2 基本信息
《慢性失血性貧血臨牀路徑（2017年縣醫院適用版）》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制（修）定，在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、慢性失血性貧血臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據1.《血液病診斷及療效標準》（第三版，科學出版社） 2. 《Williams Hematology》（8th Edition）
4.1.2.1 1 病史
應仔細詢問病史，注意尋找慢性失血病因尤其消化道疾患；女性應注意月經的量、時間、頻率；疫區患者應注意有無寄生蟲病史；老年患者注意痔瘡、大便性狀改變；部分地區存在腫瘤高發傾向或結腸息肉家族史；除此以外尚需注意藥物（阿司匹林）以及飲酒、腫瘤放化療後所致腸炎引起胃腸道失血。
4.1.2.2 2 臨牀表現
2.1.1不同程度的貧血表現。
2.1.3貧血較重者出現呼吸、脈率增快，活動後心悸、氣促等。
2.1.4慢性失血的特殊表現如反覆痔瘡出血、黑便、月經量多、淋漓不盡等症狀。
4.1.2.3 3 實驗室檢查
4.1.2.3.1 3.1 常規檢查
3.1.1 血常規多表現爲小細胞、低色素性貧血即缺鐵性貧血。男性血紅蛋白（Hb）＜120g/L，女性110g/L，孕婦＜100g/L， MCV ＜80fL，MCH＜27pg，MCHC＜320pmol/L，外周血紅細胞形態呈顯著異型性，有明顯低色素表現，紅細胞中心淺染擴大。
3.1.2 便常規+便潛血 有消化系統疾病或懷疑消化道寄生蟲患者，反覆便潛血陽性提示存在消化道失血。
4.1.2.3.2 3.2 生化檢查
血清鐵＜8.95umol/L（50ug/dL），總鐵結合力＞64.44umol/L（360ug/dL），轉鐵蛋白飽和度＜15%，紅細胞遊離原卟啉（FEP）＞0.9umol/L，鐵蛋白（SF）＜12ug/L。血清可溶性轉鐵蛋白受體（sTfR）濃度＞26.5nmol/L（2.25mg）（R&D systems）。
4.1.2.3.3 3.3 消化道檢查
3.3.3 胃鏡、腸鏡檢查可能有陽性發現（針對消化道失血者）。
3.3.4 腸繫膜造影檢查 極少數如遺傳性毛細血管擴張症患者可有特殊陽性發現。
4.1.2.3.4 3.4 女性婦科檢查如B超、診刮等有異常發現（針對月經量增多者）。
4.1.2.3.5 3.5 腫瘤篩查指標異常（針對消化系腫瘤患者）。
4.1.2.3.6 3.6 骨髓穿刺 骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼紅細胞＜15%。
4.1.3 （三）進入路徑標準。
1. 第一診斷符合慢性失血性貧血診斷編碼（ICD-10: D50.002）
2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.4 （四）標準住院日10天。
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
1.2尿常規+尿Rous、
1.3大便常規+潛血、
1.5血清鐵四項（血清鐵、總鐵結合力、未飽和鐵結合力、轉鐵蛋白飽和度）、
1.6貧血四項（血清鐵蛋白、葉酸、維生素B12測定、促紅細胞生成素水平）
1.8 凝血八項
1.9 腫瘤標記物
4.1.5.2 2.根據患者病情進行的檢查項目
2.1 電解質六項
2.4 抗鹼血紅蛋白測定（HbF）、血紅蛋白A2（HbA2）、
2.5 紅細胞鹽水滲透脆性試驗（EOF）、酸化甘油溶血試驗（AGLT50）
2.6 紅細胞酶測定
2.7 血紅蛋白電泳、醋酸纖維膜蛋白電泳、異丙醇試驗、變性珠蛋白小體試驗、熱不穩定試驗
2.8 PNH克隆測定
2.9 血型、輸血相關檢查（肝炎病毒全套、HIV病毒、梅毒）。
2.10 風溼3項（ASO、RF、CRP）、ENA抗體譜、抗核抗體（ANA）
2.12 其他檢查 心電圖、X線胸片、胃腸X線、胃鏡、腸鏡、腹部B超、婦科B超、腸繫膜血管造影
2.13 骨髓穿刺、骨髓鐵染色、染色體、骨髓流式檢查、骨髓活檢病理
4.1.6 （六）治療方案的選擇。
1. 針對病因治療，儘可能去除病因，如患有消化道疾患，積極治療消化道疾病；女性月經量增多者需積極治療婦科疾病；患有寄生蟲者應積極驅蟲治療；因腫瘤所致慢性失血需儘可能治療原發病胃腸道失血。
2.輸血支持治療 嚴重貧血者，輸注懸浮紅細胞糾正貧血，改善症狀。
3. 補充鐵劑治療能口服者以口服爲著，每天補充元素鐵150mg-300mg，常用藥物爲硫酸亞鐵片、右旋糖酐鐵或多糖鐵複合物，一般餐後服用，以減少藥物對胃腸道的刺激。補充鐵劑期間儘量避免與茶水同時服用，避免影響對鐵劑的吸收。對口服鐵劑吸收不良或不耐受，建議考慮胃腸外給藥。目前可給予右旋糖酐鐵針、蔗糖鐵肌內注射或靜脈注射治療，總劑量按公式計算並補足儲存鐵。
4.1.7 （七）出院標準。
1. 一般狀況良好，
2.無需要住院處理的併發症或需轉其他科室進一步就診。
4.2 二、慢性失血性貧血臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲慢性失血性貧血（ICD-10：D50.002）；
患者姓名 性別年齡門診號住院號
住院日期 年月日 出院日期 年月日 標準住院日14天內
時間 | 住院第１天 | 住院第２天 |
診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 □ 對症支持治療 □ 病情告知，貧血重者向家屬告病重或病危通知 | □ 上級醫生查房 □ 完成入院檢查 □ 繼續對症支持治療 □ 完成必要時相關科室會診 □ 完成上級醫生查房記錄等病歷書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 血液病護理常規 □ 級別護理 □ 飲食 □ 視病情通知病重或病危 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 血常規（網織紅計數及分類、尿常規+尿Rous試驗、便常規+潛血 □ 血清鐵4項、 □ 凝血八項 □ 腫瘤標記物 □ 血漿遊離血紅蛋白、結合珠蛋白、酸溶血試驗（Ham）、Coombs試驗、紅細胞鹽水滲透對性試驗、抗鹼血紅蛋白測定（HbF）、血紅蛋白A2（HbA2）、紅細胞酶測定、血紅蛋白電泳、醋酸纖維膜蛋白電泳、異丙醇試驗、變性珠蛋白小體試驗、熱不穩定試驗 □ PNH克隆 □ 其他化驗醫囑 | 長期醫囑： □ 基礎用藥 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 血象 □ 便常規+潛血 □ X線、胸片或CT檢查 □ 腹部B超 □ 婦科B超（女性） □ 心電圖 |
護理工作 | □ 入院護理評估 □ 宣教 | □ 觀察患者病情變化 □ 血液病知識宣教 |
□無 □有，原因： | □無 □有，原因： | |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第3-13天 | 住院第14天（出院日） |
診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 根據體格檢查結果、輔助檢查、既往資料，進行鑑別診斷和確定診斷 □ 根據其他檢查結果進行鑑別診斷， □ 查找原發病 □ 對症支持治療 □ 完成病程記錄 | □ 上級醫生查房，進行評估，確定有無併發症情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 □ 交代定期隨訪時間 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 既往基礎用藥 □ 補充鐵劑 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 複查血常規、 □ 便常規+潛血 □ 胃鏡/腸鏡（查找消化系統疾患） □ 肛檢（有痔瘡者） □ 腸繫膜血管造影（消化系出血查不出病因或考慮毛細血管擴張症） □ 婦科疾病特殊檢查如診刮（女性必要時） □ 其他醫囑 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 消化科就診 □ 定期複查胃鏡、腸鏡、B超 |
護理工作 | □ 觀察病情變化 □ 護理評估 □ 宣教 | □ 指導辦理出院手續 □ 血液病知識宣教 |
□無 □有，原因： | □無 □有，原因： | |
護士 簽名 | ||
簽名 |
