2 基本信息
《原發性醛固酮增多症臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、原發性醛固酮增多症臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象：
第一診斷腎上腺腫物（ICD-10,E27.8）、低鉀血癥（E87.601）和高血壓（E10和E15.9），爲明確病因和決定治療方案。
4.1.2 （二）診斷依據：
根據（原發性醛固酮增多症診斷治療的專家共識. 中華醫學會內分泌學分會腎上腺學組. 中華內分泌代謝雜誌, 2016），《臨牀治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨牀技術操作規範-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）
篩查對象：
（1）持續性BP＞160/100mmHg、難治性高血壓（聯合使用3種降壓藥物，其中包括利尿劑，BP＞140/90mmHg或聯合使用4種及以上降壓藥物，BP＜140/90mmHg）；
（4）早發性高血壓家族史或早發（小於40歲）腦血管意外家族史的高血壓患者；
注意事項：
1、篩查前準備
（1）儘量將血鉀糾正至正常範圍；
（2）維持正常鈉鹽攝入；
（3）停用對ARR影響較大藥物至少4周：包括醛固酮受體拮抗劑、保鉀利尿劑、排鉀利尿劑，ACEI、ARB、ＣＣＢ及甘草提煉物；
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據：
根據（原發性醛固酮增多症診斷治療的專家共識. 中華醫學會內分泌學分會腎上腺學組. 中華內分泌代謝雜誌, 2016），《臨牀治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨牀技術操作規範-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）
1.明確病因；
2.治療原則：治療方案取決於原醛症的病因和患者對藥物的反應。醛固酮瘤及單側腎上腺增生首選手術治療，而特醛症及糖皮質激素可抑制性原醛症首選藥物治療。分泌醛固酮的腎上腺皮質癌發展迅速，轉移較早，應儘早切除原發腫瘤。如已有局部轉移，應儘可能切除原發病竈和轉移竈。術後患者必須定期隨訪。藥物治療患者，需定期複查腎功能、電解質，並檢測血壓，根據血鉀、血壓等指標調整藥物劑量。
4.1.4 （四）臨牀路徑標準住院日爲小於等於
21天
4.1.5 （五）進入路徑標準：
1. 第一診斷必須符合腎上腺腫物、低鉀血癥或高血壓疾病編碼。
3. 當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊。
4.處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院後的檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血、尿、糞便常規+潛血檢查；
（2）血肝、腎功能、血脂、電解質、血糖、心肌酶、相關免疫指標；
（5）24小時尿鉀、鈉定量
2） 尿間羥腎上腺素類似物，尿VMA、24小時尿鉀、尿17羥類固醇
4） 血皮質醇和血ACTH節律水平
5） 性激素水平
6） 大小劑量地塞米松抑制試驗測定血皮質醇、24小時尿遊離皮質醇水平變化
（7）確診試驗如生理鹽水輸注試驗、卡託普利試驗、口服高鈉飲食或氟氫可的松試驗。
（8）完善腎上腺影像學檢查（腎上腺CT平掃及增強-門診未完成時），雙側腎上腺形態異常（包括增生或腺瘤）必要時進一步行雙側腎上腺靜脈取血。
4.1.7 （七）根據患者病情可選擇的檢查項目
1.肺功能
2. 胸部CT、垂體MRI、PET掃描、DXA
3. 除外MEN的檢查：甲狀旁腺激素（PTH）、降鈣素、胃泌素、胰島素及泌乳素垂體其他相關激素的檢查
4.1.8 （八）選擇用藥：
2.根據併發症有無，進行相關治療；
4.1.9 （九）出院標準：
1.病因評定完成
3.已存在的併發症和/或合併症得到控制。
4.1.10 （十）出院指導：
1. 介紹住院期間及出院時的各項指標以及併發症、合併症狀況。
3.明確出院後門診複查時間、項目。
4.1.11 （十一）有無變異及原因分析：
1.入院經相關檢查診斷明確後，可根據診斷轉入庫欣綜合徵、嗜鉻細胞瘤等臨牀路徑。
2.有影響本病治療效果的合併症，需要進行相關的診斷和治療，導致住院時間延長、住院費用增加。
3.不能耐受手術的患者，可能需要病竈的放療和/或化療，導致住院時間延長、住院費用增加。
4.若出現化驗結果和臨牀情況不符合時，需重複檢查，導致住院時間延長、住院費用增加。
5.若合併MEN，則根據受累腺體的情況決定手術治療的先後順序，導致住院時間延長、住院費用增加。
4.2 二、原發性醛固酮增多症臨牀路徑表單
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：21天
日期 | 住院第1天 | 住院第2-10天 | 住院第11-19天 | 出院或轉科日 | ||||||||
診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善檢查 | □ 上級醫師查房 □ 確定評估方案 □ 觀察並記錄病情變化 | □ 上級醫師查房 □ 初步確定治療方案 □ 評估是否具有出院或轉科治療指徵 | □ 完成出院總結等病歷記錄 □ 告知患者及家屬轉科或出院 □ 向患者及家屬交代病情 □ 預約門診複診 | ||||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 護理常規：內科 □ 護理級別：一/二級護理 □ 普食 □ 合併症治療 □ 監護 臨時醫囑： □ 血、尿、糞便常規+潛血檢查 □ 肝腎功能、電解質、血脂、心肌酶、糖化血紅蛋白、相關免疫指標 □ 24小時尿鉀、鈉 | 長期醫囑： □ 同前 臨時醫囑： □ 血立臥位RAAS水平 □ 尿間羥腎上腺素類似物，或尿VMA（血壓高者）、， 24小時尿鉀、尿17羥類固醇 □ 血皮質醇和ACTH節律 □ 性激素水平 | 長期醫囑： □ 同前 臨時醫囑： □ 併發症的相關處理 □ 根據病情補充必要治療 | 出院或轉科醫囑: □ 繼續患者的基礎用藥 □ 轉科手術 | ||||||||
護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 觀察病情變化 | □ 病情觀察 | □病情觀察 | □ 協助完成出院或轉科事宜 | ||||||||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | ||||||||
護士 簽名 | 白 班 | 小 夜 班 | 大 夜 班 | 白 班 | 小 夜 班 | 大 夜 班 | 白 班 | 小 夜 班 | 大 夜 班 | 白 班 | 小 夜 班 | 大 夜 班 |
簽名 | ||||||||||||
