2 基本信息
《胰腺假性囊腫臨牀路徑(2019年版)》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知》(國衛辦醫函〔2019〕933號)印發,供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委:
爲進一步推進臨牀路徑管理工作,規範臨牀診療行爲,保障醫療質量與安全,我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂,形成了224個病種臨牀路徑(2019年版)。現印發給你們(可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載),供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、胰腺假性囊腫臨牀路徑標準及住院流程
4.1.1 (一)適用對象
第一診斷爲胰腺假性囊腫(ICD-10:K86.3),行胰腺假性囊腫切除術、囊腫內引流術或囊腫外引流術(ICD-9-CM-3:52.22/52.4/52.01/52.3)。
4.1.2 (二)診斷依據
根據《臨牀診療指南·普通外科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2006年,第1版),《黃家駟外科學》(吳孟超,吳在德主編,人民衛生出版社,2013年,第7版)及全國高等學校教材《外科學》(陳孝平,汪建平主編,人民衛生出版社,2014年,第8版)。
1.主要症狀:胰腺外傷或急性胰腺炎後出現上腹疼痛、食慾不振、腹脹、消化不良等,合併感染時可有發熱。
2.體徵:上腹部囊性感腫物,光滑,不移動,合併感染時可有觸痛。
4.實驗室檢查:多無特異性表現,合併感染時可有白細胞增高;囊腫穿刺液可有澱粉酶增高;腫瘤標誌物陰性。
4.1.3 (三)選擇治療方案的依據
根據《臨牀診療指南·普通外科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2006年,第1版),《黃家駟外科學》(吳孟超,吳在德主編,人民衛生出版社,2013年,第7版)及全國高等學校教材《外科學》(陳孝平,汪建平主編,人民衛生出版社,2014年,第8版)。
1.囊腫內引流手術適用於:
(2)合併胰管狹窄和部分擴張;
(4)其他方法治療後復發者(如外引流或置管引流者);
(5)外引流術後竇道形成,經久不愈者。
(2)多發性囊腫;
3.囊腫外引流術僅用於:
(2)囊腫破裂;
4.1.4 (四)臨牀路徑標準住院日爲9~11天
4.1.5 (五)進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10:K86.3胰腺假性囊腫疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備1~3天
1.必需的檢查項目:
(2)肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、腫瘤標誌物檢查(含CA19-9、CA125及CEA等)、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒);
(1)血氣分析、超聲心動圖、肺功能檢測(老年人或既往有相關病史者);
(2)肝膽胰腺超聲、ERCP、EUS、上腹部CT或MRCP。
4.1.7 (七)選擇用藥
1.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2015〕43號)執行。建議使用第二代頭孢菌素,有反覆感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦;明確感染患者,可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
2.如有繼發感染徵象,儘早開始抗菌藥物的經驗治療。經驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。
3.在給予抗菌藥物治療之前應儘可能留取相關標本送培養,獲病原菌後進行藥敏試驗,作爲調整用藥的依據。有手術指徵者應進行外科處理,並於手術過程中採集病變部位標本做細菌培養及藥敏試驗。
4.預防性用抗菌藥物,時間爲術前0.5小時,手術超過3小時加用1次抗菌藥物;總預防性用藥時間一般不超過24小時,個別情況可延長至48小時。
4.1.8 (八)手術日爲入院第3~4天
2.手術方式:胰腺假性囊腫切除術;內引流手術(胰腺假性囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術、胰腺假性囊腫-胃吻合術、胰腺假性囊腫-十二指腸吻合術);胰腺假性囊腫外引流術。
3.手術內置物:無。
4.術中用藥:麻醉常規用藥,補充血容量藥物(晶體、膠體)、血管活性藥物。
4.1.9 (九)術後住院恢復7~9天
1.必須複查的檢查項目:血常規、血電解質、血澱粉酶、尿澱粉酶。
3.術後用藥:抗菌藥物;根據患者病情使用抑酸劑、靜脈營養、生長抑素。
4.各種管道處理:儘早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。
5.康復情況:監測生命體徵,觀察有無併發症發生、胃腸道功能恢復情況,指導患者術後飲食。
6.傷口護理。
4.1.10 (十)出院標準
1.飲食恢復,無需靜脈補液。
4.1.11 (十一)變異及原因分析
1.胰腺假性囊腫發生不足6個月、囊壁薄、有縮小趨勢,尚未符合手術治療指徵者。
3.可行經乳頭內鏡引流、經胃腸壁內鏡引流術者,進入相應臨牀路徑。
4.合併全身其他重要器官功能不全,手術風險增高,需要進行相關的診斷和治療。
5.患者方面其他因素。
6.圍手術期的合併症和(或)併發症,需要進行相關的診斷和治療,導致住院時間延長、費用增加。
4.2 二、胰腺假性囊腫臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲胰腺假性囊腫ICD-10:K86.3
行囊腫切除術、囊腫內引流術或囊腫外引流術(ICD-9-CM-3:52.22/52.4/
52.01/52.3)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:9~11天
日期 | 住院第1天 | 住院第2~3天 (術前1天) |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成住院病歷和首次病程記錄 □ 開實驗室檢查單 □ 上級醫師查房 □ 初步確定診治方案和特殊檢查項目 | □ 上級醫師查房 □ 術前準備與術前評估,進行術前討論,確定治療方案 □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成術前總結(擬行手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等) □ 簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權委託書 □ 必要時預約ICU |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 外科二級或三級護理常規 □ 飲食:根據患者情況而定 □ 專科基礎用藥(視情況) 臨時醫囑 □ 凝血功能、電解質、肝功能、腎功能、消化系統腫瘤標誌物、感染性疾病篩查 □ 上腹部CT平掃+增強和(或)腹部B超或MRCP/MRA、ERCP(必要時) | 長期醫囑 □ 普通外科二級護理 □ 飲食:依據患者情況定 臨時醫囑 □ 術前醫囑: 1)常規準備明日在氣管內全身麻醉/硬膜外麻醉下擬行胰腺假性囊腫切除術/胰腺假性囊腫-空腸吻合術/胰腺假性囊腫-胃吻合術/胰腺假性囊腫外引流術 2)備皮、備血 3)藥物過敏試驗 4)術晨禁食、禁水 6)麻醉前用藥 7)術前留胃管和尿管 |
主要 護理 工作 | □ 入院介紹 □ 入院評估、制訂護理計劃 □ 心理支持 □ 夜間巡視 | □ 飲食:術前禁食、禁水 □ 術前手術物品準備、備皮、皮試、配血、胃腸道準備等 □ 夜間巡視 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第3~4天(手術日) | 住院第4~5天 (術後第1天) | |
術前與術中 | 術後 | ||
主要 診療 工作 | □ 施行手術 | □ 完成術後首次病程記錄 □ 完成手術記錄 □ 向患者及家屬說明手術情況 | □ 上級醫師查房 □ 觀察病情變化 □ 觀察引流量和性狀 □ 檢查手術傷口,更換敷料 □ 評估鎮痛效果 □ 住院醫師完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 一級護理 □ 禁食 □ 記錄24小時液體出入量 □ 常規霧化吸入,一天兩次 □ 鎮痛護理 □ 胃管接負壓瓶吸引並記量 □ 腹腔引流管接袋並記量 □ 尿管接尿袋記尿量 □ 預防性抗菌藥物使用 □ 使用制酸劑及生長抑素(酌情) 臨時醫囑 □ 吸氧 □ 液體治療 □ 必要時查血或尿澱粉酶等 | 長期醫囑 □ 患者既往基礎用藥(見左列) □ 腸外營養治療 臨時醫囑 □ 複查實驗室檢查(如血常規、血生化、血/尿/引流液澱粉酶等實驗室檢查等)(視情況) □ 更換手術傷口敷料 □ 必要時測定中心靜脈壓 □ 根據病情變化施行相關治療 | |
主要 護理 工作 | □ 留置胃管、尿管 □ 健康教育 □ 飲食指導:禁食、禁水 □ 心理支持 | □ 禁食、禁水 □ 密切觀察患者情況 □ 生活護理(一級護理) □ 管道護理及指導 □ 記錄24小時出入量 □ 夜間巡視 | □ 體位與活動:協助翻身、取半坐或斜坡臥位,指導牀上或牀邊活動 □ 密切觀察患者病情變化 □ 生活護理(一級護理) □ 管道護理及指導 □ 記錄24小時出入量 □ 營養支持護理 □ 康復指導(運動指導) |
病情變異記錄 | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第5~7天 (術後第2~3天) | 住院第7~10天 (術後第4~7天) | 住院第9~11天 (出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 觀察病情變化 □ 觀察引流量和性狀 □ 評估鎮痛效果 □ 複查實驗室檢查 □ 住院醫師完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 觀察腹部、腸功能恢復情況 □ 觀察引流量和顏色 □ 根據手術情況和術後病理結果,確定臨牀診斷;確定有無手術併發症和切口癒合不良情況,明確是否出院,評估是否達到出院標準 □ 住院醫師完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 明確是否符合出院標準 □ 通知出院處 □ 通知患者及其家屬出院 □ 完成出院記錄、首頁、出院證明書等 □ 向患者告知出院後注意事項,如通知其術後第8~10天門診拆線,康復計劃、後續治療及併發症的處理等 □ 出院小結、出院證明及出院須知交患者或家屬 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 拔除引流管(視情況) □ 拔除胃管(視情況) □ 拔除尿管(視情況) □ 腸外營養支持或液體治療 □ 起動腸內營養(視情況) 臨時醫囑 □ 其它相關治療 | 長期醫囑 □ 二級或三級護理(視情況) □ 肛門排氣後改流質飲食/半流質飲食 □ 拔除深靜脈留置管(視情況) □ 停止記24小時出入量 □ 逐步減少或停止腸外營養或液體治療 □ 傷口換藥/拆線(視情況) 臨時醫囑 | 出院醫囑 □ 出院相關用藥 |
主要 護理 工作 | □ 飲食:胃腸功能恢復,拔除胃管後指導清流質飲食、半流質飲食 □ 生活護理(一級護理) □ 夜間巡視 | □ 飲食:流質或半流質飲食 □ 生活護理(二級或三級護理) □ 康復指導 □ 夜間巡視 | □ 出院指導 □ 辦理出院手續 □ 複診時間 □ 作息、飲食、活動 □ 服藥指導 □ 日常保健 □ 清潔衛生 □ 疾病知識及後續治療 |
病情變異記錄 | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |