3 概述
經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是指採用經皮穿刺技術送入球囊導管或其他相關器械，解除冠狀動脈狹窄或梗阻，重建冠狀動脈血流的技術。經皮冠狀動脈介入治療是冠脈介入治療方法的總稱，包括經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）、冠脈內支架植入術、經皮冠狀動脈腔內旋切術（DCA）、定向性斑塊旋切術斑塊旋切吸引術（TEC）、斑塊旋磨術及激光血管成形等。
4 適應證
確定PCI的適應證主要是權衡其收益和風險。收益大於風險即可爲相對適應證，反之則爲相對禁忌證。權衡收益和風險須考慮下列因素：①患者全身情況能否耐受操作；②心肌缺血嚴重程度；③病變形態、特徵，手術操作成功的可能性；④處理併發症的能力；⑤遠期效果；⑥費用。
經皮冠狀動脈介入治療適用於穩定性和不穩定性心絞痛、急性心肌梗死、冠脈搭橋術後心絞痛；血管病變適合做介入治療；並且不存在介入治療的禁忌證。
5 禁忌證
相對禁忌證如下：
1.病變狹窄程度＜50%，且無明確客觀缺血證據。
2.左主幹狹窄伴多支病變。
3.過於瀰漫的狹窄病變。
4.在無血流動力學受損的AMI急性期不應對非梗死相關動脈行PCI；AMI發病已超過12h，無心肌缺血症狀，且心電圖及血流動力學穩定者不應行PCI。
6 操作
主要包括：①採用經皮穿刺法穿刺股動脈；②插入動脈鞘管；③逆行送入已準備好的導引導管至冠狀動脈口，行靶血管造影，選擇最佳角度顯露狹窄部位；④將準備好的導絲沿導引導管送入靶血管中，直到通過狹窄病變至病變血管遠端；⑤將球囊沿導引導管送至狹窄處，注入少量造影劑通過球囊標誌證實球囊位置是否正確。一旦球囊到位，就可開始擴張；⑥球囊擴張完畢後，回撤球囊至導引導管中，重複造影觀察擴張效果，決定是否重複擴張，或者是否有擴張的併發症如內膜撕裂、彈性回縮、殘餘狹窄等；⑦撤出球囊導管，根據病變特點選擇合適的支架，沿導引鋼絲將支架送至靶病變處，準確定位後擴張、釋放支架。對於有嚴重鈣化病變者，可能需要在植入支架前先做旋磨。⑧如果各種方法判斷認爲結果滿意、沒有任何併發症，退出導絲和導引導管；⑨送回病房，觀察心律、血壓變化，看有無心律失常和心肌缺血，雙下肢動脈搏動是否正常、對稱；⑩若手術過程非常順利，可在術後4小時測激活凝血酶原時間（ACT），當ACT<180秒時可拔去動脈鞘，術後平臥12～16小時，沙袋壓迫6～8小時。
7 併發症
1.冠狀動脈痙攣 冠狀動脈內注射硝酸甘油每次100～300μg，必要時可重複應用，也可冠狀動脈內注射維拉帕米每次0.1～0.2mg，總量1.0～1.5mg；或地爾硫NFDB8每次0.5～2.5mg，總量5～10mg。
2.冠狀動脈夾層 輕度內膜撕裂通常不影響手術結果。嚴重的夾層，如造影劑在管腔外滯留成“帽狀”、螺旋狀夾層、管腔內充盈缺損、血流減慢或完全閉塞者，應緊急置入支架。
3.冠狀動脈急性閉塞 可由於冠狀動脈痙攣、血栓形成、動脈夾層或上述三個因素間的組合所引起。在術中發現冠狀動脈急性閉塞應立即在冠狀動脈內注射硝酸甘油，除外冠狀動脈痙攣。若不能緩解，可重新沿導引鋼絲插入球囊導管，在閉塞處擴張，使血管再通，並置入支架。對急性血栓閉塞可靜脈注射血小板GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥。血流動力學不穩定時，除用升壓藥物外，應立即經皮穿刺插入主動脈內球囊反搏導管。對急性閉塞造成大面積心肌缺血，尤其血流動力學不穩定者，若介入治療不能使之再通，應及早行急診冠狀動脈旁路移植術。若閉塞血管較小或在血管遠端，心肌梗死範圍小，一般情況良好，試圖血管再通不成功，也可內科藥物治療。
回病房後突發急性胸痛，心電圖提示冠狀動脈閉塞者，應急診冠狀動脈造影，根據情況按上述原則分別處理。
4.急性心肌梗死 大多由於冠狀動脈夾層或急性閉塞所致，一部分與嚴重、長時間痙攣有關。少數患者在成功的PCI後發生，可能由於治療部位的血栓形成所致。其處理原則同冠狀動脈急性閉塞。
5.冠狀動脈栓塞 由於術中引導鋼絲或球囊導管周圍形成的血凝塊脫落，或冠狀動脈粥樣硬化斑塊因導管碰撞或加壓擴張而脫落所致。一旦發生可重新插入球囊導管擴張栓塞部位。爲預防其發生，術中應充分抗凝，推送引導鋼絲前進時尖端應保持遊離狀態。
6.分支閉塞 小分支閉塞可無缺血症狀，或有胸痛但對預後無顯著影響。大分支閉塞則可能發生嚴重後果，如急性心肌梗死，因此必須預防其發生。術中應根據分支大小及分支開口部有無病變，決定是否應用雙導引鋼絲技術保護分支，或對吻球囊技術擴張分支病變。在分支部位置入支架時應選擇側孔較大的支架以減少影響分支，一旦大分支閉塞，應用導引鋼絲穿過支架孔眼進入分支，並用球囊再次擴張，使之再通。對大分支直徑＞2.5mm者，若單純球囊擴張後效果不滿意，可考慮置入支架。
7.“無再流”（no-reflow）現象 多見於急性冠狀動脈綜合徵富含血栓的病變及退化的大隱靜脈旁路移植血管病變的介入治療及斑塊旋磨術治療時，可造成嚴重後果。應立即在冠狀動脈內注入硝酸甘油或鈣拮抗藥（用法及劑量見冠狀動脈痙攣），也可試用腺苷冠狀動脈內注射。血流動力學不穩定者，除用升壓藥物外，應立即開始主動脈內球囊反搏。無再流的預防：對富含血栓的病變可考慮術前開始應用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥，術中可使用遠端保護裝置。
8.冠狀動脈破裂或穿孔 大多由於導引鋼絲穿破冠狀動脈所致，少數由於球囊導管或支架造成，在治療完全閉塞病變時較易發生。一旦發生，應立即用球囊在穿孔處近端低壓擴張，阻斷血流，預防心臟壓塞發生，並應用魚精蛋白中和肝素，對小的穿孔多可奏效。無效時，對直徑＞3mm、附近無大分支的血管穿孔或破裂可考慮置入帶膜支架，封閉穿孔部位。若已出現心臟壓塞，應擴充血容量，並行心包穿刺引流，對經上述處理後穿孔不能閉合者應急診外科手術。
9.嚴重心律失常 包括心室顫動和室性心動過速，須立即電轉復治療。