肺癌規範化診治指南（試行）

1 拼音

fèi ái guī fàn huà zhěn zhì zhǐ nán （shì xíng ）

2 註解

肺癌規範化診治指南(試行)

3 一、範圍

本指南規定了原發性肺癌（簡稱肺癌)的規範化診治流程、診斷依據、診斷、鑑別診斷、治療原則和治療方案。

本指南適用於具備相應資質的市、縣級常見腫瘤規範化診療試點醫院及其醫務人員對肺癌的診斷和治療。

4 二、術語和定義

下列術語和定義適用於本指南。

（一）肺癌(lung cancer)。

全稱爲原發性支氣管肺癌，起源於支氣管粘膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤。

1．小細胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)

一種特殊病理學類型的肺癌，有明顯的遠處轉移傾向，預後較差，但多數病人對放化療敏感。

2．非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)

除小細胞肺癌以外其他病理學類型的肺癌，包括鱗狀細胞癌、腺癌、大細胞癌等。在生物學行爲和臨牀病程方面具有一定差異。

（二）中心型肺癌(central lung cancer)。

生長在肺段支氣管開口及以上的肺癌。

（三）周圍型肺癌(peripheral lung cancer)。

生長在肺段支氣管開口以遠的肺癌。

（四） 隱性肺癌(occult lung cancer)。

痰細胞學檢查發現癌細胞，影像學和纖維支氣管鏡未發現病變的肺癌。

5 三、縮略語

下列縮略語適用於本指南。

CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原

NSE：（neurone specific enolase）神經特異性烯醇化酶

CYFRA21-1：（cytokeratin fragment）細胞角蛋白片段19

6 四、 規範化診治流程

圖1 肺癌規範化診治流程

7 五、診斷依據

（一）高危人羣。

有吸菸史和/或肺癌高危職業接觸史(如石棉)，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人羣。

（二）症狀。

1．咳嗽伴痰血的病人，應高度懷疑肺癌的可能。

刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛、發熱和氣促是肺癌常見的五大症狀，其中咳嗽是最常見的症狀，痰血是對診斷最有意義的症狀。

2．年齡在40歲以上，有刺激性咳嗽、痰血、發熱等，經對症治療二週以上不愈，應進一步檢查。

（三）體徵。

1．多數肺癌病人無明顯相關陽性體徵。

2．病人出現原因不明，久治不愈的肺外症狀、體徵如：杵狀指（趾）、非遊走性關節疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調、靜脈炎等，應作肺部X線檢查。

3．臨牀診斷爲肺癌的病人出現聲音嘶啞、頭面部浮腫、Horner徵、Pancoast綜合徵等提示局部晚期的可能。

4．臨牀診斷爲肺癌的病人近期出現頭痛、噁心或其他神經系統症狀和體徵，骨痛，肝腫大，皮下結節，頸部淋巴結腫大等提示遠處轉移的可能。

（四）輔助檢查。

1．血液生化檢查

對於原發性肺癌，目前無特異性血液生化檢查。肺癌病人血液鹼性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉移的可能，血液鹼性磷酸酶、穀草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉移的可能。

2．腫瘤標誌物檢查

（1）CEA：30%～70%肺癌患者血清中有異常高水平的CEA，但主要見於較晚期肺癌患者。目前血清中CEA的檢查主要用於估計肺癌預後以及對治療過程的監測。

（2）NSE：是小細胞肺癌首選標誌物，用於小細胞肺癌的診斷和監測治療反應，根據檢測方法和使用試劑的不同，參考值不同。

（3）CYFRA21-1：是非小細胞肺癌的首選標記物，對肺鱗癌診斷的敏感性可達60%，根據檢測方法和使用試劑的不同，參考值不同。

3．影像學檢查

（1）胸部X線檢查：應包括胸部正位和側位片。在基層醫院，胸部正側位片仍是肺癌初診時最基本和首選的影像診斷方法。一旦診斷或疑診肺癌，即行胸部CT檢查。

（2）CT檢查：胸部CT是肺癌的最常用和最重要的檢查方法，用於肺癌的診斷與鑑別診斷、分期及治療後隨診。有條件的醫院在肺癌病人行胸部CT掃描時範圍應包括腎上腺。應儘量採用增強掃描，尤其是肺中心型病變的患者。

CT是顯示腦轉移瘤的基本檢查方法，有臨牀症狀者或進展期病人應行腦CT掃描，並儘可能採用增強掃描。

CT引導下肺穿刺活檢是肺癌的重要診斷技術，有條件的醫院可將其用於難以定性的肺內病變的診斷，以及臨牀診斷肺癌需經細胞學、組織學證實而其它方法又難以取材的病例。

（3）超聲檢查

主要用於發現腹部重要器官及腹腔、腹膜後淋巴結有無轉移，也用於頸部淋巴結的檢查。對於貼鄰胸壁的肺內病變或胸壁病變，可鑑別其囊實性及進行超聲引導下穿刺活檢；超聲還常用於胸水抽取定位。

（4）骨掃描

對肺癌骨轉移檢出的敏感性較高，但有一定的假陽性率。可用於以下情況：肺癌的術前檢查；伴有局部症狀的病人。

（5）以下情況應考慮轉上級醫院進一步檢查

①疑難病例；②患者要求採取更全面的影像檢查；③臨牀需要進一步的影像檢查時：如欲判斷胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤的範圍；鑑別腫瘤復發、放射治療後纖維化；排除顱內轉移等需行MRI，在進行肺癌後分期及治療後隨診需行PET-CT檢查。

4．其它檢查

（1）痰細胞學檢查

目前肺癌簡單方便的無創診斷方法，連續塗片檢查可提高陽性率約達60%，是可疑肺癌病例的常規診斷方法。

（2）纖維支氣管鏡檢查

肺癌診斷中最重要的手段之一，對於肺癌的定性定位診斷和手術方案的選擇有重要的作用。對擬行手術治療的患者爲必需的常規檢查項目。而經支氣管鏡穿刺活檢檢查（TBNA），雖利於治療前分期，但因技術難度和風險較大，有需要者應轉上級醫院進一步檢查。

（3）其他

如經皮肺穿刺活檢、胸腔鏡活檢、縱隔鏡活檢、胸水細胞學檢查等，在有適應證的情況下，可根據現有條件分別採用以協助診斷。

8 六、肺癌的分類和分期

（一）肺癌的分類。

WHO肺癌組織學分類（2004）

（二）肺癌的分期。

肺癌TNM分期中T、N、M的定義（UICC 2002）

原發腫瘤（T）

T_X原發腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。

——T₀沒有原發腫瘤的證據。

——T_is原位癌。

——T₁  腫瘤最大徑≤3 cm，周圍被肺或髒層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。

——T₂腫瘤大小或範圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑＞3 cm；累及主支氣管，但距隆突≥2 cm；累及髒層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

——T₃任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位於距隆突2 cm以內的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。

——T₄任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；同一肺葉內出現多個病竈或惡性胸水。

區域淋巴結（N）

N_X區域淋巴結不能評估。

——N₀無區域淋巴結轉移。

——N₁轉移至同側支氣管旁淋巴結和/或同側肺門淋巴結，和肺內淋巴結，包括原發腫瘤直接侵犯。

——N₂轉移至同側縱隔和/或隆突下淋巴結。

——N₃轉移至對側縱隔、對側肺門淋巴結、同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結。

遠處轉移（M）

M_X遠處轉移不能評估。

——M₀無遠處轉移。

——M₁有遠處轉移。

肺癌國際TNM分期

小細胞肺癌分期採用美國退伍軍人醫院分期：

——侷限期：腫瘤侷限於一側胸腔內，包括有鎖骨上或前斜角肌淋巴結轉移和同側胸腔積液。

——廣泛期：病變超過侷限期。

9 七、診斷

（一）臨牀診斷。

根據臨牀症狀、體徵及影像學檢查，符合下列之一者可作爲臨牀診斷：

1．胸部X線檢查發現肺部孤立性結節或腫物，有分葉或毛刺。

2．肺癌高危人羣，有咳嗽或痰血，胸部X線檢查發現侷限性病變，經積極抗炎或抗結核治療（2～4周）無效或病變增大者。

3．節段性肺炎在2～3月內發展成爲肺葉不張，或肺葉不張短期內發展成爲全肺不張。

4．短期內出現無其他原因的一側增長性血性胸水，或一側多量血性胸水同時伴肺不張者或胸膜結節狀改變者。

5．明顯咳嗽、氣促，胸片顯示雙肺粟粒樣或瀰漫性病變，可排除粟粒型肺結核、肺轉移瘤、肺黴菌病者。

6．胸片發現肺部腫物，伴有肺門或縱隔淋巴結腫大，並出現上腔靜脈阻塞、喉返神經麻痹等症狀，或伴有遠處轉移表現者。

臨牀診斷肺癌病例不宜做放化療，也不提倡進行試驗性放化療。

（二）確診。

經細胞學或組織病理學檢查可確診爲肺癌。

1．肺部病變可疑爲肺癌，經過痰細胞學檢查，纖維支氣管鏡檢查，胸水細胞學檢查，胸腔鏡、縱隔鏡活檢或開胸活檢明確診斷者。痰細胞學檢查陽性者建議除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等處的惡性腫瘤。

2．肺部病變可疑爲肺癌，肺外病變經活檢或細胞學檢查明確診斷者。

10 八、鑑別診斷

（一）良性腫瘤。

常見的有肺錯構瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、動靜脈瘻和肺隔離症等。這些良性腫瘤的病變在影像檢查上，均各有其特點，若與惡性腫瘤不易區別時，應考慮手術。

（二）結核性病變。

肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨牀上容易誤診誤治或延誤治療。對於臨牀上難於鑑別的病變，應反覆做痰液檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細胞學診斷前禁忌行放化療，但可進行診斷性抗結核治療及密切隨訪。

（三）肺炎。

大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現。對起病緩慢，症狀輕微，抗炎治療效果不佳或反覆發生在同一部位的肺炎應高度警惕有肺癌可能。

（四）其他。

包括發生在肺部的一些少見和罕見的良惡性腫瘤，術前往往難以鑑別。

11 九、治療

（一）治療原則。

臨牀上應採取綜合治療的原則。即根據病人的機體狀況，腫瘤的細胞學、病理學類型，侵犯範圍（病期）和發展趨向，有計劃地、合理地應用現有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤，提高治癒率，改善病人的生活質量。對擬行放、化療的病人，應做Karnofsky或ECOG評分（見附錄A）。

目前肺癌的治療仍以手術治療、放射治療和化學治療爲主。

（二） 手術治療。

1．手術治療原則

在任一非急診手術治療前，應根據診斷要求完成必要的影像學等輔助檢查，並對肺癌進行c-TNM分期，以便於制訂全面、合理和個體化的治療方案。

（1）應由以胸外科手術爲主要專業的外科醫師來決定手術切除的可能性和制訂手術方案。儘量做到腫瘤和區域淋巴結的完全性切除，同時儘量保留有功能的肺組織。

如身體狀況允許，則行肺葉切除或全肺切除術。

如患者的腫瘤能手術切除且無腫瘤學及胸部手術原則的限制，可以選擇電視輔助胸腔鏡外科手術（VATS），但其對設備條件要求高，技術難度及風險大，對有需要的患者應轉上級醫院進行手術。

如身體狀況不允許，則可以行侷限性切除 [肺段切除（首選）或楔形切除]，此時亦可選擇VATS術式。

（2）肺癌完全性切除手術應常規進行肺門和縱隔各組淋巴結（N₁和N₂淋巴結）切除並標明位置送病理學檢查，最少對3個縱隔引流區（N₂站）的淋巴結進行取樣或行淋巴結清掃。

如腫瘤的解剖位置合適且能夠保證切緣陰性，儘可能行保留更多肺功能的袖狀肺葉切除術，它優於全肺切除術。

如腫瘤侵及心包外肺動脈臨牀上定義爲T₂，鼓勵技術成熟的醫院開展肺動脈成形術以免於全肺切除。對侵犯隆突部位腫瘤可行全肺切除及隆突切除成形或重建術的病例應轉上級醫院進行手術。

（3）對肺癌完全性切除術後復發或孤立性肺轉移者，排除遠處轉移情況下，可行餘肺切除或病肺切除。

I期和II期的患者如經胸外科醫生評估認爲不能手術，則可改行根治性放療和/或全身化療。

2．下列情況可行手術治療（手術適應證）

（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T₃N₁M₀;T_1-2N₂M₀可完全性切除的）非小細胞肺癌和部分小細胞肺癌（T_1-2N_0～1M₀）。

（2）經新輔助治療（化療或化療加放療）後有效的N₂非小細胞肺癌。

（3）部分Ⅲb期非小細胞肺癌（T₄N_0-2M₀）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其它毗鄰大血管、心房、隆凸等。

①部分Ⅳ期非小細胞肺癌，有單發腦或腎上腺轉移者。

②臨牀高度懷疑肺癌，經各種檢查無法定性診斷，臨牀判斷可完全性切除者，可考慮手術探查。

3．下列情況不應進行手術治療（手術禁忌證）

（1）絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲ_b期和部分Ⅲ_a期非小細胞肺癌，及分期晚於T_1-2N_0-1M₀期小細胞肺癌病人。

（2）心肺功能差或合併其他重要器官系統嚴重疾病，不能耐受手術者。

（三）放射治療（如無放療條件應轉上級醫院治療）。

肺癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術前和術後放療等。

1．原則

（1）應在外科、放療科、腫瘤內科和/或呼吸內科共同研究和/或討論後決定肺癌患者的治療方案。

（2）除急診情況外，應在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃。

（3）對因心肺疾患等原因不能手術的患者，如果一般狀況和預期壽命允許，放療應以治癒爲目的。

（4）接受根治性放療或化放療的患者，應儘量避免因爲暫時和可處理的毒性反應而中斷治療或減少劑量。這些毒性反應包括3度食管炎、血液學毒性等。應在毒性出現前對患者進行解釋。

（5）對於可能治癒的患者，治療休息期間也應予以細心的監測和積極的支持治療。

（6）術後放療設計應參考患者手術病理報告和手術記錄。

2．治療效果

放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準（見附錄D）。

3．防護

採用常規的放療技術，應注意對肺、心臟和脊髓的保護，以避免對它們的嚴重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照RTOG分級標準（見附錄E）。

4．三維適形放療技術（3DCRT）和調強放療技術（IMRT）是目前較先進的放療技術。如肺癌患者經濟條件允許可轉上級醫院治療。

（四）化學治療。

肺癌化療分爲根治性化療、姑息性化療、新輔助化療（術前）、輔助化療（術後）、局部化療和增敏的化療。

1．治療原則

（1）必須掌握臨牀適應證。

（2）必須強調治療方案的規範化和個體化。

2．治療效果

化學治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準（見附錄B）。

3．常用方案

（1）小細胞肺癌

一線化療方案：

PE方案（順鉑/依託泊苷，DDP/VP-16），CE方案（卡鉑/依託泊苷，CBP/VP-16）等。

二線化療方案：

CAV方案（環磷酰胺/阿黴素/長春新鹼，CTX/ADM/VCR），Topotecan單藥方案。

如果半年以上覆發的仍然可以採用原方案；半年以內復發的原則上應該換藥。

（2）非小細胞肺癌

一線治療

①對於晚期、不可治癒性疾病,含順鉑的化療方案優於最佳支持治療:可延長中位生存6-12周，1年生存率提高1倍（提高的絕對值約10-15個百分點）。

②化療適用於PS0-2的晚期或復發的NSCLC患者。

③首選兩藥聯合方案（含鉑類藥物）。

④對於PS爲2或老年患者，單藥治療或含鉑的聯合（一般狀況好的）治療是合理的選擇。

⑤全身化療不適用於PS爲3或4 的患者。

⑥對於局部晚期NSCLC，化放療優於單用放療，且同步化放療似乎優於序貫化放療。

⑦順鉑或卡鉑與以下任何一種藥物聯合都是有效的：紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、長春瑞濱。

4個-6個週期，如：NVB+DDP （去甲長春花鹼/順鉑），PTX+CBP（紫杉醇/卡鉑），DDP+GEM（順鉑/吉西他濱），DDP+TXT（順鉑/多西紫杉醇）等。

二線治療

在一線治療期間或之後疾病進展的患者，單藥多西他賽可作爲二線藥物。

肺癌術後輔助化療方案參考如下：

（五）肺癌分期治療模式。

1．非小細胞肺癌

（1）Ⅰ期（T_1-2N₀M₀）

首選手術治療。手術方式爲肺葉或全肺切除加肺門及縱隔淋巴結清掃術。如心肺功能差，可行侷限性肺切除術。對於不願手術者，可行單獨放射治療。完全性切除的ⅠA期肺癌，術後不行輔助放療或化療，對於ⅠB期肺癌，輔助化療仍有爭議，目前不建議行術後輔助化療。

（2）Ⅱ期（T_1-2N₁M₀、T₃N₀M₀）

—N1Ⅱ期肺癌，首選手術治療。完全性切除N₁Ⅱ期肺癌，建議行術後輔助化療，除臨牀試驗外，無須輔助放療。

—T₃Ⅱ期肺癌，包括侵犯胸壁、隔肌、壁層心包，侵犯主支氣管近隆突不足2cm和Pancoast瘤。除Pancoast瘤爲術前同步放化療加手術外，均爲首選手術治療。完全性切除T₃Ⅱ期肺癌，建議行術後輔助化療，除臨牀試驗外，無須輔助放療。

（3）Ⅲ期

分爲ⅢA期和ⅢB期，包括已有同側縱隔淋巴結轉移（N₂）或侵犯縱隔重要結構（T₄）或有對側縱隔或鎖骨上淋巴結轉移（N₃）的肺癌。

¾              T₃N₁M₀:治療原則同T₃II期非小細胞肺癌。

¾              可切除的N₂局部晚期非小細胞肺癌：目前的治療爲新輔助化療加手術治療或手術治療加輔助化療。

¾              T₄N_0-1：可切除者選擇手術治療加輔助化療，術後病理報告有腫瘤殘留者，應給予局部根治劑量放療；或新輔助治療（化療、放療或放化療）加手術治療。不可切除者的治療爲含鉑方案的化療加放射治療。

¾              不可切除的局部晚期非小細胞肺癌：目前的治療方案爲含鉑方案的化療加放射治療聯合。

（4）Ⅳ期

¾  以化療爲主要手段，治療目的爲延長生命，提高生活質量。

¾  化療方案參見化學治療部分。

¾  單發轉移竈（腦或腎上腺）而肺部病變爲可切除的非小細胞肺癌患者，腦或腎上腺病變可手術切除，肺部原發病變按分期治療原則進行。

2．小細胞肺癌

(1)侷限期

分期爲T_1-2N_0-1M₀的治療模式爲手術治療加術後化療，亦可採用術前輔助化療加手術治療模式。不適於手術的侷限期小細胞肺癌，考慮化療和放療聯合的治療模式。

完全緩解的侷限期小細胞肺癌，推薦預防性腦照射。

(2)廣泛期

以全身化療爲主，不推薦預防性腦照射。

(3)複合性小細胞肺癌

化療後如病竈緩解者，臨牀判斷可完全性切除者，建議手術治療。

12 十、隨訪

對於新發肺癌患者應建立完整病案和相關資料檔案，治療後定期隨訪和進行相應檢查。治療後頭兩年每3個月1次，兩年後每6個月1次，直到5年，以後每年1次。