2 基本信息
《感染性心內膜炎臨牀路徑（2017年版）》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制（修）定，在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、感染性心內膜炎臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷感染性心內膜炎（ICD-10：I33.004）。
4.1.2 （二）診斷依據。
改良DUCK標準：
感染性心內膜炎的主要標準：
4.1.2.1 1.病原學診斷標準：
（1）草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACKE組、金黃屬葡萄球菌；
（2）3次血培養均陽性，或≥4次血培養時大多數陽性（第一次和最後一次標本採取時間至少間隔1小時）；
3）貝納特氏立克次體（Q熱）血培養陽性或I相 IgG抗體滴度>1:800。
4.1.2.2 2.心內膜受累證據：
1）超聲心動圖表現如下：
（1）擺動的心內團塊，位於反流血流噴射路徑上的瓣膜或支撐結構上，或位於植入材料上，且沒有其他解剖結構可以解釋；
（2）膿腫；
（3）人工瓣膜新發生的部分裂開。
2）新發瓣膜反流（原“雜音的加重或改變”不是充分標準）。
4.1.2.3 3.次要診斷標準：
2）體溫>38℃；
3）血管現象，大動脈栓塞，化膿性肺栓塞，真菌性動脈瘤，顱內出血，結膜出血，和Janeway損害；
4）免疫現象：腎小球腎炎，Osler’s結，Roth’s斑，和類風溼因子陽性；
5）微生物學證據：血培養陽性，但不符合上述主要標準或活動性感染病原體血清學證據。
4.1.2.4 4.感染性心內膜炎的診斷標準：
1）病理學診斷標準
（1）贅生物、栓塞的贅生物或心內膿腫標本培養或組織學檢查確認微生物；
（2）組織學檢查確定的贅生物或心內膿腫，表明活動性心內膜炎。
2）臨牀診斷標準
（1）2條主要標準；
（2）1條主要標準+3條次要標準；
（3）5條次要標準。
3）疑似感染性心內膜炎臨牀診斷標準
（1）1條主要標準+1條次要標準；
（2）3條次要標準。
4）除外感染性心內膜炎的標準
（1）確診其他疾病；
（3）在抗生素治療4天內，手術或屍檢沒有發現感染性心內膜炎的病理學證據；
（4）沒有達到疑似感染性心內膜炎的標準。
4.1.3 （三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD10：I33.004，感染性心內膜炎，且爲天然瓣膜心內膜炎。
2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
3.人工瓣膜心內膜炎、心臟手術圍手術期心內膜炎和心臟內輔助裝置感染因其病原學複雜，常需要外科手術治療，不進入本路徑。
4.1.4 （四）標準住院日。
1.病原學診斷明確，抗感染治療有效的患者住院4周-6周。病原學診斷不明，抗感染治療有效的患者住院4周-6周。抗感染治療不佳的患者適當延長住院時間至8周。有條件開展門診抗生素治療的醫療機構可以縮短住院時間，進行門診抗生素治療;
2.需要緊急手術的感染性心內膜炎病例進入感染性心內膜炎急診手術路徑，不在本路徑的應用範圍;
3.感染性心內膜炎患者在抗感染治療過程出現下列情況，應行緊急手術治療，出本路徑:
1）主動脈瓣或二尖瓣的贅生物造成瓣膜嚴重反流或狹窄，導致難治性肺水腫或心源性休克;
2）抗感染治療後，感染未能有效控制，擴散至瓣膜周圍，造成瓣周膿腫、瓣周瘻或傳導阻滯;
3）難治性病原微生物，例如真菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、布魯菌或貝納特氏立克次體等;
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
4.1.5.1 1.必需的檢查項目:
1）血常規、尿常規、便常規;
2）血培養：應該在使用抗生素之前進行，如果患者病情允許，應該考慮停用經驗性抗生素治療後進行。至少應採集3套血培養標本如果病情進展速度爲亞急性，且病情並不危重，在等待血培養及其他診斷性實驗結果時，推遲開始抗生素治療是合理的。在急性起病的情況下，應在開始經驗性抗生素治療前1小時內採集3套血培養標本;
4）超聲心動圖：對於疑似IE的患者，經胸超聲心動圖是首選的診斷性檢查方法。經胸超聲心動圖的敏感性相對較低，但其特異性接近100%。因此，沒有發現贅生物並不能排除感染性心內膜炎的診斷，但是發現瓣膜形態和功能均正常可大幅降低感染性心內膜炎的可能性。當臨牀高度懷疑感染性心內膜炎時，例如持續性菌血症、具有多個感染性心內膜炎的次要標準，或者菌血症是由感染性心內膜炎常見致病菌所致，以及經胸超聲心動圖存在技術侷限的時候，應該行經食管超聲心動圖。部分經胸超聲心動圖已經發現異常的患者需要行經食管超聲心動圖檢查，以判斷是否需要手術治療，如嚴重的瓣膜反流、主動脈瓣心內膜炎、經適當抗生素治療血培養持續陽性或發熱的患者。如果超聲心動圖檢查陰性，再次臨牀評估仍高度懷疑感染性心內膜炎的患者，應重複超聲心動圖檢查;
5）心電圖;
4.1.5.2 2.根據患者病情進行的檢查項目
1）其他影像檢查應根據病史和體格檢查的陽性發現來制定，例如腰背痛的患者，行脊柱的MRI或CT掃描，判斷有無脊柱炎或椎間盤炎；有腹痛或肋脊角壓痛的患者，應行腹部CT掃描，判斷是否存在脾梗死、腎梗死、腰肌膿腫或其他腹腔內感染；
2）抗核抗體、雙鏈DNA抗體、ENA抗體、補體等，以鑑別是否爲系統性紅斑狼瘡引起的無菌性心內膜炎。
4.1.6 （六）治療方案的選擇 。
對於疑似感染性心內膜炎但不存在急性症狀的患者，並不一定總是需進行經驗性治療，可等到獲得血培養結果後進行治療。對於症狀和體徵強烈提示急性感染性心內膜炎的患者，可能需進行經驗性治療。在選擇經驗性治療的藥物時，應考慮到最可能的致病菌。通常經驗性治療應覆蓋鏈球菌、腸球菌和金黃色葡萄球菌（靜脈吸毒者，包括甲氧西林耐藥株）。
1）青黴素G 2000萬單位-2400萬單位，持續靜脈注射或分次注射（q4h），或，
聯合
4）阿米卡星 5 mg/kg IV q8h，或7.5 mg/kg IV q12h
青黴素過敏者，選用備選方案：
萬古黴素 30-60 mg/（kg.d），分2-3次靜脈注射，保證谷濃度在15-20μg/ml；或者達託黴素 6-10 mg/kg IV qd。
首選：萬古黴素 30-60 mg/（kg.d），分2-3次靜脈注射，保證谷濃度在15-20μg/ml；
備選：達託黴素6-10 mg/kg IV qd。
3.有條件能開展細菌MIC測定的醫療機構，應測病原菌的MIC值，根據MIC值選擇抗感染方案。具體方案如下：
1）草綠色鏈球菌/牛鏈球菌（青黴素G的MIC≤0.12μg/ml）：
首選：
（1）青黴素G 1200萬-1800萬單位，分次注射（q4h）+阿米卡星 5 mg/kg IV q8h，或7.5 mg/kg IV q12h，療程2周；
（2）青黴素G 1200萬-1800萬單位，分次注射（q4h），療程4周；
（3）頭孢曲松 2g IV qd，療程4周。
備選：
（1）頭孢曲松2g IV qd +阿米卡星 5 mg/kg IV q8h，或7.5 mg/kg IV q12h，療程2周；
（2）萬古黴素 15 mg/（kg.d） IV q12h，療程4周（青黴素過敏者）。
2）草綠色鏈球菌/牛鏈球菌（青黴素G的MIC 0.12-0.5μg/ml）
首選：
青黴素G 1800萬單位，分次注射（q4h），4周+阿米卡星 5 mg/kg IV q8h，或7.5 mg/kg IV q12h，2周；
備選：
萬古黴素 15 mg/（kg.d） IV q12h，療程4周。
3）草綠色鏈球菌/牛鏈球菌（青黴素G的MIC ≥0.5μg/ml）
首選：
（1）青黴素G 1800萬-3000萬單位，分次注射（q4h）+阿米卡星 5 mg/kg IV q8h，或7.5 mg/kg IV q12h，療程4-6周；
（2）氨苄西林 12g，分次注射（q4h）+阿米卡星 5 mg/kg IV q8h，或7.5 mg/kg IV q12h，療程4-6周；
備選：
（1）萬古黴素15 mg/（kg.d） IV q12h+阿米卡星 5 mg/kg IV q8h，或7.5 mg/kg IV q12h，療程4-6周（嚴密監測腎功能，有慢性腎病患者慎用）；
（2）頭孢曲松2g IV qd +阿米卡星 5 mg/kg IV q8h，或7.5 mg/kg IV q12h，療程4-6周。
4）腸球菌（慶大黴素MIC>500-2000μg/ml，青黴素敏感）
首選：
（1）青黴素G 1800萬-3000萬單位，分次注射（q4h），療程8-12周；
（2）氨苄西林 12g，分次注射（q4h），療程8-12周
長程治療失敗過療效欠佳，應考慮手術。
5）腸球菌（青黴素G MIC>16μg/ml，慶大黴素敏感）
萬古黴素15 mg/（kg.d） IV q12h + 阿米卡星 5 mg/kg IV q8h，或7.5 mg/kg IV q12h，療程4-6周（嚴密監測腎功能，有慢性腎病患者慎用），或者，達託黴素 6-10 mg/kg IV qd。
建議請專科醫生會診，並請心臟外科醫生會診，商討手術時機。可以試用替考拉寧或者達託黴素。
萘夫西林 2g IV q4h，或頭孢唑林 2g IV q8h,或萬古黴素 15mg/kg IV q12h，療程4-6周。
萬古黴素 30-60 mg/（kg.d），分2-3次靜脈注射，保證谷濃度在15-20μg/ml。或者達託黴素6-10 mg/kg IV qd。
9）HACKE組：頭孢曲松2g IV qd，療程4周。
10）巴爾通體屬：頭孢曲松2g IV qd（6周）+阿米卡星 5 mg/kg IV q8h，或7.5 mg/kg IV q12h（2周）+多西環素 100mg 每日兩次（6周）
11）貝納特氏立克次（Q熱）：多西環素 100 mg bid + 羥氯喹 600mg/日，療程至少18月。
在開始抗生素治療後48小時，應複查血培養，評價初始治療的微生物學療效，每24-48小時至少抽取2套血培養標本，直至血培養陰性。對於血培養最初爲陽性的患者，療程應從血培養轉陰的第1日算起，療程4周-6周（根據病原體和治療反應而決定）。
抗菌治療期間應嚴密監測患者感染性心內膜炎的併發症，如心力衰竭、栓塞事件，以判斷是否需要手術。在抗菌治療期間，還應監測患者是否出現抗菌藥物的毒性反應。應每週對患者進行實驗室監測，包括全血細胞計數、尿常規、肝功能檢測、血沉和C反應蛋白。對於長期接受氨基糖苷類藥物治療的患者，應系列監測聽力圖。
4.1.7 （七）出院標準。
2.血常規、肝腎功能正常，血沉、C反應蛋白較治療前明顯下降或降至正常。
3.血培養陰性。
4.已經完成4-6周的抗生素治療，或者雖未完成全程治療，但病情明顯好轉，已經達到上述3條標準，所在醫療機構已經開展門診抗生素治療，患者可以出院，在門診完成全程治療。
5.貝納特氏立克次體所致感染性心內膜炎（Q熱）待病情溫蒂後可以出院，在門診定期隨訪治療，完成全程治療。
4.1.8 （八）變異及原因分析。
1.治療無效或病情進展，須重複病原學檢查，重複超聲心動圖，調整治療藥物，導致住院時間延長。
2.多耐藥病原菌引起的心內膜炎可能需要手術治療，會導致住院時間延長。
3.治療過程中出現病情進展，導致血流動力學不穩定，需要緊急手術，會導致住院時間延長，退出臨牀路徑。
4.併發嚴重的腎小球腎炎或腎功能衰竭，可能需要腎臟活檢，甚至大劑量糖皮質激素治療，會導致住院時間延長。
4.2 二、感染性心內膜炎臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷_感染性心內膜炎（ICD-10：I33.004）；
患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標準住院日 4-6 周
時間 | 住院第１天 | 住院第２-3天 | 住院第7日 |
診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 進行病情初步評估 □ 上級醫師查房 □ 評估基礎疾病等危險因素，進行對症支持治療 | □ 進行病情初步評估 □ 上級醫師查房 □ 完成病歷書寫 | □ 進行病情初步評估 □ 完成三級查房 □ |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 護級別理（根據病情） □ 對症支持治療 臨時醫囑： □ 血常規，尿常規，便常規 □ 肝功能、腎功能、電解質、血糖、心肌酶譜，類風溼因子，C反應蛋白，血沉 □ 血培養（1-2套） □ 心電圖 □ 對症處理 | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 級別護理（根據病情） □ 對症支持治療 臨時醫囑： □ 對症處理 □ 抽血培養（1-2套） | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 級別護理（根據病情） □ 根據病原學結果調整抗生素治療方案 臨時醫囑： □ 複查血培養 |
護理工作 | □ 入院護理評估，護理計劃 □ 隨時觀察患者情況 □ 靜脈取血，用藥指導 | □ 觀察患者一般情況及病情變化 | □ 觀察患者一般情況及病情變化 |
□無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第2周 | 住院第3周 | 住院第4周 |
診 療 工 作 | □ 進行病情初步評估 □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 | □ 進行病情初步評估 □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 | □ 進行病情初步評估 □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 護級別理（根據病情） □ 抗感染治療 □ 對症支持治療 臨時醫囑： □ 血常規，尿常規 □ 複查血培養（必要時） | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 級別護理（根據病情） □ 抗感染治療 □ 對症支持治療 臨時醫囑： □ 血常規，尿常規 □ | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 級別護理（根據病情） □ 抗感染治療 □ 對症支持治療 臨時醫囑： □ 血常規，尿常規 □ |
護理工作 | □ 觀察患者一般情況及病情變化 | □ 觀察患者一般情況及病情變化 □ | □ 觀察患者一般情況及病情變化 |
□無 □有，原因： | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第5周 | 住院第6周 | 出院日 |
診 療 工 作 | □ 進行病情初步評估 □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 | □ 進行病情初步評估 □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 | □ 完成出院小結 □ 開具出院證明 □ 預約複診日期 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 護級別理（根據病情） □ 抗感染治療 □ 對症支持治療 臨時醫囑： □ 血常規，尿常規 □ | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 護級別理（根據病情） □ 抗感染治療 □ 對症支持治療 臨時醫囑： □ 血常規，尿常規 □ 複查超聲心動圖 □ | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 預約隨診時間 |
護理工作 | □ 觀察患者一般情況及病情變化 □ | □ 觀察患者一般情況及病情變化 □ | □ 幫助患者辦理出院手續 □ 出院指導 □ |
□無 □有，原因： | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
