3 概述
膽汁性腹膜炎（biliary peritonitis）是膽汁從膽道系統漏入腹腔引起的腹膜炎症，腹腔內僅有膽汁樣液體而無腹膜炎體徵者爲單純膽汁性腹水。可表現輕度腹痛，也可表現明顯的劇烈腹痛、腸梗阻、腹部包塊、發熱、少尿和休克等嚴重症狀；可以突然發作，也可緩慢起病。發病原因主要有：黃疸尤其梗阻性黃疸者作肝穿刺，經皮穿刺肝總管造影（PTC），膽道系統外傷性破裂，膽系手術縫合不嚴密或肝膽手術後膽管引流不暢，肝膿腫破裂，膽道系統腫瘤，膽囊扭轉，急性膽囊炎囊壁充血、水腫、組織破壞，膽石嵌頓致局部缺血、壞死。發生破裂等。上述任何原因致之膽汁漏入腹腔，由於膽汁刺激形成化學性腹膜炎，很快繼發細菌感染或急性化膿、壞疽性膽囊炎穿孔均形成化學性伴有化膿性腹膜炎。臨牀上常可出現腸梗阻、腹部包塊、發熱、少尿和休克等嚴重併發症。
10 病因
10.1 膽汁直接流入或外滲入腹膜腔
膽汁性腹膜炎是由各種病因導致膽汁直接流入或外滲入腹膜腔內引起急性或慢性繼發性腹膜炎。其病因如下：
10.2 （1）膽囊穿孔
最常可見於：
⑤Crohn病。
⑥特發性。
⑦血栓性血小板減少性紫癜等。
10.2.1 （2）肝臟/膽道系統損傷
常見於：
②經皮肝膽道造影術。
③手術後併發症。
④T型管移位。
10.2.2 （3）自發性膽道膽囊穿孔
見於：
②成人：75%有膽總管結石、膽道囊腫破裂及膽道感染、膽道憩室。
10.2.3 （4）特發性
①膽囊穿孔是發生膽汁性腹膜炎最常見的病因。約10%急性膽囊炎病人將會進展爲膽囊穿孔。膽囊穿孔可分爲3型，Ⅰ型：遊離穿孔，佔30%。最常發生於膽囊底，由於局部缺乏保護性粘連而致膽汁流入腹膜腔內，形成膽汁性瀰漫性腹膜炎。Ⅱ型：侷限性穿孔，佔50%。膽汁溢出至鄰近的臟器（如肝臟、胃、十二指腸、結腸或小腸）、大網膜包裹或粘連，而導致侷限性膿腫。Ⅲ型：慢性穿孔，佔20%。其多緩慢地進展爲膽囊腸瘻。
②膽道手術或腹部創傷也是膽汁性腹膜炎的常見病因。外科手術中可由於膽囊或膽管直接損傷，或由於手術後膽囊、膽管手術殘端結紮線的脫落、吻合口漏，或引流管移位損傷等引致膽汁性腹膜炎。自從開展腹腔鏡膽囊切除術後，膽管損傷的發生率增加了，在一大系病例研究中其發生率可達0.5%，而開放性膽囊切除術僅0.2%。
③膽汁性腹膜炎是肝臟活檢、經皮肝膽道造影術、經皮肝膽道引流術等少見的併發症。其主要是經肝穿刺時損傷或刺傷了膽囊或膽管系統而致穿孔、穿透，尤其因肝內、外膽管系統機械性梗阻而致膽管擴張的病人中見到。
10.3 膽道自發性穿孔
膽道自發性穿孔是成人膽汁性腹膜炎極罕見的病因。其發病因素可能與下列因素有關
（1）由於Oddi括約肌痙攣或結石阻塞、十二指腸乳頭部位狹窄等而致膽管內壓力升高。
（2）由於結石阻塞肝管或膽總管致管壁部分壓迫性壞死。
（5）由總肝管或膽總管壁內血管發生血栓形成而致膽管部分壞死。
11 發病機制
膽汁性腹膜炎通常是由於無菌的膽汁溢流入腹腔腔內，膽鹽的刺激及其化學毒性所致。若膽汁被污染或原發疾病有感染存在時，可致繼發性細菌性腹膜炎。最常見感染的細菌有大腸埃希桿菌、鏈球菌、腸球菌、克雷白肺炎桿菌及脆弱擬桿菌等，細菌含量常＞105/ml。
12 膽汁性腹膜炎的臨牀表現
膽汁性腹膜炎的臨牀症狀和體徵取決於外滲的膽汁是否被侷限或擴散於腹膜腔內，是否被細菌污染。而症狀變化較大，可表現輕度腹痛，也可表現明顯的劇烈腹痛、腸梗阻、腹部包塊、發熱、少尿和休克等嚴重症狀；可以突然發作，也可緩慢起病。腹痛和腹膜刺激徵時可因腹膜受到刺激後，其滲出液迅速積聚而稀釋和中和膽鹽及其化學毒性，而使症狀和體徵暫時緩解，尤其是在輸液治療時更爲明顯。由於膽鹽的刺激作用，不僅使腹腔滲出液增加，也伴大量血漿滲入腹腔內。腹部可叩及移動性濁音。腹痛可隨着體位的變化，尤其是從垂頭仰臥位轉變爲平臥時，腹痛可以從右上腹部轉移到右下腹部。可出現腸鳴音減弱或消失。
以上臨牀表現爲非特異性，但應結合病史高度懷疑有膽汁性腹膜炎的可能性。如滲出的膽汁被細菌污染，則可出現細菌性腹膜炎的臨牀徵象。
14 實驗室檢查
1.病人常有白細胞計數升高，血膽紅素和鹼性磷酸酶水平升高，有時可能出現血液濃縮現象。
2.腹腔穿刺術 該項檢查對膽汁性腹膜炎有診斷意義。腹腔穿刺抽吸液可發現深黃色液體。其膽紅素水平常≥102.6μmol/L（6mg/dl）。腹水膽紅素/血清膽紅素＞1.0。
15 輔助檢查
在腹腔鏡檢查、外科手術或屍檢時，發現腹膜被膽汁染色的徵象是診斷膽汁性腹膜炎的金試驗。若從靜脈注入131I-四碘四氯熒光素後，從腹水中發現該物質存在有助於診斷病人是否有活動性膽漏。
17 鑑別診斷
參見“急性腹膜炎”。
18 膽汁性腹膜炎的治療
膽汁性腹膜炎的治療取決於膽漏部位和速度，及腹水是否有繼發感染。
18.1 一般綜合治療
應積極採取靜脈高營養療法，補充熱量、液體、電解質等，以維持血壓、尿量。麻痹性腸梗性腸梗阻時需腸道插管減壓。
採用廣譜抗生素以預防和治療繼發性感染，尤其應選擇對腸道主要細菌有效，在膽汁中濃度高、毒性低的抗生素。目前認爲首選頭孢類抗生素最爲適宜。因其移行到膽道中的濃度較高，在膽汁的濃度順序爲第3代頭孢類抗生素＞第2代頭孢類抗生素＞第1代頭孢類抗生素。頭孢哌酮（先鋒必）在膽道中具有較高濃度，且對β-內酰胺酶也較穩定，但對類桿菌作用不明顯，若與甲硝唑等配伍使用可取得明顯效果。在膽汁中濃度較高的抗生素還有青黴素族、四環素族、氯黴素等。但有時易致耐藥。哌拉西林（氧哌哌哌嗪青黴哌嗪青黴素）是一廣譜青黴素，對膽道中細菌有治療作用、且由膽汁排泄、無腎毒性、可供選擇。此外，環丙沙星在肝膽汁中也有較高濃度，給200mg環丙沙星後65～70min，在肝膽汁中平均濃度爲（56.7±21.6）μg/ml，此值爲血清平均值的40倍。
18.2 外科治療
膽汁性腹膜炎通常需及時手術治療，但手術的指徵應個體化。若病人的臨牀症狀迅速惡化，則應立即考慮手術治療。外科手術主要是對損傷的膽管進行修補，腹腔引流或灌洗等。若外滲的膽汁被包裹侷限，或爲膽汁瘤可經皮膚穿刺引流。膽囊切除後囊性膽管漏可採用內鏡下Oddi括約肌切開術或在Oddi括約肌上放置支架，使膽管內壓力降低，促進膽汁引流，由Oddi括約肌進入十二指腸，使膽管漏癒合。