2 基本信息
《乳糜胸臨牀路徑（2017年版）》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制（修）定，在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、乳糜胸臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲乳糜胸（ICD-10：I89.808），保守治療失敗。
行胸導管結紮術（手術方式包括開放或腔鏡）（ICD-10：40.641）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-胸外科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
4.1.2.1 1.臨牀表現：
1）大量的乳糜液蓄積在胸腔可以造成呼吸困難、心排出量減少和循環血量不足，臨牀上出現氣短或呼吸困難。
2）胸腔穿刺可抽出大量乳白色液體，如合併出血，乳糜液也可呈血性。
4.1.2.2 2.輔助檢查
4.1.3 （三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10（I89.808）乳糜胸疾病編碼，且通過保守治療失敗。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在門診、急診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.4 （四）標準住院日。
≤10天
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。術前準備≤3天
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
（2）凝血功能、肝功能測定、腎功能測定、電解質、血型、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；
（4）胸腹部CT；
（5）蘇丹III染色試驗
4.1.5.2 2.根據患者病情進行的檢查項目
腫瘤標誌物、頭顱MRI、淋巴管造影、動脈血氣分析、超聲心動圖等。
4.1.6 （六）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-胸外科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
手術治療：胸導管結紮術
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.預防性抗菌藥物選擇主要依據《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43號）制定。根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。如可疑感染，需做相應的病原學檢查，必要時做藥敏試驗。
2.不建議常規預防使用抗生素，如患者因營養丟失，免疫功能嚴重低下建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。預防性用藥時機爲術前半小時-1小時（萬古黴素或氟喹諾酮類等由於需輸注較長時間，應在術前1-2小時開始給藥）；手術超過3小時或術中失血量超過1500ml時加用一次。術後預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
4.1.8 （八）手術日爲入院第≤4天。
1.手術時間：對於保守治療失敗，營養狀況惡化較快的患者，可適時減少術前等待時間，必要時急診手術
4.輸血：視術中具體情況而定
4.1.9 （九）術後恢復≤6天。
4.1.9.1 1.必須複查的檢查項目：
（2）X線胸片。
4.1.9.2 2.術後用藥。
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。術後預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。如可疑感染，需做相應的病原學檢查，必要時做藥敏試驗。
4.1.10 （十）出院標準。
3.體溫正常。
4.胸片呈正常術後改變，無明顯異常。
5.沒有需要住院處理的其他併發症或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
2.手術失敗，術後仍存在大量乳糜胸需再次手術或長時間保守治療
3.術後出現肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、消化道穿孔、胃腸功能障礙等併發症，需要延長治療時間。
4.2 二、乳糜胸臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷乳糜胸 （ICD-10：I89.808）；行胸導管結紮術（ICD-10：40.641）
患者姓名 性別年齡門診號住院號
住院日期 年月日 出院日期 年月日 標準住院日 ≤10天
時間 | 住院第１天 | 住院第２天 | 住院第３天 |
診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單及檢查申請單 □ 主管醫師查房 □ 初步確定治療方案 | □ 上級醫師查房 □ 彙總輔助檢查結果，明確診斷 □ 初步確定手術方式和時間 | □ 上級醫師查房 □ 術前評估及討論，確定手術方案 □ 術前準備 □ 完成病程記錄、上級醫師查房記錄、術前小結等病歷書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 胸外科二級護理 □ 低脂飲食 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 淋巴管造影（酌情） □ 超聲心動圖（酌情） | 長期醫囑： □ 胸外科二級護理 □ 低脂飲食 □ 其他醫囑 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 胸外科二級護理 □ 禁食、禁飲 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 明日在全麻下行胸導管結紮術 □ 禁飲食，備血 □ 術前下胃管 □ 其他醫囑 |
護理工作 | □ 入院護理評估 □ 輔助戒菸 | □ 觀察患者病情變化 | ¨宣教、合血、皮試等術前準備 ¨提醒患者術前禁食水 □ 呼吸功能鍛鍊 |
□無 □有，原因： | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第2-4天（手術日） | 住院第3-9天 （手術後第1-5天） | 住院第5-10天 （出院日） |
診 療 工 作 | □ 覈對患者 □ 留置尿管 □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 向家屬交待病情及術後注意事項 | □ 上級醫師查房，觀察病情變化 □ 住院醫師完成病程書寫 □ 鼓勵並協助患者排痰 □ 拔尿管 □ 必要時纖支鏡吸痰 | □ 上級醫師查房，明確是否出院 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 □ 住院醫師完成出院小結、病情證明單、病歷首頁等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 胸外科特級或一級護理 □ 吸氧 □ 禁食水 □ 胸管引流記量 □ 尿管引流記量 □ 抗菌藥物（酌情） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 鎮痛藥物 □ 其它醫囑 | 長期醫囑： □ 胸外科一級護理 □ 低脂飲食 □ 抗菌藥物（必要時） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 止吐、止痛等對症處理 □ 拔除尿管 □ 其他醫囑 □ 複查胸片 | 長期醫囑： □ 胸外科一級護理 □ 普食 □ 其它醫囑 臨時醫囑： □ 切口拆線 □ 通知出院 □ 出院帶藥 □ 其他醫囑 |
□ 觀察、記錄引流量及形狀 □ 觀察病情變化 □ 心理和生活護理 □ 保持呼吸道通暢 | □ 觀察病情變化 □ 心理與生活護理 | □ 密切觀察患者病情變化 □ 指導術後呼吸訓練 □ 術後心理與生活護理 □ 指導恢復飲食 □ 幫助患者辦理出院手續 康復宣教 | |
□無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
