2 基本信息
《胃肉瘤臨牀路徑(2017年版)》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制(修)定,在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委持續推進臨牀路徑管理工作,委託中華醫學會組織專家制(修)定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站(網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、胃肉瘤臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲胃惡性腫瘤(ICD-10:C16),病理確診爲肉瘤
行胃近端大部切除術、胃遠端大部切除術、全胃切除術或胃部分切除術(ICD-9-CM-3:43)
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《軟組織肉瘤診治中國專家共識(2015年版)》(中華腫瘤雜誌2016年4月第38卷第4期)
2.體徵:上腹侷限性壓痛,上腹觸及包塊;
3.輔助檢查:腹部CT或MRI;必要時胃鏡下穿刺活檢明確診斷。
4.1.3 (三)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合胃肉瘤;
2.無遠處轉移且局部可切除;
3.需行聯合臟器切除者不適合進入本路徑;
4.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.4 (四)標準住院日:
9-18天。
4.1.5 (五)住院期間的檢查項目。
術前準備2-6天
4.1.5.1 1.必需的檢查項目:
(2)肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);腫瘤標記物(CEA、CA199等);
(3)胃鏡(可門診完成)、腹部超聲、胸腹盆增強CT(可門診完成);
(4)心電圖。
4.1.5.2 2.根據患者病情進行的檢查項目:
(2)根據患者病情必要時行上消化道造影、超聲內鏡檢查等鑑別診斷。
4.1.6 (六)治療方案的選擇。
根據《軟組織肉瘤診治中國專家共識(2015年版)》(中華腫瘤雜誌2016年4月第38卷第4期)
3.徵得患者同意;
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇,預防性用藥時間爲1天,污染重的患者可延長至2天。
4.1.8 (八)手術日:
入院第3-7天(檢查齊全可提前)。
2.手術方式:胃部分切除術、近端胃大部切除術、遠端胃大部切除術或全胃切除術。
3.手術內置物:可能使用吻合器和閉合器(腸道重建用);胃管、腹腔引流管;根據術中情況決定是否放置空腸營養管。
4.術中用藥:麻醉常規用藥、術後鎮痛泵的應用。
5.輸血:視術中情況定。
6.病理:無特殊情況,一般不行術中快速冰凍病理檢查。
4.1.9 (九)術後恢復:
6-11天。
4.1.9.1 1.必須複查的檢查項目:
(2)出院1個月後門診複診。
4.1.9.2 2.術後用藥:
4.1.9.3 3.術後飲食指導。
4.1.10 (十)出院標準。
1.無發熱,恢復肛門排氣排便,可進半流食,無需腸外營養支持,滿足日常能量和營養素供給。
2.切口癒合良好:引流管拔除,傷口無感染,無皮下積液(或門診可處理的少量積液)。
3.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
1.術前合併其他基礎疾病影響手術的患者,需要進行相關的診斷和治療。
2.術前需確定手術方式,視術中情況決定具體手術方式和胃腸道重建方式。
3.若術中發現遠處轉移或局部不可切除或需聯合臟器切除,則轉入相應臨牀路徑。
4.有併發症(穿孔、幽門梗阻、出血等)的胃肉瘤患者,則轉入相應臨牀路徑。
4.2 二、胃肉瘤臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲胃惡性腫瘤(ICD-10:C16),病理確診爲肉瘤
行胃近端切除術、胃大部切除術、全胃切除術或胃部分切除術(ICD-9-CM-3:43)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:9-18天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-6天 (術前準備日) | 住院第3-7天 (手術日) | ||||
診 療 工 作 | □ 詢問病史,體格檢查,完善病歷 □ 開檢查、化驗單 □ 上級醫生查房與手術前評估 | □ 上級醫生查房,根據檢查結果確定有手術指徵,確定手術方案 □ 改善一般情況,完善術前準備 □ 請相應科室會診 □ 完成病歷書寫 | □ 手術 □ 完成手術記錄、麻醉記錄和術後當天的病程記錄 □ 上級醫師查房 □ 開術後醫囑 □ 確定有無麻醉、手術併發症 | ||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 普通外科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食:按病情 □ 制酸劑口服 □ 針對基礎疾病的用藥 臨時醫囑: □ 肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查、腫瘤標記物 □ 心電圖 | 長期醫囑: □ 同前 □ 至術前全停 臨時醫囑: □ 既往基礎用藥臨時下達 □ 擬明日在全麻下行◎胃近端切除術◎胃大部切除術◎全胃切除術◎胃部分切除術 □ 今日流食,術前禁食水 □ 必要時腸道準備 □ 常規皮膚準備 □ 備血(必要時) □ 術中帶預防性抗菌藥物 □ 術中帶胃管和尿管 | 長期醫囑: □ 普通外科術後常規護理 □ 一級護理 □ 心電、血氧監護 □ 禁食、水 □ 記24小時出入量 □ 留置胃管、胃腸減壓、記量 □ 腹腔引流記量、尿管接袋記量 臨時醫囑: □ 心電監護、吸氧 □ 補液 □ 鎮痛藥物(必要時) □ 必要時開具次日化驗檢查 □ 其他特殊醫囑 | ||||
護理 工作 | □ 制定護理計劃 □ 靜脈取血(明晨取血) □ 飲食、心理、生活指導 □ 服藥指導 | □ 飲食、心理指導 □ 術前指導 □ 術前準備:備皮、腸道準備等 □ 術前手術物品準備 | □ 保留胃管、尿管 □ 術後密切觀察患者情況 □ 術後心理、生活護理 □ 疼痛護理及鎮痛泵使用 □ 留置管道護理及指導 □ 記錄24小時出入量 | ||||
□無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | |||||
護士 簽名 | |||||||
簽名 | |||||||
時間 | 住院第4-8天 (術後第1日) | 住院第5-9天 (術後第2日) | 住院第6-10天 (術後第3日) | ||||
診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 觀察腸功能恢復情況 □ 觀察切口情況 □ 完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 觀察切口情況 □ 完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 注意病情變化、引流量 □ 根據引流情況明確是否逐步退出引流管或直接拔除 □ 觀察切口情況 □ 完成常規病歷書寫 | ||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 普通外科術後常規護理 □ 一級護理 □ 禁食、水 □ 記24小時出入量 □ 腹腔引流記量及護理 □ 尿管接袋記量 □ 心電監護、吸氧 □ 補液 臨時醫囑: □ 呼吸道管理,霧化,祛痰 □ 鎮痛藥物(必要時) | 長期醫囑: □ 普通外科術後常規護理 □ 一級護理 □ 禁食、水 □ 記24小時出入量 □ 腹腔引流記量 □ 尿管接袋記量(視情況早期拔除) □ 心電監護、吸氧(視情況適時停醫囑) □ 補液 臨時醫囑: □ 視情況早期拔除胃管、尿管 □ 呼吸道管理,霧化,祛痰 | 長期醫囑: □ 普通外科術後常規護理 □ 一~二級護理 □ 禁食;視病情可開始進水和流食; □ 記24小時出入量 □ 拔引流管者,停引流記量 □ 拔尿管者,停尿管接袋記量 □ 補液(若開始進流食或啓動腸內營養,可減少補液量) 臨時醫囑: □ 拔除胃管、尿管(酌情) □ 逐步增加腸內營養量 | ||||
護理 工作 | □ 密切觀察患者病情變化 □ 觀察胃腸功能恢復情況 □ 留置管道護理及指導 □ 生活、心理護理 □ 記錄24小時出入量 □ 疼痛護理指導 □ 營養支持護理 | □ 體位:協助改變體位、取斜坡臥位或半坐臥位;鼓勵早期下地活動 □ 密切觀察患者病情變化 □ 觀察胃腸功能恢復情況 □ 留置管道護理及指導 □ 生活、心理護理 □ 記錄24小時出入量 □ 疼痛護理指導 □ 營養支持護理 | □ 協助下地活動 □ 密切觀察患者病情變化, □ 靜脈取血 □ 心理支持、飲食指導、協助生活護理 □ 按醫囑拔除胃管、尿管、鎮痛泵管 □ 營養支持護理 | ||||
□無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | |||||
護士簽名 | |||||||
簽名 | |||||||
時間 | 住院第7-12天 (術後第4-5日) | 住院第9-13天 (術後第6日) | 住院第10-18天 (術後第7-11日,出院日) |
診 療 工 作 | □ 完成病歷書寫 □ 逐步恢復到半流質飲食、減少補液 □ 根據引流情況明確是否拔除引流管 | □ 上級醫師查房,確定有無手術併發症和手術切口感染,考慮是否近日準備出院 □ 完成日常病程紀錄 □ 逐步恢復到半流質飲食,停止補液 | □ 上級醫師查房,進行手術及傷口評估,確定有無手術併發症和切口癒合不良情況,明確是否出院 □ 通知患者及其家屬出院 □ 向患者及其家屬交待出院後注意事項,預約複診日期及拆線日期;或住院期間拆線 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 □ 將“出院小結”的副本交給患者或其家屬 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 普通外科術後常規護理 □ 二級護理 □ 流食或半流食 □ 酌情少量補液 □ 停24小時記出入量醫囑 臨時醫囑: □ 逐漸減少腸外營養,直至完全停止 | 長期醫囑: □ 普通外科術後常規護理 □ 二級護理 □ 半流食 臨時醫囑: □ 傷口換藥 | 臨時醫囑: □ 根據病人全身狀況決定檢查項目 □ 拆線、換藥 □ 出院帶藥 |
護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理支持、飲食指導、協助生活護理 □ 營養支持護理 □ 書寫一般護理記錄 | □ 指導半流質飲食 □ 協助生活護理 □ 靜脈取血 □ 按二級護理常規護理 | □ 指導對疾病的認識及日常保健 □ 指導按時服藥 □ 指導作息、飲食及活動 □ 指導複診時間 □ 指導辦理出院手續、結賬等事項 □ 進行出院宣教 |
□無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | |
護士 簽名 | |||
簽名 |