2 基本信息
《病案管理質量控制指標（2021年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2021年1月15日《國家衛生健康委辦公廳關於印發病案管理質量控制指標（2021年版）的通知》（國衛辦醫函〔2021〕28號）印發。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發病案管理質量控制指標（2021年版）的通知
國衛辦醫函〔2021〕28號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步加強醫療質量管理，規範臨牀診療行爲，促進醫療服務的標準化、同質化，我委組織制定了病案管理質量控制指標。現印發給你們，供各級衛生健康行政部門、相關專業質控中心和醫療機構在醫療質量管理與控制工作中使用。
各級各類醫療機構要充分利用相關質控指標開展病案質量管理工作，不斷提升病案質量管理的科學化、精細化水平和病案內涵質量。各級衛生健康行政部門和質控中心要加強對轄區內醫療機構的培訓和指導，採用信息化手段加強指標信息收集、分析和反饋，指導醫療機構持續改進病案管理質量。
國家衛生健康委辦公廳
2021年1月15日
4 全文
4.1 一、人力資源配置指標
4.1.1 指標一、住院病案管理人員月均負擔出院患者病歷數（MER-HR-01）
定義：單位時間內，每名住院病案管理人員每月平均負擔的出院患者病歷數。
計算公式：
住院病案管理人員月均負擔出院患者病歷數 = 出院患者病歷總數 / 同期住院病案管理人員實際工作總月數
說明：
1.住院病案管理人員是指專職從事住院病歷回收、整理、掃描、裝訂、歸檔、複印、借閱、編碼、統計及質量控制等工作的人員。
2.實際工作總月數等於每名工作人員實際工作月數的總和（下同）。
4.1.2 指標二、門診病案管理人員月均負擔門診患者病歷數（MER-HR-02）
定義：單位時間內，每名門診病案管理人員每月平均負擔的門診患者病歷數。
計算公式：
門診病案管理人員月均負擔門診患者病歷數 = 門診患者病歷總數 / 同期門診病案管理人員 實際工作總月數
說明：
1.門診病案管理人員是指專職從事門診病案資料整理、裝訂、歸檔、複印、借閱、編碼、統計及質量控制等工作的人員。
4.1.3 指標三、病案編碼人員月均負擔出院患者病歷數（MER-HR-03）
定義：單位時間內，每名病案編碼人員每月平均負擔的出院患者病歷數。
計算公式：
病案編碼人員月均負擔出院患者病歷數 = 出院患者病歷總數 / 同期病案編碼人員實際工作總月數
說明：病案編碼人員是指對出院病歷病案首頁各數據項進行信息錄入，包括對疾病、手術操作信息進行 ICD 編碼及審覈等工作的專業技術人員。
4.2 二、病歷書寫時效性指標
4.2.1 指標四、入院記錄 24 小時內完成率（MER-TL-01）
定義：單位時間內，入院記錄在患者入院24小時內完成的住院患者病歷數佔同期住院患者病歷總數的比例。
計算公式：
入院記錄24小時內完成率 = 入院記錄在患者入院24小時內完成的住院患者病歷數 / 同期住院患者病歷總數 ×100%
4.2.2 指標五、手術記錄24小時內完成率（MER-TL-02）
定義：單位時間內，手術記錄在術後24小時內完成的住院患者病歷數佔同期住院手術患者病歷總數的比例。
計算公式：
手術記錄 24 小時內完成率= 手術記錄在術後24小時內完成的住院患者病歷數 / 同期住院手術患者病歷總數 ×100%
4.2.3 指標六、出院記錄24小時內完成率（MER-TL-03）
定義：單位時間內，出院記錄在患者出院後24小時內完成的病歷數佔同期出院患者病歷總數的比例。
計算公式：
出院記錄 24 小時內完成率= 出院記錄在患者出院後 24小時內完成的病歷數 /同期出院患者病歷總數 ×100%
4.2.4 指標七、病案首頁24小時內完成率（MER-TL-04）
定義：單位時間內，病案首頁在患者出院後24小時內完成的病歷數佔同期出院患者病歷總數的比例。
計算公式：
病案首頁 24 小時內完成率 = 病案首頁在患者出院後24小時內完成的病歷數 / 同期出院患者病歷總數 ×100%
4.3 三、重大檢查記錄符合率
4.3.1 指標八、CT/MRI檢查記錄符合率（MER-ME-01）
定義：單位時間內，CT/MRI檢查醫囑、報告單、病程記錄相對應的住院患者病歷數佔接受CT/MRI檢查的住院患者病歷總數的比例。
計算公式：
CT/MRI 檢查記錄符合率= CT/MRI檢查醫囑、報告單、病程記錄相對應的住院病歷數 / 同期接受CT/MRI檢查的住院病歷總數 ×100%
說明：
CT/MRI 檢查醫囑、報告單、病程記錄相對應是指在接受 CT/MRI 檢查的住院患者病歷中，CT/MRI 相關醫囑、報告單完整，檢查結果及分析在病程記錄中有相應記錄。
4.3.2 指標九、病理檢查記錄符合率（MER-ME-02）
定義：單位時間內，手術記錄、病理檢查報告單、病程記錄相對應的住院患者病歷數佔同期開展病理檢查的住院患者病歷總數的比例。
計算公式：
病理檢查記錄符合率 = 手術記錄、病理檢查報告單、病程記錄相對應的住院患者病歷數 / 同期開展病理檢查的住院患者病歷總數 ×100%
說明：手術記錄、病理檢查報告單、病程記錄相對應是指在開展病理檢查的住院患者病歷中，病理檢查報告單完整，取材情況和病理結果分別在手術記錄、病程記錄中有相應記錄。
4.3.3 指標十、細菌培養檢查記錄符合率（MER-ME-03）
定義：單位時間內，細菌培養檢查的醫囑、報告單、病程記錄相對應的住院患者病歷數佔同期開展細菌培養檢查的住院患者病歷總數的比例。
計算公式：
細菌培養檢查記錄符合率 = 細菌培養檢查的醫囑、報告單、病程記錄相對應的住院患者病歷數 / 同期開展細菌培養檢查的住院患者病歷總數 × 100%
說明：細菌培養檢查的醫囑、報告單、病程記錄相對應是指在開展細菌培養檢查的住院患者病歷中，細菌培養檢查相關醫囑、報告單完整，培養結果及分析在病程記錄中有相應記錄。
4.4 四、診療行爲記錄符合率
4.4.1 指標十一、抗菌藥物使用記錄符合率（MER-D&T-01）
定義：單位時間內，抗菌藥物使用醫囑、病程記錄相對應的住院患者病歷數佔同期使用抗菌藥物的住院患者病歷總數的比例。
計算公式：
抗菌藥物使用記錄符合率 = 抗菌藥物使用醫囑、病程記錄相對應的住院患者病歷數 / 同期使用抗菌藥物的住院患者病歷總數 ×100%
說明：
1.抗菌藥物使用醫囑、病程記錄相對應是指在使用抗菌藥物治療的住院患者病歷中，抗菌藥物使用相關醫囑單完整，使用情況在病程記錄中有相應記錄。
2.抗菌藥物的範圍見《抗菌藥物臨牀應用管理辦法》（衛生部令第 84 號）。
4.4.2 指標十二、惡性腫瘤化學治療記錄符合率（MER-D&T-02）
定義：單位時間內，惡性腫瘤化學治療醫囑、病程記錄相對應的住院患者病歷數佔同期接受惡性腫瘤化學治療的住院患者病歷總數的比例。
計算公式：
惡性腫瘤化學治療記錄符合率 = 惡性腫瘤化學治療醫囑、病程記錄相對應的住院患者病歷數 / 同期接受惡性腫瘤化學治療的住院患者病歷總數 ×100%
說明：惡性腫瘤化學治療醫囑、病程記錄相對應是指在接受惡性腫瘤化學治療的住院患者病歷中，化學治療醫囑完整，治療情況在病程記錄中有相應記錄。
4.4.3 指標十三、惡性腫瘤放射治療記錄符合率（MER-D&T-03）
定義：單位時間內，惡性腫瘤放射治療醫囑（治療單）、病程記錄相對應的住院患者病歷數佔同期接受惡性腫瘤放射治療的住院患者病歷總數的比例。
計算公式：
惡性腫瘤放射治療記錄符合率 = 惡性腫瘤放射治療醫囑（治療單）、病程記錄相對應的住院患者病歷數 / 同期開展惡性腫瘤放射治療的住院患者病歷總數 ×100%
說明：惡性腫瘤放射治療醫囑（治療單）、病程記錄相對應是指在接受惡性腫瘤放射治療的住院患者病歷中，放射治療醫囑（治療單）完整，治療情況在病程記錄中有相應記錄。
4.4.4 指標十四、手術相關記錄完整率（MER-D&T-04）
定義：單位時間內，手術相關記錄完整的住院手術患者病歷數佔同期住院手術患者病歷總數的比例。
計算公式：
手術相關記錄完整率 = 手術相關記錄完整的住院手術患者病歷數 / 同期住院手術患者病歷總數 ×100%
說明：手術相關記錄完整是指在接受手術治療的住院患者病歷中，手術醫囑、術前討論結論、手術記錄、手術安全覈查表等手術相關內容符合《醫療質量安全核心制度要點》（國衛醫發〔2018〕8 號）《病歷書寫基本規範》（衛醫政發〔2010〕11 號）等文件要求。
4.4.5 指標十五、植入物相關記錄符合率（MER-D&T-05）
定義：單位時間內，植入物相關記錄符合的住院患者病歷數佔同期使用植入物的住院患者病歷總數的比例。
計算公式：
植入物相關記錄符合率 = 植入物相關記錄符合的住院患者病歷數 / 同期使用植入物的住院患者病歷總數 ×100%
說明：植入物相關記錄符合是指植入物條形碼齊全，植入物種類和數量等情況在手術記錄或病程記錄中有相應記錄。
4.4.6 指標十六、臨牀用血相關記錄符合率（MER-D&T-06）
定義：單位時間內，臨牀用血相關記錄符合的住院患者病歷數佔同期存在臨牀用血的住院患者病歷總數的比例。
計算公式：
臨牀用血相關記錄符合率 = 臨牀用血相關記錄符合 的住院患者病歷數 / 同期存在臨牀用血的住 院患者病歷總數 ×100%
說明：臨牀用血相關記錄符合是指輸血知情同意書、醫囑、輸血記錄單等相關內容符合《病歷書寫基本規範》（衛醫政發〔2010〕11 號）《醫療機構臨牀用血管理辦法》（衛生部令第85 號）等文件要求。
4.4.7 指標十七、醫師查房記錄完整率（MER-D&T-07）
定義：單位時間內，醫師查房記錄完整的住院患者病歷數佔同期住院患者病歷總數的比例。
計算公式：
醫師查房記錄完整率 = 醫師查房記錄完整的住院患者病歷數 / 同期住院患者病歷總數 ×100%
說明：醫師查房記錄完整是指醫師查房記錄符合《醫療質量安全核心制度要點》（國衛醫發〔2018〕8 號）《病歷書寫基本規範》（衛醫政發〔2010〕11 號）要求。
4.4.8 指標十八、患者搶救記錄及時完成率（MER-D&T-08）
定義：單位時間內，搶救記錄及時完成的住院患者病歷數佔同期接受搶救的住院患者病歷總數的比例。
計算公式：
患者搶救記錄及時完成率 = 搶救記錄及時完成的住院患者病歷數 / 同期接受搶救的住院患者病歷總數 ×100%
說明：搶救記錄及時完成是指搶救記錄的書寫時限和內容符合《醫療質量安全核心制度要點》（國衛醫發〔2018〕8 號）《病歷書寫基本規範》（衛醫政發〔2010〕11 號）要求。
4.5 五、病歷歸檔質量指標
4.5.1 指標十九、出院患者病歷 2 日歸檔率（MER-TQ-01）
定義：單位時間內，2個工作日內完成歸檔的出院患者病歷數佔同期出院患者病歷總數的比例。
計算公式：
出院患者病歷 2 日歸檔率 = 2個工作日內完成歸檔的出院患者病歷數 / 同期出院患者病歷總數 ×100%
4.5.2 指標二十、出院患者病歷歸檔完整率（MER-TQ-02）
定義：單位時間內，歸檔病歷內容完整的出院患者病歷數佔同期出院患者病歷總數的比例。
計算公式：
出院患者病歷歸檔完整率 = 歸檔病歷內容完整的出院患者病歷數 / 同期出院患者病歷總數 ×100%
說明：病歷內容完整是指歸檔病歷內容符合《病歷書寫基本規範》（衛醫政發〔2010〕11 號）要求。
4.5.3 指標二十一、主要診斷填寫正確率（MER-TQ-03）
定義：單位時間內，病案首頁中主要診斷填寫正確的出院患者病歷數佔同期出院患者病歷總數的比例。
計算公式：
主要診斷填寫正確率 = 病案首頁中主要診斷填 寫正確的出院患者病歷數 / 同期出院患者病歷總數 ×100%
說明：主要診斷填寫正確是指主要診斷填寫符合《衛生部關於修訂住院病案首頁的通知》（衛醫政發[2011]84 號）《國家衛生計生委辦公廳關於印發住院病案首頁數據填寫質量規範（暫行）》（國衛辦醫發[2016]24 號）要求。
4.5.4 指標二十二、主要診斷編碼正確率（MER-TQ-04）
定義：單位時間內，病案首頁中主要診斷編碼正確的出院患者病歷數佔同期出院患者病歷總數的比例。
計算公式：
主要診斷編碼正確率 = 病案首頁中主要診斷編碼正確的出院患者病歷數 / 同期出院患者病歷總數 ×100%
說明：主要診斷編碼正確是指主要診斷編碼符合國家統一發布的最新的《疾病分類與代碼國家臨牀版》要求。
4.5.5 指標二十三、主要手術填寫正確率（MER-TQ-05）
定義：單位時間內，病案首頁中主要手術填寫正確的出院患者病歷數佔同期出院手術患者病歷總數的比例。
計算公式：
主要手術填寫正確率 = 病案首頁中主要手術填 寫正確的出院患者病歷數 / 同期出院手術患者病歷 總數 ×100%
說明：主要手術操作填寫正確是指主要手術填寫符合《衛生部關於修訂住院病案首頁的通知》（衛醫政發﹝2011﹞84 號）《國家衛生計生委辦公廳關於印發住院病案首頁數據填寫質量規範（暫行）》（國衛辦醫發﹝2016﹞24 號）相關要求。
4.5.6 指標二十四、主要手術編碼正確率（MER-TQ-06）
定義：單位時間內，病案首頁中主要手術編碼正確的出院患者病歷數佔同期出院手術患者病歷總數的比例。
計算公式：
主要手術編碼正確率 = 病案首頁中主要手術編碼正確的出院患者病歷數 / 同期出院手術患者病歷總數 ×100%
說明：主要手術編碼正確是指主要手術編碼符合國家統一發布的最新的《手術操作與分類代碼國家臨牀版》有關要求。
4.5.7 指標二十五、不合理複製病歷發生率（MER-TQ-07）
定義：單位時間內，出現不合理複製病歷內容的出院患者病歷數佔同期出院患者病歷總數的比例。
計算公式：
不合理複製病歷發生率 = 出現不合理複製病歷內容的出院患者病歷數 / 同期出院患者病歷總數 ×100%
說明：不合理複製病歷內容是指首次病程記錄病例特點與入院記錄、現病史完全相同；擬診討論部分重複病例特點；2次以上病程記錄完全相同；同科同種疾病擬診討論內容完全相同。
4.5.8 指標二十六、知情同意書規範簽署率（MER-TQ-08）
定義：單位時間內，規範簽署知情同意書的出院患者病歷數佔同期存在知情同意書簽署的出院患者病歷總數的比例。
計算公式：
知情同意書規範簽署率 = 規範簽署知情同意書的出院患者病歷數 / 同期存在知情同意書簽署的出院患者病歷總數 ×100%
說明：規範簽署知情同意書是指病歷中各類知情同意書簽署符合《病歷書寫基本規範》（衛醫政發〔2010〕11 號）《醫療糾紛預防和處置條例》（中華人民共和國國務院令 第 701號）有關規定。
4.5.9 指標二十七、甲級病歷率（MER-TQ-09）
定義：單位時間內，甲級出院患者病歷數佔同期出院患者病歷總數的比例。
計算公式：
6 解讀
一、質控指標起草的必要性
病案是記錄醫療行爲的載體，是醫療機構醫療質量安全管理水平、技術能力、規章制度落實情況的具體體現，是醫療質量管理數據信息的主要來源，是各臨牀專業開展質控工作的基礎。近年來，隨着醫療衛生體制改革的深入，醫療管理工作的科學化、精細化、信息化程度不斷提升，對病案質量的要求越來越高。爲進一步提高病案質量，滿足醫療管理工作的需要，促進醫院通過提升病案內涵質量全面加強管理，不斷提升醫療技術能力和醫療質量水平，亟需構建一套科學完善的病案管理質控指標體系。爲此，我委在前期工作的基礎上，組織病案管理國家質控中心及有關專家制定了《病案管理質量控制指標（2021年版）》。
二、主要特點
指標遴選制定主要體現以下幾個方面特點：一是科學性。在涵蓋門診、住院病案的同時，覆蓋病案首頁、病案內容、病案歸檔等病案管理的各個環節，圍繞重大診療行爲（特別是有創操作）、重要檢查檢驗、重要異常結果、重要病情變化和醫療質量安全核心制度的落實情況設定指標，保障醫療行爲的可追溯性，爲加強醫療管理和質控工作奠定基礎。二是規範性。參照國際通行做法，對指標的定義、計算公式、意義進行了明確界定，對部分指標進行了補充說明，防止出現誤解誤讀。三是可操作性。充分考慮指標相關信息的可獲得性，並對指標進行了統一編碼，便於行業交流和信息統計，適合各級衛生健康行政部門、質控組織和各級各類醫療機構在管理工作中應用。
三、指標的應用
各級各類醫療機構要結合自身實際情況，充分利用病案管理指標開展質量管理工作，不斷提升病案內涵質量，積極配合衛生健康行政部門和質控組織做好相關指標信息的上報工作。各級衛生健康行政部門和相關專業質控中心要加強對轄區內醫療機構的培訓和指導，採用信息化手段加強相關信息收集、分析和反饋，強化結果運用，指導醫療機構持續改進醫療質量。