11O0毫克/2毫升維生素B650毫克/毫升,混合穴注。主穴4組每次1組,依次輪換。咳嗽、痰多,加豐隆耳鳴失眠夜尿多,加三陰交。採用5號齒科針頭作穴位注射,每穴注人藥液1~2毫升,每日或隔日1次。

療效:共治療30例,顯效7例,有效12例,無數11例,總有效率爲63.3%。

23.8.2 (2)單方驗方

紫硇砂製劑

組成:紫硇砂

用法:a.15~20%醋制紫硇砂溶液(將醋制紫硇砂粉15或20克加蒸餾水至100毫升,拌勻溶解後粗濾即得)滴鼻,每日3~4次,一般可連續滴用,直至治愈後繼續用2~3個月以鞏固療效;b.紫硇砂研成粉末,口服,成人每次1.2~1。8克,每日3~4次,1月爲一療程,間隔3~5天;c.20%硇砂注射液肌注,每次2毫升,每日1~2次,1月爲一療程,間隔5~7天。

療效:共治療30例,顯效8例,有效17例,無效5例,總有效率爲83.3%。

大蒜注射液

組成:大蒜

用法:大蒜製成注射液靜脈滴注,每天1次,10~15天爲一療程。

療效:共治療21例,顯效5例,有效9例,無效7例,總有效率爲66.7%。

海芋製劑

組成:鮮海芋

用法:a.鮮海芋200~250克,去皮,切片,以布袋包裹,吊離鍋底,加水6~8碗,文火煎2小時以上,煎至1碗,每日口月艮1次;b.以蒸氣加溫水提取2次,濃縮成煎劑(每10毫升含鮮海芋50克),每日口服2次,每次20毫升

療效:共治療鼻咽癌咽喉部放射反應24例,顯效23例。

黃芪注射液

組成:黃芪

用法:黃芪提煉成注射液靜脈注射,每天16毫克,10天爲一療程。

療效:共治療11例EB病毒特異核殼抗原IgA抗體陽性者,總有效率爲81.8%。

人蔘雙花

組成:人蔘3克,金銀花20~30克,白花蛇舌草20~30克,夏枯草20~30克。

用法:每半月服人蔘3克,第1天人蔘3克,開水沖服,第2天以原3克人蔘沖服,第3天再次用開水衝後連渣服下,長期按此服法。同時煎服金銀花、自花蛇舌草或夏枯草,每週2次,連續2年。服人蔘當天,停用上述3種中草藥

療效:共治療30例,5年生存率爲70%。

⑥川紅注射液

組成:川芎1克,紅花1克。

用法:上藥製成川紅注射液5毫升加10%葡萄糖500毫升靜脈液滴注,滴完後半小時內進行放療,每週5次,直至肉眼觀察鼻咽癌原發竈消失,停止滴注,繼續完成放療。

療效:共治療40例,1年生存率達90%以上。

23.9 其他措施

本病一般要求中西醫結合治療。

放射治療:鼻咽癌對放射線敏感,是爲現代西醫學之首選療法。可用60鈷、深部x線及腔內鐳療1以外照射爲主。土般兩耳前各設一野,5~8周間總量爲5000~8000拉德。

手術治療:分化較好的Ⅰ期鼻咽癌,可以考慮手術切除;放療後的殘留病竈或局部復發的孤立性病竈也可手術切除。

化學藥物治療:有全身化療和局部化療二種,常用藥物環磷酰胺、5-氟脲嘧啶爭光黴素氮芥消瘤芥長春新鹼喜樹鹼等。

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