2 基本信息
《2023年國家醫療質量安全改進目標》由國家衛生健康委辦公廳於2023年2月24日《國家衛生健康委辦公廳關於印發2023年國家醫療質量安全改進目標的通知》（國衛辦醫政函〔2023〕45號）印發。通知要求各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委指導各級各專業質控組織、醫療機構、行業學協會做好組織實施工作，優化改進工作策略，創新工作機制和方式方法，深入推進目標管理，開展醫療質量安全系統改進工作。同時，要進一步加強宣貫培訓，做好數據信息的收集、分析和反饋，不斷提升醫療質量安全管理水平。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發2023年國家醫療質量安全改進目標的通知
國衛辦醫政函〔2023〕45號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲加強醫療質量安全管理，持續提升醫療質量安全水平，我委連續兩年組織制定了國家醫療質量安全改進目標（以下簡稱目標），指導行業以目標爲導向科學精準開展醫療質量安全改進工作。目標印發後，各地積極貫徹落實，取得明顯成效，充分發揮了引導工作方向，激發行業內生動力，實現醫療質量安全改進的重要作用。
爲進一步發揮目標導向作用，我委在前期工作基礎上，組織制定了《2023年國家醫療質量安全改進目標》和各專業2023年質控工作改進目標。現印發給你們，請指導各級各專業質控組織、醫療機構、行業學協會做好組織實施工作，優化改進工作策略，創新工作機制和方式方法，深入推進目標管理，開展醫療質量安全系統改進工作。同時，要進一步加強宣貫培訓，做好數據信息的收集、分析和反饋，不斷提升醫療質量安全管理水平。
附件：
國家衛生健康委辦公廳
2023年2月24日
4 2023年國家醫療質量安全改進目標
2023 年國家醫療質量安全改進目標
目標五 提高醫療質量安全不良事件報告率
目標七 提高四級手術術前多學科討論完成率
目標八 提高感染性休克集束化治療完成率
4.1 目標一 提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療率（NIT-2023-Ⅰ）
（一）目標簡述
急性心肌梗死是導致我國居民死亡的首要病種，提高急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注治療率對降低急性STEMI 患者的致殘率及死亡率、改善患者生活質量、減輕社會和家庭負擔具有重要意義。急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療，是指對發病12 小時內的急性 STEMI 患者給予經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或靜脈溶栓治療，首選 PCI 治療。
（二）核心策略
1.醫療機構充分發揮由心內科、急診科、檢驗、護理、影像等部門組成的急性 STEMI 患者再灌注治療技術團隊作用，加強多部門多學科協同聯動，優化院前-院內銜接、院內流程和資源配置。
2.醫療機構根據本機構實際情況不斷完善急性STEMI 患者急救方案及標準化操作流程，並持續進行院內再灌注治療規範化培訓。保障醫務人員隨時到位，保障藥品、設備、設施處於可用狀態。加強患者及家屬宣教。
3.不具備 PCI 能力的醫療機構，要按照本機構急性STEMI 患者急救轉診方案及流程規範執行，確保可以及早啓動轉運PCI、院內溶栓加轉運 PCI 的早期再灌注治療，並完善前期準備。
4.醫療機構進一步優化急性 STEMI 患者再灌注治療率的監測及評
價機制，推進相關質控指標數據採集，加強數據內部驗證，提高數據質量，並按季度進行本機構數據的分析、反饋。
5.醫療機構加強質量管理工具、質控數據的應用，查找、分析影響本機構實現急性 STEMI 患者再灌注治療改進目標的關鍵因素，以目標爲導向提出和落實改進措施，並持續跟進改進效果。
6.醫療機構建立急性 STEMI 患者再灌注治療改進工作激勵約束機制，充分調動相關管理人員和醫務人員的積極性，推動該目標的實現。
4.2 目標二 提高急性腦梗死再灌注治療率（NIT-2023-Ⅱ）（一）目標簡述
腦梗死在我國二級以上醫院住院患者疾病診斷數量中位居首位，也是導致我國居民死亡的前 3 位病種之一。提高急性腦梗死再灌注治療率有助於降低急性腦梗死患者的致殘率及死亡率，改善患者生活質量，減輕社會和家庭負擔。急性腦梗死再灌注治療，是指對發病6小時內的急性腦梗死患者給予靜脈溶栓治療和（或）血管內治療。
（二）核心策略
1.醫療機構應在已有再灌注治療技術團隊基礎上，不斷優化團隊人員配置、接受再灌注治療相關新技術的專業化培訓。
2.醫療機構應與院前急救系統建立高效連接，快速轉運，提升救治效率，同時在已有急性腦梗死患者急救方案及標準化操作流程基礎上，持續優化院內急救流程。
3.不具備再灌注治療能力的醫療機構，要建立本機構急性腦梗死患者急救轉診方案及流程，儘可能完成“一小時急救圈”內轉診。
4.醫療機構建立更加完善的急性腦梗死再灌注治療持續監測平臺及評價反饋機制，能夠按月度進行本機構數據分析、反饋，建立激勵約束機制。
5.運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，提出改進措施並落實。
4.3 目標三 提高腫瘤治療前臨牀TNM分期評估率（NIT-2023-Ⅲ）
（一）目標簡述
惡性腫瘤在我國位於居民死因排序首位。全面科學評估腫瘤患者病情，是腫瘤規範化治療的基礎。提高腫瘤患者治療前完成臨牀TNM分期評估的比例可以提高腫瘤患者診療方案的科學性、合理性，提升腫瘤患者診療效果和生存率。
（二）核心策略
1.醫療機構成立由醫務、病案、腫瘤、影像及其他臨牀科室組成的專項工作小組，加強本機構腫瘤疾病診療規範化管理，定期進行相關工作的培訓與再教育。
2.醫療機構重點加強非腫瘤專業臨牀科室診療腫瘤疾病的管理，對腫瘤患者（特別是初診患者）採取多學科協作診療。
3.加強臨牀 TNM 分期評估過程管理，建立完善評估制度，規範評估流程，明確相關醫務人員須掌握的檢查評估策略；按照有關要求規範書寫臨牀 TNM 分期評估內容。
4.建立本機構腫瘤單病種診療的監測及評價機制，明確相關質控指標數據採集方法與數據內部驗證程序，按季度、分科室進行數據分析、反饋，並將目標改進情況納入績效管理，建立激勵約束機制。
5.運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，提出改進措施並落實。
4.4 目標四 降低住院患者圍手術期死亡率（NIT-2023-Ⅳ）
（一）目標簡述
住院患者圍手術期死亡率是行業通用的反映手術質量安全的指標之一。死亡原因可能取決於患者的健康狀態、手術類型、緊迫程度、技術能力、圍術期管理水平等。《國家醫療服務與質量安全報告》數據顯示，我國手術患者住院死亡率呈上升趨勢，加強住院患者圍手術期管理，落實手術相關管理制度，降低住院患者圍手術期死亡率，對整體提高醫療質量安全水平具有重要意義。本指標重點關注住院患者進行開放手術、介入治療及內（窺）鏡下治療性操作在手術當日、術後 24 小時和48 小時的死亡情況。
（二）核心策略
1.醫療機構成立由醫務、質控、護理、麻醉、臨牀科室、病案和信息等相關部門組成的專項工作小組，並指定牽頭部門。
2.醫療機構加強圍手術期管理，採取有效措施保障手術分級管理、醫務人員授權管理、緊急情況下特殊授權管理制度、手術論證制度、手術培訓制度、術前討論制度、手術安全核查制度、手術相關不良事件報告制度、死亡討論制度、患者隨訪制度、手術質量安全評估制度、手術分級管理督查制度等一系列制度落實到位。
3.醫療機構建立住院患者手術當日、術後24 小時、術後48小時內死亡率的監測及評價機制，明確相關質控指標數據採集方法和數據內部驗證程序，按季度、分科室進行數據分析、反饋，納入績效管理，建立激勵約束機制。
4.醫療機構運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，依據分析結果明確關鍵原因，制定改進措施並組織實施。
4.5 目標五 提高醫療質量安全不良事件報告率（NIT-2023-Ⅴ）
（一）目標簡述
醫療質量安全不良事件指在醫院內被工作人員主動發現的，或患者在接受診療服務過程中出現的，除了患者自身疾病自然過程之外的各種因素所致的不安全隱患、狀態或造成後果的負性事件。目前，我國醫療機構醫療質量安全不良事件發生情況與國際相關數據比較，在識別和報告率上還有一定差距。加強醫療質量安全不良事件報告工作，提高醫療質量安全不良事件的識別和報告率，對於構建醫療機構醫療質量安全文化和學習平臺，提升醫療質量安全水平具有重要意義。
（二）核心策略
1.醫療機構成立由醫務、護理、院感、各臨牀科室等部門組成的專項工作小組，完善醫療質量安全不良事件管理的相關制度、工作機制，重點明確醫療質量安全不良事件的分級、分類管理。
2.醫療機構加強培訓工作，持續提高醫務人員識別與防範醫療質量安全不良事件的意識和能力，引導和鼓勵醫務人員主動發現和上報醫療質量安全不良事件的積極性，構建非懲罰性文化氛圍。
3.建立及完善本機構醫療安全（不良）事件的報告、監測及評價機制，按季度進行本機構數據分析、反饋，建立激勵約束機制。對於四級手術發生嚴重醫療質量（安全）不良事件的情況，應當嚴格按照《醫療機構手術分級管理辦法》第二十四條規定進行管理。
4.重點提升醫療質量安全隱患問題或未造成嚴重不良後果的負性事件識別能力與主動報告意識。
5.運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，提出改進措施並落實。
4.6 目標六 提高住院患者靜脈輸液規範使用率（NIT-2023-Ⅵ）
（一）目標簡述
靜脈輸液是現代藥物治療的重要給藥途徑，在治療某些疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。但是，靜脈輸液治療的不合理使用，不僅不能改善患者治療效果，還存在更多安全隱患，增加不必要的醫療成本。連續幾年的《國家醫療服務與質量安全報告》顯示，我國二級以上醫院住院患者靜脈輸液使用率呈下降趨勢，但仍存在靜脈輸液不合理使用的情況，需要針對住院患者靜脈輸液使用情況探索質量改進長效機制，從多個維度綜合評價，重點關注住院患者靜脈輸液使用率、每牀日靜脈輸液使用頻次、液體總量（毫升）和藥品品種數量等指標，採取綜合措施予以干預，以維護醫療安全和患者權益。
（二）核心策略
1.醫療機構成立由醫務、臨牀科室、藥學、信息等部門組成的專項工作小組，完善靜脈輸液治療管理相關工作制度和機制。
2.優化藥品供應機制，保障常用藥物口服、外用等劑型的合理供應。
3.研究確定並不斷完善本機構無需靜脈輸液治療的病種清單，關注重點藥物、科室、疾病的靜脈藥物使用情況。持續積累臨牀管理和實踐證據。
4.定期進行臨牀診療指南的培訓，加強循證理念的教育，促進醫務人員科學選擇給藥方式，建立優化給藥途徑的激勵約束機制。
5.建立本機構靜脈輸液治療的監測及評價機制，明確相關質控指標數據採集方法與數據內部驗證程序，按季度進行本機構數據分析、反饋，並組織人員對評價指標結果進行點評。
6.強化靜脈輸液治療藥物監測和預警機制，關注靜脈輸液治療藥物使用體積、頻次、數量、藥品種類和不良反應/事件等情況，並向臨牀及時反饋預警信息。
7.運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，提出改進措施並落實。
4.7 目標七 提高四級手術術前多學科討論完成率（NIT-2023-Ⅶ）
（一）目標簡述
國家衛生健康委頒佈實施的《醫療機構手術分級管理辦法》中明確醫療機構四級手術開展前必須進行多學科討論。四級手術術前進行多學科討論有助於匯聚各專業的技術力量，綜合評估患者的風險/獲益比，制定全面的診療計劃及手術風險防範處置最佳方案，從而最大程度降低手術風險和併發症發生，保障手術質量和醫療安全。
（二）核心策略
1.醫療機構醫療技術臨牀應用管理組織負責本機構手術分級的管理。醫療機構要提高認識，全面梳理本機構手術分級管理目錄，依據功能定位、醫療服務能力水平和診療科目，建立符合本機構實際、具有可操作性且符合四級手術特點的手術分級管理目錄，保障手術分級管理工作的科學性、精準性。
2.醫療機構按照《醫療機構手術分級管理辦法》和《醫療質量安全核心制度要點》，制訂符合本機構實際的四級手術術前多學科討論制度，由醫務部門牽頭組織相關部門和臨牀專科對開展的四級手術進行術前多學科討論，人員構成標準根據疾病及手術動態組建四級手術術前多學科討論成員。
3.醫療機構建立四級手術術前討論工作機制，完善從手術科室發起，到醫務部門組織、術前討論及記錄等環節的管理流程，明確時限要求、發起方式、組織形式、協調管理等一系列工作機制。
4.醫療機構強化四級手術術前多學科討論的及時性、有效性、便捷性和可追溯性，不斷優化流程、提高完成率。
5.醫療機構建立四級手術術前多學科討論完成的監測及評價機制，明確相關質控指標數據採集方法與數據內部驗證程序，按季度進行本機構數據分析、反饋，建立激勵約束機制。
6.醫療機構運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，提出改進措施並落實。
4.8 目標八 提高感染性休克集束化治療完成率（NIT-2023-Ⅷ）
（一）目標簡述
感染性休克具有發病率高、病死率高、治療費用高等特點，是導致住院患者（特別是重症患者）死亡的重要原因。提高感染性休克臨牀治療水平是當前全球重大的健康挑戰之一，儘快實施規範的集束化治療是改善感染性休克患者預後的重要措施。《國家醫療服務與質量安全報告》顯示，我國感染性休克患者的集束化治療仍有較大改進空間，提高感染性休克患者 3 小時和 6 小時集束化治療完成率對保障患者生命安全具有重要意義。
（二）核心策略
1.醫療機構成立由重症、急診、感染性疾病、檢驗、醫務等相關部門組成的專項工作小組，並指定牽頭部門。
2.醫療機構定期開展相關培訓，確保醫護人員熟練掌握相關診療規範，能夠及時識別相關患者並給予規範治療。
3.醫療機構建立感染性休克集束化治療的多部門聯合監測及評價機制，明確相關質控指標數據採集方法和數據內部驗證程序，按季度、分科室進行數據分析、反饋，納入績效管理，建立激勵約束機制。
4.醫療機構運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，根據分析結果明確關鍵原因，制定改進措施並組織實施。
4.9 目標九 提高靜脈血栓栓塞症規範預防率（NIT-2023-Ⅸ）
（一）目標簡述
靜脈血栓栓塞症（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是導致患者非預期死亡的重要原因之一，嚴重危害患者安全。VTE 規範預防，是指患者住院期間和出院後接受VTE 風險與出血風險評估，並根據評估情況按照有關臨牀指南規範給予規範預防措施，包括基礎預防、藥物預防、機械預防等。強化質控，提高VTE 規範預防率，實現 VTE 的早期干預，可以有效降低VTE 的發生率及致死率。
（二）核心策略
1.醫療機構進行醫院內 VTE 防治體系建設，成立由醫務、臨牀、護理等部門組成的 VTE 管理團隊，制定科學的VTE 防治管理路徑，開展規範的 VTE 風險評估和預防。
2.藉助信息化手段加強 VTE 預防提醒、質控指標的數據採集、監測及評價反饋，並納入績效管理，建立激勵約束機制。
3.運用有效質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，提出持續改進措施並落實。
4.建立 VTE 相關會診轉診機制和應急預案，實現重症VTE患者的救治與管理。
5.開展 VTE 防治技術指導、教學培訓和相關交流，提高VTE認知水平及規範化防治能力。
4.10 目標十 降低陰道分娩併發症發生率（NIT-2023-Ⅹ）
（一）目標簡述
《國家醫療服務與質量安全報告》顯示，陰道分娩併發症發生率近年來不斷升高，嚴重威脅產科患者健康。減少陰道分娩併發症，特別是發生率高、對孕產婦生命安全威脅最大的產後出血的發生，對提升醫療質量，保障產婦和新生兒安全具有重要意義。
（二）核心策略
1.由醫務、產科、新生兒科、護理等部門組成的專項工作小組，持續完善本機構產婦分娩安全管理及併發症預防的管理制度和實施方案。
2.不斷改進本機構產婦醫療質量與醫院獲得性指標的監測及評價機制，優化相關質控指標數據採集方法與數據內部驗證程序，提高數據採集-分析-反饋的質量和效率，完善激勵約束機制。
3.開展國家醫療質量安全改進行動宣傳，加強醫療質量管理能力培訓，動員相關科室全員參與質量改進。
4.運用質量管理工具，針對分娩安全管理及併發症預防，形成“摸清現狀-分析原因-明確重點-提出措施-督導實施-評估效果-持續改進”的工作機制，並持續優化。
5 2023年各專業質控工作改進目標
序號 | 質控中心 | 改進目標 | 目標簡述 | 核心策略 |
1 | 病案管理專業 | 提高病案首頁主要診斷編碼正確率 （PIT-2023-01） | 主要診斷是病種質量管理、臨牀路徑管理的數據基礎，也是應用DRGs這一評價工具對醫院進行績效評估的重要依據。提高主要診斷編碼正確率是提升病案首頁質量的重要內容，對正確統計醫院及地區疾病譜、支撐DRGs分組、評價醫療質量安全水平和技術能力等工作具有重要的基礎性支撐作用。 | 1．醫療機構充分發揮病案管理委員會作用， 明確管理、臨牀、病案等部門在首頁及病 歷全程質量管理中的職責和任務，使之成 爲提高醫療質量的重要抓手。 2．醫療機構加強培訓工作，持續提高醫務人 員對病案首頁規範填寫、準確編碼和數據 質控的能力。 3．醫療機構強化臨牀醫生臨牀基本功訓練， 病歷內容一致。 4．不斷完善本機構制度化、常態化、多部門 構實現該目標的因素，提出持續改進措施 並落實。 |
（PIT-2023-02） | 手術相關記錄完整是指在接受手術治療的出院患者病歷中，手術醫囑、術前討論結論、手術記錄、手術安全覈查表等手術相關內容符合《醫療質量安全核心制度要點》（國衛醫發[2018]8號）《病歷書寫基本規範》（衛醫政發[2010]11號）等文件要求。該指標通過監測醫療機構手術相關記錄的完整性與一致性，規範醫療行爲，保障醫療質量和患者安全。 | 1．醫療機構充分發揮病案管理委員會作用， 完善運行病歷和終末病歷管理工作制度與 機制，制定實施本機構病歷內涵質量專項 者安全。 2．醫療機構加大培訓力度，將《醫療質量安 全核心制度要點》和《病歷書寫基本規範》 等要求落到實處。 3．醫療機構強化臨牀醫生基本功訓練，提高 性與一致性，不斷提升病歷內涵質量。 4．不斷完善本機構制度化、常態化監測及評 價機制，按季度、分科室進行病歷內涵質 構實現該目標的因素，提出改進措施並落 實。 | ||
2 | 病理專業 | 提高分子病理室間質評參加率 （PIT-2023-03） | 分子病理是我國近幾年來病理診斷中逐漸發展起來的新技術，它爲精準病理診斷提供理論支撐和實踐指導。分子病理檢測能夠揭示疾病的分子特徵，有助於提高診斷的準確率，通過患者腫瘤組織的分子分型，能夠提供重要的疾病預後和藥效預測信息，從而爲患者制定有針對性的個體化治療方案提供依據，改善患者的臨牀治療效果。 | 1．醫療機構成立醫務、病理聯合工作小組， 2．醫療機構根據實際情況制定本機構分子病 理質控崗位，並納入績效管理，建立激勵 約束機制。 3．定期在機構內部進行相關工作的培訓與再 構參與分子病理質控的因素，提出改進措施並落實。 |
3 | 產科專業 | （NIT-2023-X） | 詳見國家醫療質量安全改進目標十 | |
4 | 超聲診斷專業 | 提高超聲診斷符合率 （PIT-2023-04） | 超聲診斷符合，是指超聲診斷與病理或臨牀診斷相符合。超聲診斷符合率是反映超聲診斷質量的重要指標，能反映一定時期內超聲科室診斷水平，體現超聲檢查對臨牀的診療價值。提高超聲診斷符合率，不僅有利於臨牀診療工作，還對提升超聲檢查的質量，保證患者的醫療安全，具有重要意義。 | 度與機制，落實會診、疑難病例討論、病 例隨訪等制度，將醫療質量安全核心制度 2．醫療機構成立改進目標核心專項工作小 組，制定工作計劃，明確責任、有效落實。 告的使用。 按照工作要求按時、準確上報數據，定期 影響本機構實現該目標的因素，提出改進 措施並落實。 |
5 | 兒科專業 | （PIT-2023-05） | 川崎病是一種病因不明、以全身非特異性血管炎爲主要病理特徵的疾病，主要發生於兒童期，可能導致嚴重心臟事件甚至死亡，是兒童後天性心臟病最常見的病因。目前國內各地診治水平參差不齊，已成爲兒科專業醫療質量改進的重要挑戰。 | 1．省市級質控中心，建設所轄範圍內哨點網 絡、形成專病數據庫、對醫療機構開展相 2．醫療機構應成立由醫務、質控、心內科、 的專項工作小組，指定牽頭部門。 3．醫療機構應參考川崎病診斷和急性期治療 專家共識，定期開展醫務人員培訓。 及評價機制，按照工作要求按時、準確上 報。 影響該目標實現的因素，提出改進措施並 落實。 |
（PIT-2023-06） | 兒童癲癇是兒童神經科最常見的疾病，對患者、家庭和社會常常帶來嚴重不良影響，規範的診斷和治療至關重要。兒童癲癇具有不同於成人的診療特點，現階段不同地區、不同醫院間診療水平不平衡，亟需通過質量控制體系規範診療行爲，推進同質化，評價改進成效。 | 1．省級兒科質控中心協助國家級質控中心設 化和同質化。 2．醫療機構成立由醫務、質控、兒科、神經 關科室組成的專項工作小組，指定牽頭部 門。 標準化診療方案，定期開展規範化培訓。 測及評價機制，按照工作要求按時、準確 癇診斷分型準確率。 影響該目標實現的因素，提出改進措施並 落實。 | ||
6 | 放射影像專業 | 提高放射影像診斷符合率 （PIT-2023-07） | 放射影像診斷符合率是指住院患者放射影像報告診斷，與患者病理報告診斷或臨牀診斷相一致的比例。放射影像報告對於患者明確診斷、選擇合適的治療方法、提高預後等具有重要的臨牀參考價值。放射影像檢查項目包括×線、CT和磁共振等。 | 1．醫療機構成立由醫務、放射科、病理科、 病案科等部門組成的專項工作小組，建立 度、病理和臨牀診斷查詢反饋流程。 診斷和鑑別診斷的相關培訓。 準備、檢查技術規範和圖像質量質控。 構實現該目標的因素，提出改進措施並落 實。 |
7 | 肺臟移植專業 | 提高肺移植受者一年生存率 （PIT-2023-08） | 一年生存率是綜合反映移植中心肺移植水平的核心指標。一年生存率是指術後一年內尚存活的肺移植患者數佔同期同種體肺臟移植總數的百分比。 | 呼吸內科、ICU、護理及其他相關科室組成 的專項工作小組，指定牽頭部門和具體負 責人。 療規範化管理，定期進行相關工作的培訓 與再教育。 機制，按月（或季）進行本機構數據分析、反 影響本機構實現該目標的因素，提出改進 措施並落實。 |
8 | 降低肝臟移植術後非計劃二次手術率 （PIT-2023-09） | 術後非計劃二次手術率反映了肝臟移植術後併發症發生率，是醫療機構肝臟移植技術安全性評價指標，有助於發現術後併發症的現狀、發生趨勢及危險因素，提升肝臟移植技術水平及術後管理質量。 | 定詳細手術方案。 2．對術後非計劃二次手術率較高的移植中心 加強手術技術指導培訓、分享優秀移植中 3．醫療機構優化圍手術期管理機制及流程， 及時發現問題並將其解決在萌芽狀態，有 理質量。 | |
9 | 感染性疾病專業 | 呼吸道傳染病是全球重大公共衛生問題，早期從發熱和（或）呼吸道症狀患者中正確識別並明確病原學診斷是呼吸道傳染病防控的關鍵環節。醫療機構應當開展呼吸道病原體檢測技術，醫務人員應當熟練掌握呼吸道傳染病的臨牀特點、標本採集和病原學檢測技術。 | 及其他相關臨牀科室組成的專項工作小 組，並指定牽頭部門，建立本機構工作和 評價機制。 2．醫療機構參加國家和省級感染性疾病質控 中心組織的統一培訓，並重點加強對本機 關培訓和考覈，確保醫務人員熟練掌握呼 原學檢測技術。 3．醫療機構建立本改進目標數據採集方法和 束機制。 該目標的因素，根據分析結果明確關鍵原 因，制定改進措施並組織實施。 | |
10 | 冠心病介入專業 | （PIT-2023-11） | 非ST段抬高型急性冠脈綜合徵(NSTE-ACS)涵蓋了不同危險分層的患者，其中中高危患者應進行經皮冠狀動脈介入治療，低危患者應進行缺血評價後決定治療方案。這一指標通過促進危險分層手段在NSTE-ACS患者中的應用，進而促進經皮冠狀動脈介入治療技術在急性冠脈綜合徵患者中的合理應用。 | 1．醫療機構爲一線醫師提供方便使用的危險 分層工具，三級查房時明確患者的危險分 層，主管醫師在病歷中記錄並在申請手術 時爲導管室提供危險分層結果。 2．醫療機構對網報數據工作人員進行培訓， 並把危險分層完成率納入績效考覈指標。 3．省級和地市級質控中心加強對質量改進目 標的宣傳培訓，對未進行危險分層病例加 強質控檢查指導。 4．省級和地市級質控中心將質量改進目標作 爲下一級質控中心及醫療單位的工作評估 |
11 | 罕見病專業 | 提高罕見病的規範診斷和治療率 （PIT-2023-12） | 針對罕見病漏診誤診率高、診療質量良莠不齊的現狀，重點對已有規範化診療指南，但實際診療規範性較差，且疾病危害較大的罕見病進行干預。首批納入的5種罕見病爲：DMD杜氏肌營養不良、卟啉病、Gitelman綜合徵、肺泡蛋白沉積症、轉甲狀腺素蛋白澱粉樣變心肌病。 | 1．醫療機構進行院內罕見病規範化診療體系 建設，成立由醫務、臨牀科室、醫技、藥 學、病案、護理等部門組成的罕見病多學 科團隊，並指定牽頭部門。 2．醫療機構重點加強對罕見病多學科診療體 系建設，並建立轉診機制。 幹參加國家和省級質控中心組織的規範化 診療培訓，並定期在院內開展相關培訓， 確保醫護人員熟練掌握相關診療規範，能 構實現該目標的因素，提出改進措施並落 實。 |
12 | 核醫學專業 | 提高全身骨掃描及18F-FDG PET/CT住院患者隨訪率 （PIT-2023-13） | 全身骨掃描和18F-FDG PET/CT是核醫學專業單光子以及正電子顯像中最普及的顯像，對於這兩項檢查的隨訪有利於診斷醫生報告準確性的驗證。提高全身骨掃描以及18F-FDG PET/CT住院患者的隨訪對於降低全身骨顯像以及18F-FDG PET/CT誤診率，提高診斷符合率有重要意義。 | 1．醫療機構成立由核醫學科室組成的專項質 控工作小組，完善核醫學專業醫療質量管 理的相關制度、工作機制。 作，持續提高全身骨掃描以及18F-FDG 3．建立並完善本機構全身骨掃描以及18F-FDG PET/CT住院患者隨訪率的評價和監督機 構實現該目標的因素，提出改進措施並落 實。 |
13 | 呼吸內科專業 | （PIT-2023-14） | 社區獲得性肺炎( CAP) 病情嚴重程度評估能夠反映醫療機構對CAP患者住院指徵的把握能力及對醫療資源的管理能力，是CAP醫療質控的重要參數。近幾年的《國家醫療服務與質量安全報告》顯示，我國二級以上醫院住院CAP患者病情嚴重程度評估率略有增加，但仍有上升空間，仍需要提高評估比例，採取綜合措施予以干預，以保障醫療安全和醫療資源的有效利用。 | 1．醫療機構按照行業改進目標，成立改進目 標核心專項工作小組，制定質量管理制度。 2．醫療機構通過分析2022年該指標數據情 況，查找影響本機構實現該指標提升的因 素。根據實際情況制定本機構本年度改進 目標完成情況納入年度考覈，建立激勵約 束機制。 3．醫療機構按季度收集本機構數據，進行數 據分析，推進目標落實。 4．各省級質控中心組織醫療機構參加國家 級、省級相關工作的培訓與再教育。 |
14 | 護理專業 | （PIT-2023-15） | 血管內導管相關血流感染發生率，通過連續兩年的持續改進，其改善重點中心靜脈導管( CVC)及經外周靜脈置入中心靜脈導管( PICC)相關血流感染問題得到重視和改善。而血液淨化用中心靜脈導管相關血流感染發生率同期較高且關注不足，其相關預防措施及要點與其他用途中心靜脈導管不同，需要予以關注。 | 1．醫療機構目標改進小組，通過梳理本機構 和溝通機制，分解目標責任，有效部署落 實，合力推進改進目標實現。 2．醫療機構根據自身存在問題的情況，有針 對性的進行培訓、輔導和典型案例分析， 解決技術、管理或合作等因素導致感染發 生的實際問題。 構實現該目標的因素，提出改進措施並落 實。 |
（PIT-2023-16） | 院內壓力性損傷是住院患者常見併發症之一。我國住院患者2期及以上院內壓力性損傷發生率看似低於文獻報告的全球發病率，但我國住院患者基數巨大，因此壓力性損傷仍然是一個重要的健康威脅，需要集合力量、籌集資源去改進。 | 等相關部門組成的專項工作小組，按照國 家相關要求建立本機構具體工作制度和實 施措施。 2．醫療機構定期開展預防壓力性損傷管理規 規程，熟悉質量監管與不良事件報告登記 制度等。 知識，加強基層、社區乃至居家護理等各 | ||
15 | 急診專業 | （PIT-2023-17） | 心肺復甦是急危重症搶救的核心內容，心肺復甦成功率是急診醫療質量安全的核心指標及救治能力的重要體現。心肺復甦成功率的整體提升，對於保障人民生命健康具有重要意義。通過持續的質量改進，使心肺復甦能力在各級醫療機構趨於同質化，將是急診醫療水平和質量安全的重要進步。 | 1．醫療機構由急診科牽頭，聯合心內科、重 至自主循環恢復後治療的全生存鏈流程。 2．承擔院前急救的醫療機構，應優化符合本 機構實際的院前急救體系啓動和響應流 程，確保院前和院內急救體系的無縫鏈接。 3．醫療機構制定符合本機構實際的院內快速 4．本年度將工作重點聚焦於心臟性猝死患 者，及時糾正可逆因素，優化原發病治療 電生理治療等）。 影響本機構實現該目標的因素，進一步提 出改進措施並落實。 |
縮短急危重症患者急診滯留時間 （PIT-2023-18） | 急診的擁堵和患者滯留可降低醫院急診診療效率，造成急診醫護資源佔用，增加醫療風險和醫患矛盾。急危重症患者在急診給予早期救治後，及早入院治療是提升醫療質量的重要組成部分，對患者預後具有重要意義，特別是對心梗、腦梗、感染性休克等時間依賴性疾病的危重患者。 | 1．醫療機構由醫務處牽頭，急診科、重症醫 入院流程，合理配置資源。 2．構建分級分流及動態化調整的急診管理體 系，建立急診患者分流限時管理干預機制。 3．推進醫聯體醫院分級診療，解決急慢分治， 提高醫療資源利用效率，保障雙向轉診順 暢。 4．加速推進急診信息化進程，實現急診和住 院信息化互通銜接，院內共享分流需求和 信息。 | ||
16 | 健康體檢管理專業 | 提高重要異常結果隨訪率 （PIT-2023-19） | 體檢中發現的異常結果在檢後管理中需要區別對待。對重要異常結果進行隨訪，能夠使相關異常結果得到及時、規範、有效的處置，對提高重大疾病的診療效果具有重要意義，對規範健康管理（體檢）機構的醫療行爲、保障醫療質量至關重要。 | 果管理制度，開展對重要異常結果的隨訪， 並進行登記。 2．參照《健康體檢重要異常結果管理專家共 的重要異常結果標準和範圍，並進行分層 管理。 3．不斷提升體檢機構全體人員對重要異常結 果意義及重要性的認識，加強對各崗位重 要異常結果報告制度的落實情況，建立健 全責任。 4．有條件單位引進信息化平臺，對重要異常 結果進行閉環管理。 |
17 | （PIT-2023-20） | 室間隔缺損封堵術後傳導阻滯發生率是反映結構性心臟病介入醫療質量的重要指標。近年來，隨着我國高齡產婦增多，室間隔缺損患者人數不斷增加。實施有效的干預措施，降低室間隔缺損介入封堵術後傳導阻滯發生率對於提高醫療質量、改善患者生活質量具有重要意義。 | 項工作小組，並指定牽頭部門。 2．醫療機構定期開展相關培訓，確保醫護人 員熟練掌握相關診療規範，能夠及時識別 饋、分析數據，並納入績效管理。 機構實現該目標的因素，根據分析結果明 確關鍵原因，制定改進措施並組織實施。 | |
18 | 康復醫學專業 | （PIT-2023-21） | 早期介入是康復治療的重要原則，也是康復醫療環節質量的重要指標。綜合醫院早期康復服務能力的提升對於滿足廣大人民羣衆的康復需求具有重要意義。調查顯示，全國範圍骨科、神經內科、重症醫學科病房及重點病種的早期康復介入率逐漸提升，但相比國際仍處於較低水平，不能充分滿足患者的臨牀需求。 | 內科、重症醫學科等臨牀科室組成的早期 化模式展開工作。 （手術）早期康復診療原則》等，制訂符 標準化診療流程。 實現對早期康復介入的實時、動態管理。 機制，將目標改進情況納入科室績效考覈。 |
19 | 提高橡皮障隔離術在根管治療中的使用率 （PIT-2023-22） | 根管治療術是口腔門診治療人次排名第一的重點技術。橡皮障隔離術的運用，能夠提高根管治療的療效，從而進一步推動根管治療臨牀規範化水平。 | 專業）、設備科、口腔護理等部門組成的專 項工作小組，並指定牽頭部門。建立本機 理制度。 2．醫療機構制訂符合本機構實際的橡皮障隔 離術應用方案及標準化操作流程，進行院 內規範化培訓。 及評價機制，明確相關質控指標數據採集 影響本機構實現該目標的因素，根據分析 結果明確關鍵原因，制定改進措施並組織 實施。 | |
20 | 臨牀檢驗專業 | 提高室間質評項目參加率 （PIT-2023-23） | 室間質量評價是臨牀實驗室保證和改進檢驗質量的重要手段，是公立醫院績效考覈中的重要指標。國家衛生健康委臨牀檢驗中心及各省級臨牀檢驗中心組織的室間質量評價活動對保證檢驗結果的可比性和同質性，推進臨牀檢驗結果互認，提高我國臨牀檢驗質量有重要意義。 | 1．醫療機構成立專項工作小組，完善室間質 工作機制。 2．醫療機構加強培訓工作，持續提高醫務人 活動。 3．建立完善本機構室間質量評價參加率和合 構實現該目標的因素，提出改進措施並落 實。 |
21 | 臨牀營養專業 | （PIT-2023-24） | 推動開展營養評估工作，是探索建立營養評估體系，爲患者提供營養診療依據、明確營養診斷的基礎，體現臨牀營養專業核心技術價值，促進營養科專業人員診療能力提升，助力營養診療與臨牀整體治療相融合，以提高療效。 | 1．醫療機構建立由臨牀營養科及其他臨牀科 組成專項工作小組，定期開展營養評估技 術及操作規範培訓。 2．醫療機構制定符合本機構的實施方案，理 養診療路徑，規範營養科專業人員應用評 估技術和儀器，開展評估工作。 信息化管理。 影響本機構實現該目標的因素，提出改進 措施並落實。 |
22 | 麻醉專業 | 提高術中主動保溫塞 （PIT-2023-25） | 全麻患者受麻醉、手術因素的影響，圍術期全麻患者易出現體溫波動，低體溫會影響患者藥物代謝、凝血功能及甦醒後感受。爲了提高圍術期患者體溫管理質量，需要提升術中主動保溫率。術中主動保溫包括術中應用壓力暖風毯和輸液加溫設備、加溫體腔灌洗液、提高手術室室溫等措施。 | 1．醫療機構建立由手術科室、麻醉科、手術 中主動保溫”技術指導小組，衡量各科室 相應術中主動保溫策略與標準流程，並指 定牽頭部門落實。 2．醫療機構結合國家麻醉質控中心擬定的圍 施、設備。 3．醫療機構建立術中主動保溫率的監測系 影響本機構實現該目標的因素，提出改進 措施並落實。 |
23 | 門診專業 | 提高門診電子病歷使用率( PIT-2023-26 ) | 提高門診電子病歷使用率，是提高門診病歷書寫規範化水平、保障門診病歷書寫質量、強化門診醫療質量控制的的重要內容，是保證患者診療信息完整、連續的重要保障。門診電子病歷使用率指醫療機構門診電子病歷書寫數量佔同期門診人次的比例。 | 1．醫療機構成立由醫務、臨牀科室、醫技科 室、信息等部門組成的專項工作小組，完 和機制。 子病歷使用流暢性。 化模板，提高書寫效率。 4．加強電子病歷書寫內涵質控，提高書寫規 範性。 5．有條件的醫療機構提供語音錄入、圖像提 取等新型病歷輸入方式，提升電子病歷使 用便捷性。 評價機制，分析影響實現該目標的因素， 不斷提高門診電子病歷使用率。 |
24 | 腦損傷評價 | 降低腦死亡判定自主呼吸激發試驗缺失率 （PIT-2023-27） | 全球公認自主呼吸激發試驗( AT)是腦死亡判定的關鍵項目，也是實踐中技術性最強的部分。AT相關質量指標對腦死亡診斷規範性具有重要意義。 | 其任務與責任，並接受規範化AT專業技術 培訓和質控管理培訓。 2．對COTRS系統來源的病例改爲每季度質控 一次，以達到及時解決問題和實現持續改 進的目的。 |
25 | （PIT-2023-28） | 腦死亡器官捐獻( DBD)是反映獲取器官來源情況的重要指標。提高DBD是目前國際通行做法，是保障捐獻器官質量、促進社會倫理進步的重要方法。在2022年度基礎上，延續性開展提高DBD佔比的目標改進工作，進一步提升器官捐獻與移植質量，促進各地區器官產出。 | 1．醫療機構成立由醫務、器官獲取部門、神 工作小組，組建腦死亡判定專家組。 腦死亡判定技術規範和工作流程，建立工 作機制。 潛在器官捐獻醫療機構源頭培訓，普及器 官捐獻政策法規、腦死亡判定等專業知識， 提升醫務人員專業技能。 該目標的因素，制定改進策略並組織實施。 | |
26 | （PIT-2023-29） | 人類白細胞抗原( HLA)分型，是用於確定個體免疫系統類型的過程，是器官移植過程的重要步驟之一。HLA配型用於匹配器官捐獻者和移植等待者的免疫系統，以降低免疫排異的風險。提高HLA分型檢測率有助於提高器官捐獻者和移植接受者之間的匹配程度，從而降低器官移植接受者排斥反應及其他併發症，有助於提高移植接受者的生活質量和術後生存時間。 | 隊，並指定牽頭部門。 2．醫療機構制定符合本醫療機構實際的HLA 保障醫務人員隨時到位，保障試劑、設備 處於可用狀態。 機制。 影響本機構實現該目標改進的因素，提出 改進策略並落實。 | |
27 | 神經系統疾病 | （NIT-2023-Ⅱ） | 詳見國家醫療質量安全改進目標二 | |
28 | 腎病專業 | 終末期腎臟疾病患者的腎性貧血是影響預後的主要併發症，目前對腎性貧血的系統性評估不充分，診斷不足，治療時機偏晚，積極防控腎性貧血，提高透析患者腎性貧血控制率，有助於降低透析患者的心血管事件發生率及死亡率，改善患者認知功能及生活質量。 | 操作規程（2021版）》，成立專項工作小組， 規範腎性貧血診斷及治療，加強本機構腎 訓，提高腎性貧血診療水平，促進腎性貧 血診療的質量改進。 構實現該目標的因素，提出改進措施並落 實。 | |
29 | （PIT-2023-31） | 腎臟移植術後一年內是各種不良事件高發期，影響臨牀預後，應加強隨訪。隨訪質量直接反映移植中心對受者的管理能力，持續穩定的隨訪是制定個體化醫療方案的前提，也是評價腎臟移植醫療質量的重要依據。 | 1．醫療機構應具有完善的移植數據報送管理 和隨訪制度，配備專門的移植數據網絡直 報人員，依據腎移植術後隨訪規範，掌握 訪、記錄。 2．錄入員應與數據中心保持良好溝通，參加 影響本機構實現該目標的因素，提出改進 措施並落實。 | |
30 | 疼痛專業 | 提高癌症疼痛的規範化治療率 （PIT-2023-32） | 癌症疼痛是常見的頑固性疼痛，約80%腫瘤患者在其疾病進程中會出現。其中，／10-20%爲難治性疼痛。癌性疼痛的規範化治療是保障治療效果，減少不良反應，提高患者生活質量的重要手段。 | 協作機制。 2．按照癌症疼痛的診療規範、專家共識，疼 案和診療流程。 科，可依託醫聯體等形式，提升診療服務 能力。 評價機制，明確相關質控指標數據採集方 法與數據反饋機制。 |
31 | 消化內鏡專業 | 提高內鏡下食管癌早期診斷率 （PIT-2023-33） | 食管癌在我國高發，通過消化內鏡實現早期診斷可有效改善患者預後，顯著減輕疾病負擔。我國近年來食管癌內鏡下早期診斷率有所提高，但仍不甚理想。通過推廣篩查新模式和適宜診斷技術，有望進一步提高該指標。 | 1．醫療機構建設食管癌早期診斷標準單元， 引入食管癌篩查適宜技術和內鏡診斷新方 數據，適時納入績效管理。 3．醫療機構積極開展社區篩查和科普宣傳， 提高人羣參與度和內鏡檢查依從性。 |
32 | 心律失常介入專業 | （PIT-2023-34） | 心臟植入型電子器械(CIED)是心律失常的一線治療手段，可有效治療症狀性心動過緩，預防心臟性猝死。CI印相關手術在心律失常診療領域快速發展，其質量安全需予以重點關注。應該通過嚴格把握介入治療適應證、優化流程管理和提高嚴重併發症的處理能力等環節降低CI印植入術住院死亡率。 | 1．醫療機構成立由醫務、臨牀科室、麻醉、 護理等相關部門組成的專項工作小組，並 指定牽頭部門。 2．建立CIED植入術嚴重併發症的應急預案及 操作流程。 3．醫療機構定期開展CIED植入術的適應證、 手術併發症處理等相關培訓，確保醫務人 員嚴格把握手術適應證，熟練掌握嚴重並 發症的處理流程。 評價機制。明確相關質控指標數據採集方 反饋，並將目標改進情況納入績效管理， 5．重點圍繞心律失常介入診療的嚴重併發症 和死亡病例展開病例討論，分析原因，總 結經驗。 構實現該目標的因素，提出改進措施並落 實。 |
33 | 心血管病專業 | （NIT-2023-I） | 詳見國家醫療質量安全改進目標一 | |
34 | （PIT-2023-35） | 心肺運動試驗是首選的判斷患者是否符合心臟移植條件的評價方法，建議不存在心肺運動試驗禁忌症的候選者，採用該試驗進行入選評估。該指標反映醫療機構實施心臟移植手術術前評估的規範性。 | 1．醫療機構建立心肺運動試驗檢查科室並配 備相應工作人員，形成心內科、心外科和 選者進行術前檢查。 3．醫療機構基於國家質控中心的數據反饋報 | |
35 | 眼科專業 | （PIT-2023-36） | 青光眼是一種嚴重的不可逆致盲眼病。前房角鏡檢查是最基礎、最簡便、最經濟、最有效的青光眼檢查手段之一，對於青光眼的診斷、分類、治療及預防具有重要意義，是青光眼診斷專家共識極力推薦的項目。前期的質控數據顯示，前房角鏡檢查開展的普及程度不足。 | 1．醫療機構成立由醫務和眼科共同組成青光 眼診療工作小組，根據青光眼專家指南， 方案； 繼續教育，進行前房角鏡檢查的理論指導 操作技能； 查率進行調查，並分析查找原因，提出改 4．省級質控中心加強對前房角鏡檢查率的調 督促臨牀醫師落實。 |
36 | 藥事管理專業 | （NIT-2023-Ⅵ） | 詳見國家醫療質量安全改進目標六 | |
37 | 醫院感染管理專業 | 提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率 （PIT-2023-37） | 當前，全球普遍關注抗菌藥物臨牀使用問題。提高抗菌藥物治療前病原學送檢率，尤其是發生醫院感染者和應用限制使用級以上抗菌藥物的患者，提高抗菌藥物治療前規範送檢意識和規範無菌性樣本送檢，可以有效提高抗菌藥物使用的科學性和規範性，對遏制細菌耐藥、提升治療效果和保障人民羣衆健康權益具有重要意義。 | 1．醫療機構在按照《抗菌藥物臨牀應用管理 辦法》完善管理組織架構的基礎上，成立 由醫務、藥學、臨牀科室、檢驗、 院感、 護理等部門組成的專項工作小組。 2．醫療機構根據實際情況制訂本機構抗菌藥 物治療性用藥前病原學送檢制度與監管程 序，並在機構內部定期進行相關工作的培 訓與再教育。 3．建立治療性應用抗菌藥物前病原學送檢情 況監測及評價機制，並將目標改進情況納 構實現該目標的因素，提出改進措施並落 實。 5．各級各相關專業質控中心開展宣傳、培訓、 指導等工作，提高抗菌藥物治療前規範送 |
38 | 整形美容專業 | 降低注射美容併發症發生率 （PIT-2023-38） | 注射美容是目前整形美容專業最爲流行、普適性最爲廣泛的醫美項目。注射美容的主要不良反應可表現爲局部紅斑、肉芽腫，嚴重不良反應爲中毒反應、血管栓塞等，嚴重的可導致死亡。這些併發症的產生與醫生的注射技術、注射條件等有重要關係，加強注射美容醫療質控工作，能夠有效減少注射美容併發症的發生。 | 1．各級質控組織通過會議、培訓提高醫療 機構（特別是民營機構）對於生物注射材料 的合法性、合規性以及合理使用的認知。 2．醫療機構定期對臨牀使用的藥品來源途 徑以及使用方式進行自查。 境條件定期進行檢查。同時制定注射室管理 規則制度，按要求對可見檯面和注射室環境 進行定期消殺。 4．醫療機構對注射美容醫師進行准入管理， 並設立定期考覈機制，重點對注射美容解剖 學、常見不良反應的處理進行定期考覈。考 核不合格者應進行重新培訓，合格後返崗。 5．醫療機構提高併發症鑑別和處理能力。 容併發症鑑別和處理能力培訓。 |
39 | 腫瘤專業 | （NIT-2023-Ⅲ） | 詳見國家醫療質量安全改進目標三 | |
提高感染性休克集束化治療完成率 （NIT-2023-Ⅷ） | 詳見國家醫療質量安全改進目標八 | |||
40 | 重症醫學專業 | （PIT-2023-39） | 急性呼吸窘迫綜合徵( ARDS)具有高發病率、高病死率及高致殘率的特徵，嚴重威脅人民羣衆的健康，也是各種新型傳染病主要的死亡原因之一。俯臥位通氣是中重度ARDS患者重要的治療措施之一。提高中重度ARDS患者俯臥位通氣實施率對改善ARDS患者預後具有重要意義。 | 1．醫療機構成立由ICU牽頭，醫務、質控、 護理及相關臨牀科室等部門組成的專項工 作小組。 2．醫療機構規範開立醫囑、落實牀旁俯臥位， 構實現該目標的因素，制定改進措施並組 織實施。 作規程。 機制。 |
6 解讀
6.1 一、制定背景
持續改進醫療質量，保障醫療安全，爲人民羣衆提供安全、優質的醫療服務是衛生健康工作的核心任務。把握醫療服務質量內在發展規律，充分調動和激發行業的內生動力，是實現醫療服務質量提升的必由之徑。多年來，國家和各地在加強醫療質量管理方面做了大量工作，取得了顯著成效，這些工作和成效離不開專業質控組織的支持。爲規範質控組織管理，充分發揮質控組織在醫療質量安全改進工作中的作用，2009年原衛生部印發《醫療質量控制中心管理辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》)，加強對醫療質量控制中心(以下簡稱質控中心)的建設和管理，此後，質控中心逐漸成爲醫療質量管理與控制體系的中堅力量。2016年我委以部門規章形式公佈《醫療質量管理辦法》，進一步明確了質控組織在醫療質量管理與控制體系中的作用。
隨着我國進入高質量發展階段，人民羣衆對醫療質量的要求日益增高，對質控中心工作科學化、專業化、精細化程度要求也越來越高。近年來的工作實踐證明，質控中心的設置需要科學規劃、質控中心的管理和工作機制也需要進一步健全。爲引導質控中心規範健康發展，結合實踐經驗，在以往工作的基礎上，我委組織制定了《醫療質量控制中心管理規定》(以下簡稱《規定》)。
6.2 二、主要內容
《規定》針對新時期的要求和質控中心管理運行中存在的共性問題，從質控中心的規劃設置、工作職能、運行監管等方面細化管理規定、明確工作要求。一是明確質控中心規劃設置。統籌規劃質控中心的專業領域和工作方向，合理佈局。首批規劃設置的質控中心包括臨牀、醫技、管理3大類6個領域60個具體方向。二是建立質控中心動態管理機制。完善各級質控中心的產生機制，建立公開透明、擇優設置的制度；建立質控中心退出機制，對質控中心進行動態調整，充分調動和激發質控中心的內生動力。三是強化質控中心工作保障。要求各級衛生健康行政部門對質控中心開展工作予以政策保障，對掛靠單位爲質控中心開展工作提供的支持和保障作出基本要求。四是規範質控中心運行管理。對質控中心的職責任務、組織架構、人員配置、數據使用、資金管理等方面作出規定，進一步強調目標導向，在保障質控中心有序合規運行的同時，提升工作效率。
6.3 三、工作要求
各級衛生健康行政部門根據本轄區質控工作需要和上級質控中心的設置情況，做好本級質控中心的規劃、設置、管理和考覈工作，確保質控中心專業佈局合理、擇優設置，併爲質控中心開展工作提供充分的政策保障，利用質控中心不斷提升醫療質量安全水平；掛靠單位爲質控中心工作開展提供必要的設備、設施、人員和經費等保障條件，確保質控中心工作有序開展。
各級質控中心在本級行政部門指導下，按照要求充分掌握本專業本轄區醫療質量安全現狀，充分挖掘、分析、利用醫療質量安全數據，定期發佈質控信息，制定質量安全改進長期規劃、方案以及當前改進目標的綜合策略和具體改進措施，發揮行業管理和引領作用，指導各級醫療機構落實醫療質量管理要求，促進醫療質量安全同質化，保障患者安全。