7 關於乳糜胸
乳糜液積存在胸膜腔內即稱乳糜胸。有多種原因可以引起乳糜胸，常見的原因是創傷（手術或胸外傷）和惡性腫瘤（包括惡性淋巴瘤）對胸導管的直接損傷、破壞、壓迫和侵蝕。少見的病因還有原發性淋巴管疾病、絲蟲感染等。
大量的乳糜液蓄積在胸腔可以造成呼吸困難、心排出量減少和循環血量不足，臨牀上出現氣短或呼吸困難。X線胸片見單側或雙側胸腔積液，胸腔穿刺可抽出大量乳白色液體，如合併出血，乳糜液也可呈血性。個別情況下膽固醇性和結核性胸膜炎以及類風溼關節炎和惡性腫瘤引起的胸腔積液也可以呈牛奶樣，因含有微量的脂肪和脂肪球，使蘇丹Ⅲ染色呈陽性反應。分析膽固醇/甘油三酯的比例有助於鑑別診斷，真正乳糜胸的膽固醇/甘油三酯比值都＜1，而假性乳糜胸則＞1。另外，如果每100ml胸液中甘油三酯的含量＞110mg，則99%是真乳糜胸，如果甘油三酯的含量＜50mg，則僅有5%是真乳糜胸。最簡便的鑑別方法是讓患者喫奶油製品，如果乳糜液明顯增加則支持乳糜胸的診斷（圖5.3.3.1-0-1，5.3.3.1-0-2）。
乳糜液中含有大量的脂肪、蛋白質和淋巴細胞。電解質成分和血漿中的電解質成分一樣。所以乳糜液的大量丟失，可迅速引起患者脫水、營養障礙、水及電解質失衡、免疫力下降和全身衰竭。
乳糜胸一旦確診，應立即採取禁食、輸血、靜點白蛋白、補液、大靜脈高營養等措施維持營養和水、電解質平衡。口服無脂飲食或中鏈甘油三酯飲食以減少乳糜液量。胸腔穿刺和胸腔閉式引流促使肺完全膨脹，髒層胸膜與壁層胸膜貼緊後粘連，消滅胸膜腔間隙。惡性腫瘤引起的乳糜胸應給予放射治療，促進胸導管和淋巴管瘻孔的閉合。通過有效的保守治療，約1/2的乳糜胸患者可以治癒，而另外1/2則往往需要手術治療。
胸導管起自第12胸椎下緣水平膨大的乳糜池，向上經膈肌主動脈裂孔入胸腔，行於胸主動脈與奇靜脈之間（圖5.3.3.1-0-3，5.3.3.1-0-4），至第4～5胸椎水平，在食管與半奇靜脈末端之間轉向左方，再沿食管左緣上升至頸根部，經左椎動脈、交感神經幹、甲狀頸幹或其分支、膈神經以及前斜角肌內側緣的前方、左頸總動脈和頸內靜脈的後方轉向外側並注入左頸內靜脈與左鎖骨下靜脈交角處（圖5.3.3.1-0-5）。胸導管的下段與右側胸膜接近，上段與左側胸膜鄰接。在第8～12胸椎高度，75%是單幹。因此經右胸低位結紮胸導管是最方便的途徑。
8 適應症
胸導管結紮術適用於：
乳糜胸的手術指徵並無統一的標準，通常認爲保守治療14d中每天胸腔引流管流出乳糜液在400ml以上；或連續5d，成人每天乳糜液流出1500ml以上，兒童每天多於100ml/歲，應手術治療。
對肺萎陷後不能完全復張，創傷性和手術後乳糜胸，特別是食管手術後乳糜胸，應積極進行手術治療，因爲保守治療可使患者很快全身衰竭，失去手術時機。
10 術前準備
術前應充分糾正營養不良和水、電解質紊亂，給予輸血或血漿、高蛋白飲食、控制呼吸道感染。對自發性雙側乳糜胸或合併乳糜腹的病例，爲明確胸導管損傷部位，術前可經足背淋巴管作淋巴造影。術前3～4h口服高脂飲食（奶油製品）或術前2～3h經胃管注入100～200ml橄欖油（氣管插管時可將胃腔中剩餘的橄欖油再抽出）有助於術中尋找胸導管的破損部位。手術中臨時在大腿皮下或精索部淋巴管穿刺注射1%伊文思藍水溶液，可在5～12min內使胸導管染色。同時也使胸導管破口周圍的組織染成藍色。
12 手術步驟
1.單側乳糜胸從乳糜液蓄積的一側開胸。雙側乳糜胸選右側開胸結紮胸導管比左側方便。除原手術切口是經正中縱劈胸骨進胸者外，手術後乳糜胸再手術基本上選用原手術側開胸。
2.經右側開胸結紮胸導管術。標準後外側切口入胸（圖5.3.3.1-1）。
清除胸膜腔內積液，切斷並結紮右下肺韌帶，將肺推向前上方，暴露後縱隔，沿奇靜脈縱行方向切開縱隔胸膜後，在奇靜脈與主動脈之間尋找呈珠白色半透明、4～5mm粗之胸導管。術前如進高脂飲食或胃管內注入橄欖油者，胸導管呈乳白色，在破口處不斷有乳白色液體溢出。下肢注入伊文思藍可使胸導管呈藍色。沿胸導管上下進行探查，在破損的兩端用絲線結紮，然後用紗布吸乾附近積液，仔細觀察有無乳糜液漏出（圖5.3.3.1-2，5.3.3.1-3）。
3.經左胸結紮胸導管。標準左後外側切口進胸。清除胸膜腔內積液，切斷並結紮左下肺韌帶，將肺推向前上方，暴露後縱隔（圖5.3.3.1-4）。
於主動脈上方切開縱隔胸膜，遊離並將食管牽向左前方。暴露主動脈和它的肋間分支（圖5.3.3.1-5），結紮切斷2根肋間動脈，從牽起的胸主動脈前面或後面接近胸導管，在破損的上下端結紮胸導管。食管切除術後乳糜胸可從主動脈右側，經食管牀，在奇靜脈和主動脈之間，椎前筋膜的前面找出胸導管，不必分離和結紮肋間動脈。主動脈以上的胸導管損傷，應在左鎖骨下動脈後方找出胸導管結紮。
4.胸導管大塊組織結紮。胸導管壁很薄，在解剖分離過程中容易受損傷，因此在尋找分離胸導管時應謹慎操作，防止造成新的損傷。另外，部分人的胸導管有解剖變異，呈多幹型或另有側支，因此對胸導管周圍的組織不能做過多的解剖，要避開食管、主動脈和奇靜脈，在膈上將這三者之間的所有組織緊貼椎前筋膜用粗絲線結紮2道，然後在主動脈弓上用同樣方法結紮上段的胸導管。