7 相關解剖
手術相關解剖見圖1.11.2.1-1～1.11.2.1-3。
根據術前影像診斷資料，結合手術中對肝臟及肝外膽道探查及術中膽道造影資料，對膽道的情況已有了較爲全面的瞭解，決定手術的方式還將最終取決於膽道的切開探查。臨牀實踐說明有些病人的膽道切開探查是不全面的，而有的病人的膽道切開探查是不必要的，後者除延長手術時間和住院日外，少數病人尤其是膽管較細的病例，術後可能導致膽管狹窄。因此，膽總管切開探查應掌握一定的指徵。
8 適應症
膽總管探查造口術適用於：
2.膽囊多發性細小結石。
3.有黃疸、發熱等化膿性膽管炎症狀，或術中膽管抽出感染膽汁者。
4.膽道蛔蟲症。
5.有複發性胰腺炎病史；臨牀有胰腺炎症狀，術中見胰頭腫大者。
6.存在肝內膽管結石。
7.膽管明顯增粗或疑有膽管結石者。
8.術中膽管捫及異物或結石者。
9 術前準備
1.詳細瞭解病史。膽道疾病病人多有長期反覆發作病史，對每一次發作情況應詳細詢問誘因、發作有無絞痛、發熱發冷、黃疸及持續時間、治療情況等；對曾經施行過膽道手術的病人，應對每次手術的詳細情況，手術中的探查發現、所施手術方式、術後診斷及病理診斷，以及術前術後的影像診斷資料，特別是手術後經T形管膽道造影照片，對提供疾病診斷是可貴的資料；對病人近期的影像資料包括B超、CT、MRI、MRCP以及有關膽道影像資料片，進行認真分析研究綜合判斷，從而得出膽道疾病的初步診斷，進一步的診斷措施，估計所施行的手術方案。
2.術前檢測心、肺、肝及腎功能，查血電解質、血糖、血脂、血膽固醇等。
3.對黃疸病人，須檢測出、凝血時間、凝血酶原時原時間、纖維蛋白原等有關凝血因子，術前肌肉注射維生素K11；對有出血傾向的黃疸病人，術前應積極進行全身支持療法、保肝療法及糾正出血傾向的治療。
4.術前酌情選用影像診斷檢查，包括B型超聲、CT、MRI、MRCP等非侵入性檢查。經以上檢查尚不能對膽道病變獲得基本的診斷依據時，尤其是對一些複雜的膽道疾病，以及進行過多次膽道手術的病人，因術前必須有一清楚的膽道X線片，以確定膽總管乃至肝內膽管的病變性質、部位及範圍，從而設計合理的手術方案均是十分必要的。爲此，可選用ERCP和（或）PTC等侵入性檢查技術。ERCP可清楚地顯示肝內外膽管，可供確定肝內外膽管的病變性質及範圍；但在肝門區膽道梗阻的病人，ERCP則不能顯示近側膽管，並可能在造影后引起上行性膽道感染，可以考慮進行PTC檢查，以達到診斷要求。須強調指出，在合併肝內膽道梗阻或結石的病人，膽道已存在潛在的感染，上述檢查後可誘發急性化膿性膽道炎症，PTC檢查還可併發膽汁漏及膽汁性腹膜炎、腹膜腔內出血等嚴重併發症；因此應儘量採用非入侵性檢查如ERCP，但當沒有此等設備條件時，上述檢查指徵應嚴格掌握，在檢查前應進行必要的準備，如輸注抗生素及止血劑等。同時，此等侵入性檢查最好安排在手術前施行爲好，一旦檢查出現嚴重併發症，即可進行手術治療，避免發生嚴重後果。
5.梗阻性黃疸病人手術前PTCD減黃問題。目前國內外意見尚未一致：有的學者認爲梗阻性黃疸多伴有肝功損害及凝血機制紊亂，施行術前PTCD可消除膽道梗阻，改善肝功能；但多數學者認爲惡性梗阻性黃疸，PTCD可丟失大量膽汁，多達每日2000～3000ml，使病人發生嚴重失水及電解質紊亂，同時延誤手術時機；PTCD在2周以上常導致導管化膿感染，以及PTC本身的嚴重併發症，使預期的根治性手術不能進行；因肝膽管結石所致梗阻性黃疸，PTCD多達不到暢通引流；因而不主張常規用PTCD來減輕黃疸，只要病人全身情況尚可承受手術，在進行充分的術前準備後進行手術爲宜。膽管下端梗阻若能成功地施行鼻膽管術或內置管引流者，因其引流效果較好，併發症率較低，則可以在手術前使用。
6.有腸蛔蟲者術前應進行驅蛔治療。
7.除單純膽囊切除或膽總管切開取石術外，術前應放置胃腸減壓管；對複雜的膽道手術或全麻下長時間膽道手術，術前宜放置尿管，便於觀測尿量。
8.複雜的肝膽手術估計手術中可能大量失血者，如高位膽道梗阻併發膽汁性肝硬化門靜脈高門靜脈高壓門靜脈高壓症、複雜的肝內外膽管結石或病人全身情況危重者，爲保證良好的輸液通道和必要時術中快速輸血補液，可予麻醉後行頸內靜脈穿刺，經深靜脈插管輸液。
10 麻醉和體位
膽囊位置深在，術中有可能遇到肝門部血管和膽管的各種變異或由於炎症粘連使解剖關係不清，因此要求麻醉必須保證術中有良好的肌肉鬆弛和手術野的充分顯露，年輕病人全身情況良好者可選用硬膜外麻醉；老年或有心肺功能不全者宜採用全麻。
11 手術步驟
1.膽總管經充分顯露後，於網膜孔內填塞一大紗布墊，以防膽汁流入並瀦留於小網膜囊內。
2.用細穿刺針於膽總管前壁進行試穿，如順利抽出膽汁則確定爲膽管；觀察膽汁的性狀、顏色、有無混濁“絮狀物及膿液、有無膽沙、血液，並將膽汁留送細菌培養（普通細菌＋厭氧菌）和藥物敏感試驗。肝十二指腸韌帶有炎症粘連，膽管解剖不清的病人，如穿刺針抽出爲血液，可能穿刺過深穿透膽管後方刺入門靜脈所致，應立即拔除針頭後再次試行穿刺；一些嚴重梗阻黃疸伴膽汁性肝硬化門脈高門脈高壓病人，膽管壁周圍常爲曲張靜脈包繞，在試穿膽管時常在抽得膽汁中混有血液，或在抽得血性液中混有膽汁，應根據肝門周圍的解剖結構仔細判斷以確定膽總管。
3.以3-0細線於穿刺點內外側各縫合一針，在兩牽引線之間以尖刀小心切開膽管壁，然後以剪刀擴大膽管壁切口達1.5～2.0cm。膽管壁出血點須用3-0細線一一縫扎止血，縫扎線留作牽引。合併門脈高壓患者，膽管壁佈滿網狀曲張的血管，在切開膽管壁時，更須用細針線仔細縫扎止血。
4.經膽管切口用膽道取石鉗取出所見的膽總管結石後，再進行全面的膽道探查。根據不同病因和術前診斷探查應有不同的要求、目的和重點。對一般的膽囊結石繼發性膽總管結石，重點探查膽管有無結石，膽管下端有無狹窄等，切開膽管後注意膽管的寬度及管壁厚度。注意結石的性質、硬度、大小及數目，與術前膽道X線片所見是否一致。膽固醇結石多爲膽囊結石所繼發，而膽色素樣結石常爲來源於肝膽管的原發性膽管結石，後者應認真探查肝內膽管及肝臟病變。爲探查膽管下段有無狹窄，先用導尿管試探比用金屬探子爲好，後者由於用力難於控制而很難判斷遠端有無狹窄以及確切的狹窄程度；先用F-10號導尿管探查膽管下端，如能順利通過則表示膽管下段無明顯狹窄，如F-10號導尿管不能通過，則予更換F-8號尿管試探仍不能通過，則說明膽管下端有梗阻和狹窄（圖1.11.2.1-4～1.11.2.1-8）。
此時可更換金屬膽道擴張器5號探子（直徑5mm）探查膽道下端。擴張器沿膽管下段走行方向滑行，若受阻而不能進入十二指腸，將膽道擴張器稍加壓力後可通過狹窄段並有阻力突然消失之感，說明已進入十二指腸並可在十二指腸腔內捫及膽道擴張器探頭，此種情況多爲乳頭部的膜樣狹窄，並可逐次更換擴張器至6號或7號進行擴張；如5號膽道擴張器探查時阻力很大不能通過膽道下段，可更換3號擴張器小心試探擴張，若仍不能通過膽管下端，表示膽管遠端有嚴重的瘢痕性狹窄。在運用膽道擴張器探查膽管下端時，忌強行擴張和用暴力通過狹窄段膽管，以免引起膽道損傷，同時此等粗暴的強行膽道擴張，很容易引起十二指腸後壁穿孔或膽道下段假道形成，併發十二指腸瘻等嚴重後果。膽道下端結石及狹窄行取石及擴張術後併發急性胰腺炎者亦較常見。膽管下端的輕型膜樣或環狀狹窄，膽管無明顯擴張者可用膽道擴張器擴大後可達到治療目的，對嚴重的瘢痕性狹窄常須行狹窄段的手術治療，手術方式則應根據膽管擴張程度和有無慢性複發性胰腺炎等慎重選用。探查明確膽管下段病變後，對肝總管及左右肝管用膽道探查器械繼續探查有無結石及狹窄（圖1.11.2.1-9）。
5.對肝膽管結石病人膽道探查，除上述肝外膽總管、膽管下段的探查外，更應重點探查近側膽管及左右肝膽管的病變。爲此，膽總管的膽道探查切口應向上延長，以能顯露左右肝管開口及尾葉膽管開口爲宜。
6.有高位膽管狹窄的病人，如肝總管狹窄或左肝管開口處狹窄等，多由於原發性肝膽管結石屢發化膿性膽管炎、膽管潰瘍、結石嵌頓所繼發，於狹窄環以上膽管常充滿結石，必須先將狹窄的肝管切開，才能取出結石並進一步進行肝內膽管探查及取石（圖1.11.2.1-10）。
7.左側或右側肝膽管開口處結石阻塞時，可在直視下用取石鉗或刮匙取出結石，儘可能取淨左、右肝管一級分支內結石後，進而探查右前葉、右後葉膽管，左內葉以及左外葉膽管內有無結石及狹窄，如有結石應儘量取淨（圖1.11.2.1-11）。
8.膽總管經切開探查及取石後，應常規行膽總管引流術。雖有人主張對少數膽管下端通暢無狹窄、膽管壁無明顯急性和慢性炎症、肝內肝外膽管無殘餘結石的病人，進行一期膽管切口縫合術而不置膽道T形管引流，可以縮短手術時間，縮短住院日，尤其對一些膽管較細的病人，可避免因放置T形管不當而引起的術後膽總管狹窄；但多數學者認爲膽管切開探查後一期縫合術難以避免縫合口滲漏膽汁而反對此手術；此由於膽總管經切開探查和膽管取石後，膽道下端括約肌常常水腫及痙攣；由於麻醉及手術後胃腸功能紊亂，導致腹脹及十二指腸內壓升高等，致膽管下端膽汁引流不暢，膽道內壓增高，而從膽管切口縫合處滲漏膽汁；膽汁滲漏嚴重者可致膽汁性腹膜炎而需再次行膽道引流及腹腔引流術；膽汁外漏形成膽瘻；漏孔瘢痕癒合後，常常形成膽管狹窄，故對膽管切開探查術後仍以行常規膽管引流術爲安全。
膽總管引流常規安置T形引流管，T形管粗細選擇應根據膽總管內徑決定，T形引流管外徑應小於膽總管內徑，才能保證縫合膽管的嚴密和不發生張力而易於癒合，過硬過粗的T形引流管引起縫合的膽管張力過大，可發生縫合切口裂開乃至膽管壁壓迫缺血性壞死，形成膽瘻和膽管瘢痕性狹窄。
9.膽管T形引流管應根據不同需要、不同引流部位而裁剪成不同形狀：一般引流膽總管者短臂各留1.5～2cm，正對長臂對側中央應剪一小孔，便於暢通引流和易於拔除；在膽管較細，膽道爲泥沙樣結石病人，爲保持T管引流暢退不被泥沙結石阻塞，可將T形管短臂對側縱行剖開並予剪除部分管壁（圖1.11.2.1-12）。
在左肝管狹窄及結石病人，行左肝管取石或左肝管狹窄切開取石後，引流膽總管同時須引流左側肝膽管，T形管短臂一側略長，對側略短，長側的短臂置於左肝管內，短的一側置於膽總管內，長臂從膽總管引出；爲了從膽總管引流雙側肝內膽管，則可用Y形引流管或將T形管做成Y形，將Y形管短臂分別置入左、右肝膽管內，長臂則從膽總管引出；當施行肝膽管膽管空腸吻合術時，則上述Y形管長壁從吻合的空腸襻引出（圖1.11.2.1-13，1.11.2.1-14）。
10.膽管壁切口的縫合多用細絲線行間斷縫合（最好用合成的可吸收性線），膽管壁較薄時可用3-0線無創傷針縫合，膽管明顯增粗時可用1-0線縫合，縫合時力求做到膽管壁切口對合整齊和全層縫合，不可僅僅縫合膽管壁的外纖維層，尤其在膽管炎症水腫增厚時，切開膽管後內膜層回縮，縫合時遺漏膽管內膜層，術後引起膽汁滲漏及膽瘻，甚至引起膽管纖維組織增生性炎性狹窄。
11.膽管縫合完畢後應觀察T形管是否引流通暢和縫合是否嚴密，尤其在T形管置入左右肝膽管引流時，T形管短臂易於扭曲或成角或T形管短臂未置入適當位置，以致術後引流不暢，發生膽汁外滲和膽瘻等。簡單測試方法是將少量無菌生理鹽水注入T形管內並抬高T形管，觀察T形管內水柱變化情況，如T形管水柱隨病人呼吸時膽道內壓改變而上下移動，多表示T形管引流通暢；然後用15～20ml生理鹽水經T形管注入膽道內，仔細觀察縫合切口及T形管周圍有無液體滲漏，發現液體滲漏處必要時再予加固縫合1或2針，以達到不再滲漏爲止。
12.清理腹腔及手術野，以無菌生理鹽水沖洗肝下區，以清潔無菌鹽水紗布填塞膽囊牀及膽管周圍，觀察有無膽汁滲漏及出血。將大網膜放置於膽囊牀及T形管周圍，以防止膽囊牀、肝門與十二指腸形成緊密粘連和T形管直接壓迫十二指腸，並促進T形管與腹壁形成完整竇道，防止拔除T形管時因竇道形成不全，膽汁漏入腹腔引起膽汁性腹膜炎。於肝下區及網膜孔放置引流；一般的膽囊切除及膽總管切開取石引流，選用2根潘氏引流，連同T形管長臂於肋緣下切口下方另行戳孔引出，以防滲出液污染手術切口而併發感染；在膽總管結石合併肝膽管狹窄及結石，經膽總管及肝膽管切開取石後引流膽道的病人，或並行膽管空腸內引流術或其他複雜膽道手術的病人，膽管切口或吻合口可能滲漏膽汁者，引流物除常用2根潘氏引流外，可於術野加置乳膠管引流或雙套管負壓吸引引流，以防滲漏膽汁瀦留於腹膜腔內。
12 術後處理
膽總管探查造口術術後做如下處理：
12.1 1.禁食及靜脈輸液，維持水解質平衡
一些長期嚴重梗阻性黃疸或並有膽汁性肝硬化病人，T形管每日引流稀薄、色淺淡的膽汁達1000～3000ml，可引起嚴重脫水、低鈉、低鉀、酸鹼失衡等電解質紊亂。因此對上述病人應大量補充水、電解質液、血漿、人體白蛋白等膠體液。嚴重梗阻性黃疸和急性梗阻性化膿性膽管炎病人，肝細胞分泌膽汁功能受損害，表現爲膽道術後膽汁流量急劇減少（每日30～50ml），黃疸繼續加深，此時可用5～10ml無菌生理鹽水低壓沖洗膽道T形引流管，排除引流管機械阻塞因素，則多提示爲肝細胞功能衰竭，須採取積極的護肝措施等綜合療法進行救治。
一般膽道手術病人於術後24～48h腸功能恢復後，可進食少量清淡流質飲食，以後根據病人腹部情況及手術種類而逐步恢復正常飲食。
12.2 2.胃腸減壓
膽道手術，尤其是複雜膽道手術、再次膽道手術、膽腸內引流或合併肝葉切除術等，由於手術時間長，手術區域廣泛，對消化功能騷擾較大，一般應予持續48h的胃腸減壓，至胃腸功能恢復或肛門排氣爲止。一般單純膽囊切除及膽總管取石引流術病人，可不用胃腸減壓，於腸功能恢復或肛門排氣後可予進食。
12.3 3.抗生素應用
膽道感染時膽汁的常見細菌是大腸桿菌、克雷白桿菌屬、腸球菌屬、變形桿菌以及厭氧菌如脆弱類桿菌等；一般的膽囊切除、膽總管取石引流手術，爲防止術後腹腔感染、切口感染，可酌情選用青黴素、慶大黴黴素、氨苄青黴黴黴黴素等；而危重的急性化膿性膽管炎膽道感染的病菌除上述需氧菌外，常合併厭氧菌感菌感染，如脆弱類桿菌、厭氧鏈球菌等，應選用對需氧及厭氧菌均有效的先鋒黴素、益保世林（頭孢唑肟）、青黴素及甲硝唑等，此時由於病情重，以用靜脈給藥途徑爲好，以後可根據膽汁的細菌培養和藥物敏感試驗結果加以調整。
12.4 4.腹腔引流
膽囊切除膽管切開探查術後，腹腔內放置引流是必需的。國內外少數學者主張廢除腹腔引流的觀點是不安全的。術後合理使用腹腔引流物能有效防止術後腹腔感染併發症。一般膽囊切除膽管引流術後，腹腔引流出少量血性滲出物，則腹腔引流物可於術後2～3d拔除；如腹腔引流液較多或混有少量膽汁，應待膽汁滲出停止，腹腔滲液明顯減少後，多於術後5～7d逐步拔除；對於複雜膽道手術，肝臟及肝膽管手術或滲出液多且有較多膽汁滲出，如術中未置乳膠引流管引流，則可自引流孔置入導尿管、乳膠管或雙套管，連接引流瓶或持續負壓吸引，以保持腹腔的充分引流，此時引流物的處理和拔除應根據引流液的多少而定。
12.5 5.T形引流管的處理
T形管應妥善固定，防止扭曲、受壓和從膽管內脫出；每日觀察記錄膽汁量、顏色、混濁度及沉澱物等；術後膽汁應再次做細菌培養及抗生素敏感試驗；膽汁量每日一般300～500ml，術後7～10d隨膽道炎症減輕、膽管下端水腫消退，膽汁大部分經膽管流入十二指腸而逐漸減少，膽汁顏色轉爲澄清，此時可酌情鉗閉T形引流管，鉗夾T管時間可逐漸增加，先於進食前後夾管2h，逐漸增至白天夾管夜間開放，如病人無不適轉爲全日夾管3～5d，如病人無上腹發脹等不適，無發熱，多提示膽道引流通暢。
（1）經T形管逆行膽道造影：爲了解膽道的情況可行經T形管膽道造影；造影時應無膽道感染，夾管後無不良反應，一般在引流術後2周以上。因急性化膿性膽管炎行急症膽道引流術者，T形管膽道造影應延遲施行；造影劑宜用靜脈用造影劑如膽影葡胺、泛影鈉等；可稀釋成20%～30%濃度，過濃易掩蓋膽道內小結石，用量20ml即可，可以根據膽道有無擴張而增減用量，造影注藥前應開放T形引流管，將T形管消毒後可穿刺T形管後再緩慢注入造影劑，注藥時在電視屏幕下觀察肝內外膽道顯影情況，更易於達到臨牀要求，可拍膽道前後位片及斜位片；造影拍片後即時將造影劑抽出，而後開放T形管引流2d，必要時造影前後使用抗生素，以防治因T形管逆行造影誘發急性化膿性膽管炎。
（2）T形引流管拔管指徵：膽管引流術後全身情況良好，術後3周以上，T形管造影前已全日夾管3～5d無不良反應，T形管造影膽管下段無狹窄，無膽管內殘餘結石，同時可見T形管竇道影形成完全者，可以拔除T形管引流管。
對複雜膽道手術或有特殊需要，T形管引流管可留置1～3個月或更長時間。如膽囊切除術致膽總管橫斷損傷，術中行膽管對端吻合術，用T形管作支撐膽管引流（圖1.11.2.1-15）。或術中行近側膽管空腸吻合術的T形管支撐引流（圖1.11.2.1-16），T形管須留置6個月或更長的時間，若T形管留置時間過短可致術後膽管狹窄。
對急性梗阻化膿性膽管炎病人，施行急症膽管引流術後，T形管的處理有別於一般膽管引流術病人；急性膽管炎引流後2周，雖臨牀症狀消失，體溫恢復正常，膽汁由混濁膿性轉爲清澈，但肝內膽管炎症仍然存在，如過早施行T形管膽道造影或按一般膽道引流術拔除T形管，可誘發肝內膽管炎發作。因此，此類病人膽管引流時間應長一些，拔除T形管時間應根據膽管炎嚴重程度而相應延遲。
T形管於膽道術後2周時拔除，少數病人仍可發生膽汁性腹膜炎，極個別病人於術後3周時拔除T形管仍有發生膽汁向腹腔滲漏者，系由於T形管竇道形成不全所致，可見於高齡、全身衰弱病人，重症膽管炎急症膽道引流術後並用腎上腺皮質激素病人以及瘦長體型病人，後者T形管從膽管口至腹壁切口引出之距離過長，若膽管引流周圍未能用大網膜包裹填塞，難於形成T形管走行的完整竇道。筆者曾遇膽管引流術後15d，22d及23d拔除T形管後併發膽汁性腹膜炎者；1例從T形管引流道插入尿管行膽道引流後症狀緩解，另2例經再次手術引流膽管治癒。因此，一般病人T形管拔除時間於術後3周以上較爲安全，亦有主張1個月後才拔管者；對T形管膽道造影顯示竇道形成不全病例，爲防止T形管拔除後併發膽汁腹膜炎，可於拔除T形管後，立即從竇孔插入細導尿管引流膽道1～2d可以防止以上併發症。
13 併發症
13.1 1.上消化道出血
複雜膽道手術的危重病人，手術後可發生急性胃十二指腸黏膜病變，胃底和食管下段曲張靜脈破裂出血，肝內膽管潰瘍出血以及膽管腸吻合口出血等，在有梗阻性黃疸的病人，以急性胃十二指腸黏膜病變出血最常見。急性胃十二指腸黏膜病變出血，是屬機體應激反應，一般統稱爲應激性潰瘍出血，是由於胃黏膜屏障減弱，致氫離子反向擴散於黏膜下引起黏膜損害所致；梗阻性黃疸時高膽鹽血癥、重症膽管炎伴休克、使用皮質激素等，亦是造成胃黏膜屏障損害的直接原因。在急性出血期可使用止血劑如止血芳酸、止血敏及維生素K11等，並予抗酸劑、西咪替丁、雷尼替丁、洛賽克等靜脈滴注，局部用氫氧化化鋁凝膠或硫糖鋁、雲南白藥、凝血酶、冷鹽水加去甲腎上腺上腺上腺素液、卡那黴素液胃內灌注及沖洗胃腔等方法，多可以達到止血目的。如出血持續而嚴重，應行急診內鏡檢查以確定診斷及出血部位並即刻行局部止血治療；如胃十二指腸潰瘍急性出血可行潰瘍周圍硬化劑注射，胃黏膜表淺潰瘍及糜爛可噴霧止血劑，對食管曲張靜脈破裂出血亦可進行硬化劑注射止血或曲張靜脈套扎止血。
13.2 2.膽道出血
爲膽道術後常見併發症，大多爲少量出血；術後早期膽管引流見血性膽汁，可由於膽管壁切開後，膽管出血點縫合止血不徹底，或由於感染的膽管黏膜潰瘍面出血。表現爲T形管流出血性膽汁或少量血液，血液亦可經膽管排至腸道而出現黑便。以上出血經一般療法大多可獲停止。少數病人膽道術後突然短期內從T形管流出大量鮮紅血液及血塊，上腹劍突下劇烈陣發性絞痛、面色蒼白、脈快及血壓下降，可伴嘔吐及吐血和黑便，T形管被血凝塊堵塞後無膽汁流出，伴有發熱及黃疸，數天後膽道血塊被溶解排出，膽汁引流恢復，但經過7～10d或更長時間，可再次發生膽道大出血，並呈週期性反覆發作。此情況多見於嚴重化膿性膽管炎及膽管潰瘍，後者潰破伴行的肝內動脈，形成肝動脈——膽管瘻或肝動脈瘤。肝外膽管結石膽管潰瘍，潰破至肝外膽管並行的肝動脈很少見。肝內膽管潰瘍亦可潰破肝內門脈支，但形成肝內門靜脈——膽管瘻極少見。肝外膽管或肝門區膽管潰破肝門區門靜脈幹，可形成門脈膽管瘻，而引起嚴重膽道大出血，其治療困難有別於一般膽道大出血。
膽道小量出血在治療下多自行停止；因肝動脈膽管瘻所致膽道大出血者病情危重，用超選擇性肝動脈造影及栓塞出血肝動脈支以治療膽道大出血爲當前在有條件醫院的首選治療方法，效果較好。若缺乏介入治療的手段，則多需急症手術治療。術前可行超選擇性肝動脈造影，確定出血的肝動脈支，亦可選用簡便的術中肝動脈造影方法，以確定膽道出血部位；選用選擇性患側肝動脈結紮術及膽道引流術，多可收到良好止血效果，對侷限一側的肝膽管結石（常見爲肝左葉）所併發的膽道大出血，施行患側肝葉切除術當更爲有效，既切除了肝內結石病竈，又根除了出血病源。
13.3 3.膽汁漏
單純膽囊切除和膽總管切開引流術後3～5d以內，腹腔引流液可能出現少量膽汁樣滲出液，此可由於膽囊牀處小膽管或極少數副肝管損傷，膽管切開縫合處炎性水腫癒合不佳，膽汁從切口外滲所致，隨着膽道炎症的逐漸減輕，膽管及其下端水腫消退，膽道引流暢通，膽汁滲漏逐漸減少並多於術後1周內停止。如膽汁滲出不見減少且滲出量多則提示有膽瘻發生，不同手術引起的膽瘻，其原因與後果亦不一樣；如單純膽囊切除術引起的大量膽汁滲漏，多提示有較粗大的副肝管損傷或膽管損傷。如系複雜肝膽道手術後引起，如左右肝膽管狹窄切開及整形、肝膽管空腸吻合術後常難免滲漏膽汁，則必須做到充分引流，防止膽汁瀦留於腹腔，同時加強抗感染和全身支持治療，隨着肝膽管與腸道逐漸粘連癒合後，膽汁漏可望停止；如膽汁漏引流不暢及併發感染可從引流管旁另置入細導尿管，以抗生素生理鹽水滴注和沖洗，控制感染並保持創內暢通引流，促進膽腸吻合口癒合使膽汁漏停止。
13.4 4.黃疸
膽道手術後黃疸常見，其發生原因複雜，可由於肝內外膽管的梗阻，肝細胞功能損害如術中的缺氧、嚴重複雜手術創傷和休克，大量輸入庫存血（3000ml以上）以及腹腔的嚴重感染等因素。不同的手術方式其發生原因及後果不一樣：膽囊切除術後2～3d出現的輕度黃疸，臨牀上偶可發現，但3～5d後黃疸消退，如術後黃疸出現快且日漸加重，多爲膽道損傷膽管阻塞等嚴重併發症，可伴膽汁漏，少數可由於膽總管繼髮結石引起，必須進行嚴密觀察以明確診斷和妥善處理；對複雜的肝膽管結石及肝管狹窄病人，術前即有肝功能損害或有黃疸，經複雜肝臟及膽道手術，術後常出現黃疸或黃疸加深；對長期阻塞性黃疸伴膽汁性肝硬化及嚴重肝功損害病人，術後黃疸加深，膽汁量很少並伴有腹水，須警惕肝功能衰竭發生，除保持膽道T形管通暢外，採取積極的搶救措施和護肝治療及全身支持療法，以挽救病人生命，上述病人的黃疸可持續較長時間。對術前無黃疸，經過長時間全麻下手術，術中大量出血及低血壓、大量輸血，術後出現黃疸者，多非膽道阻塞，而系嚴重創傷、缺氧損害肝細胞功能和大量輸血所致，多於1周後逐漸減退消失。