3 發佈通知
關於印發結節性甲狀腺腫等外科26個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2012〕142號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
按照深化醫藥衛生改革有關工作安排，我部繼續推進臨牀路徑管理工作，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國縣醫院醫療實際，組織有關專家研究制定了結節性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤、急性乳腺炎、慢性膽囊炎、膽總管結石合併膽管炎、膽囊結石合併急性膽囊炎、肛裂、血栓性外痔、門靜脈高壓症、脾破裂、頸椎病、退變性腰椎管狹窄症、鎖骨骨折、肱骨幹骨折、肱骨髁骨折、尺骨鷹嘴骨折、股骨髁骨折、脛骨平臺骨折、髕骨骨折、踝關節骨折、腦挫裂傷、創傷性急性硬腦膜下血腫、創傷性閉合性硬膜外血腫、慢性硬腦膜下血腫、顱骨良性腫瘤、顱前窩底腦膜瘤等縣級醫院26個常見外科病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內縣醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。縣級醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨牀路徑實施，有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨牀路徑（2009年-2012年版）實施。請及時總結臨牀路徑管理工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
請從衛生部網站下載外科26個病種縣級醫院2012年版臨牀路徑。
聯繫人：衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年11月8日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、甲狀腺良性腫瘤臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
行甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術（ICD-9-CM-3：06.2/06.39）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《甲狀腺外科》（人民衛生出版社，第1版）等。
1.發現頸前區腫物，無或伴有甲亢臨牀表現。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《甲狀腺外科》（人民衛生出版社，第1版）等。
手術方式選擇應保證甲狀腺腫物連同周邊少量正常組織一併切除（視術中情況可選擇甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術），術中應行標本冰凍檢查以除外惡變。
4.1.4 （四）臨牀路徑標準住院日爲≤10天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：D34 甲狀腺良性腫瘤疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備1-2天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規；
（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（4）甲狀腺功能檢查（T3、T4、TSH），甲狀腺及頸部淋巴結B超；
（5）有聲音異常者，請耳鼻喉科會診瞭解聲帶情況。
2.根據患者病情可選擇：
（3）甲狀腺CT檢查。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.預防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。原則上不使用抗菌藥物。當出現手術時間長，或爲高齡、免疫缺陷等高危患者，可考慮預防用藥，建議使用第一代頭孢菌素。推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：
（1）成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次；
（2）對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
（3）使用本藥前須進行皮試。
2.預防性使用抗菌藥物，時間爲術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物。
4.1.8 （八）手術日爲入院第3-4天。
2.手術方式：根據甲狀腺腫物大小及其部位、性質選擇甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術。
3.術中用藥：麻醉常規用藥。
5.病理學檢查：術中行冰凍病理學檢查，術後行石蠟切片病理學檢查。
4.1.9 （九）術後住院恢復5-7天。
1.生命體徵監測，切口冷敷，嚴密觀察有無出血、聲音異常、飲水嗆咳等情況發生。
3.抗菌藥物按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
4.術後2-3天切口換藥，根據病情，儘早拔除尿管、引流管或引流條。
4.1.10 （十）出院標準。
3.飲食恢復，無需靜脈補液。
4.無需要住院處理的其它併發症或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
5.術後出現併發症需要進行相關的診斷和治療，不進入臨牀路徑。
4.1.12 （十二）參考費用標準：3000-6000元。
4.2 二、甲狀腺良性腫瘤臨牀路徑表單
行甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術（ICD-9-CM-3：06.2/06.39）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤10天
日期 | 住院第1天 | 住院第2-3天 （手術前1天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成住院病歷和首次病程記錄 □ 開化驗單以及檢查單 □ 初步確定診治方案和特殊檢查項目 | □ 上級醫師查房 □ 完成術前準備與術前評估 □ 完成必要的相關科室會診 □ 申請手術及開手術醫囑 □ 完成上級醫師查房記錄、術前討論、術前小結等 □ 明確手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 外科二級護理常規 □ 飲食（依據患者情況定） 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 □ 耳鼻喉科會診瞭解聲帶（必要時） | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 必要的科室會診 □ 術前醫囑： □ 1）常規準備明日行甲狀腺部分切除術 □ 2）備皮 □ 3）術前禁食6小時、禁飲2小時 □ 4）麻醉前用藥 □ 5）備血（必要時） □ 術中特殊用藥帶藥 |
主要 護理 工作 | □ 入院介紹 □ 入院評估 □ 健康教育 □ 活動指導 □ 飲食指導 □ 心理支持 | □ 靜脈抽血 □ 健康教育 □ 飲食指導 □ 疾病知識指導 □ 術前指導 □ 心理支持 |
病情 記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第3-4天（手術日） | |
術前與術中 | 術後 | |
主 要 診 療 工 作 | □ 施行手術 | □完成術後首次病程記錄 □ 完成手術記錄 □向患者及家屬說明手術情況 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □一或二級護理 □禁食 臨時醫囑： □ 術中冰凍檢查 | 長期醫囑： □ 甲狀腺部分切除術後常規護理 □ 一級護理 □ 禁食 □ 常規霧化吸入Bid □ 尿管接尿袋（視手術時間而定） □ 化痰藥 臨時醫囑： □ 吸氧 □ 牀邊備氣管切開包 |
主要 護理 工作 | □ 健康教育 □ 飲食：術前禁食禁飲 □ 指導術前注射用藥後注意事項 □ 術前手術物品準備 □ 術中按需留置尿管 □ 牀邊放置氣管切開包 □ 心理支持 | □ 按醫囑吸氧、禁食、禁飲 □ 密切觀察患者情況 □ 疼痛護理 □ 留置管道護理及指導 |
病情 記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | |
護士 簽名 | ||
簽名 | ||
日期 | 住院第4-5天 （術後第1天） | 住院第 5-7天 （術後第2-4天） | 住院第 7-10天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊徵及聲音情況等 □ 觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管或引流條及尿管 □ 住院醫師完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊徵及聲音情況等 □ 住院醫師完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 切口拆線 □ 明確是否符合出院標準 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 □ 通知出入院處 □ 通知患者及家屬 □ 向患者告知出院後注意事項，如康復計劃、返院複診、後續治療，及相關併發症的處理等 □ 出院小結、疾病證明書及出院須知交予患者 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 甲狀腺手術後常規護理 □ 一級護理 □ 半流食 □ 常規噴喉 Bid □ 視情況拔除頸部引流管接袋並記量 □ 化痰藥（酌情） □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 適當補充葡萄糖液和鹽水液體支持 □ 拔除尿管 | 長期醫囑： □ 二或三級護理（視情況） □患者既往基礎用藥 □半流質飲食 臨時醫囑： □補充進食不足的液體支持 | 臨時醫囑： □切口拆線 出院醫囑： □出院後相關用藥 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 指導飲食 □ 遵醫囑拔除尿管 □ 疼痛護理 □ 生活護理（一級護理） □ 心理支持 | □ 指導飲食 □ 協助或指導生活護理 | □ 出院指導 □ 辦理出院手續 □ 預約複診時間 □ 作息、飲食、活動指導 □ 服藥指導 □ 清潔衛生 □ 疾病知識 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： |
護士 簽名 | |||
簽名 |
