2 基本信息
《瀰漫大B細胞淋巴瘤（初治）臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、瀰漫大B細胞淋巴瘤（初治）臨牀路徑標準
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲初診瀰漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL ）（ICD-10：C83.3）。
4.1.2 （二）診斷及分期依據。
根據《World Health Organization Classification of Tumors of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》（2008年版）、《血液病診斷和療效標準》（張之南、沈悌主編，科學出版社，2008年，第三版）、最新淋巴瘤臨牀實踐指南（2016年NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology），並結合臨牀表現、實驗室及相關影像學檢查等。
診斷依據
1.臨牀表現：主要表現爲無痛性進行性淋巴結腫大，但也可發生於淋巴結以外的器官或組織，包括胃腸道、肝、脾、中樞神經系統、睾丸、皮膚等。腫瘤浸潤、壓迫周圍組織而出現相應臨牀表現。部分患者伴有乏力、發熱、盜汗、消瘦等症狀。
2.實驗室檢查：血清乳酸脫氫酶（LDH）、血沉及β2微球蛋白（β2-MG）可升高。侵犯骨髓可導致貧血、血小板減少，淋巴細胞升高，中性粒細胞可減低、正常或升高；外周血塗片可見到淋巴瘤細胞。中樞神經系統受累時出現腦脊液異常。胃腸道侵犯時大便潛血可陽性。
病理形態學特徵爲淋巴結正常結構破壞，內見大淋巴細胞呈瀰漫增生，胞漿量中等，核大，核仁突出，可有一個以上的核仁。
免疫組織化學病理檢查對於確診DLBCL至關重要。常採用的單抗應包括CD20、CD19、CD79、CD3、CD5、CD10、Bcl-2、Bcl-6、Ki-67、MUM1和MYC等。
4、分子生物學檢查：有條件可開展熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，FISH）檢測Bcl-2、Bcl-6和Myc等基因是否發生重排。如果Myc伴Bcl-2 /Bcl-6基因斷裂稱雙重打擊（double hit）或三重打擊（triple hit）淋巴瘤，提示預後不良。
5.影像學檢查：頸、胸、腹、盆腔CT或超聲波檢查。按照CT以及體檢所發現的病變範圍進行分期及評價療效。有條件者可行PET-CT檢查。分期標準（Anne Arbor分期）見表1。
表1. Ann Arbor分期
I期 | |
II期 | 膈上或膈下同側受累淋巴結區≥2個（II）；或單個結外器官或部位的侷限性侵犯及其區域淋巴結受累，伴或不伴膈肌同側其他淋巴結區域受累（IIE） |
III期 | 膈肌上下兩側均有淋巴結區受累（III）；可伴有相關結外器官或組織侷限性受累（IIIE），或脾臟受累（IIIS），或兩者皆受累（IIISE） |
IV期 | |
說明：有B症狀者需在分期中注明，如II期患者，應記作IIB；腫塊直徑超過7.5 cm或縱膈腫塊超過胸腔最大內徑的1/3者，標註X；受累臟器也需註明，如脾臟、肝臟、骨骼、皮膚、胸膜、肺等分別標記爲S、H、 | |
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《最新瀰漫大B細胞淋巴瘤NCCN指南》及《惡性淋巴瘤》（沈志祥、朱雄增主編，人民衛生出版社，2011年，第二版）。
首先應當根據患者臨牀表現、病理形態學及免疫表型等明確診斷，然後根據臨牀亞型分期、國際預後指數（IPI）、分子生物學檢查、患者全身狀況、各臟器功能及伴隨疾病等來制定治療方案。國際預後指數（IPI）是根據患者年齡、血清LDH水平、ECOG體能狀況評分、Ann Arbor分期和淋巴結外組織器官受累部位5個特徵估計預後，並據此進行分層治療的一個體系。若患者年齡>60歲、LDH高於正常、ECOG體能狀況評分爲2-4、Ann Arbor分期爲III或IV期、結外受累超過1個部位，則每項記1分，累計加分既得IPI評分。IPI爲0或1者爲低危，2和3分別屬低中危和高中危，4或5者爲高危，。年輕患者可選用年齡調整的IPI（aa-IPI）。
4.1.4 （四）標準住院日爲21天（第一療程含診斷）。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：C83.3瀰漫大B細胞淋巴瘤疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）病變淋巴結或病變組織的活檢，行常規病理形態學和免疫組織化學檢查；必要時行FISH檢查；
（2）影像學檢查：頸、胸、腹、盆腔CT（根據臨牀表現增加其它部位）、全身淺表淋巴結及腹部B超、超聲心動圖檢查；
（8）心電圖檢查瞭解患者有無心臟疾患及對化療的耐受能力，必要時心臟超聲心動圖及動態心電圖（hotler）；
（9）高度侵襲淋巴瘤、確診或疑有中樞侵犯者，進行腰穿檢查和鞘內用藥。
（1）MRI、PET-CT檢查；
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇。
1.治療方案（如果診斷爲漿母細胞淋巴瘤，因不表達CD20，不適合使用美羅華）
方案1.R-CHOP（有條件時使用）:
利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d1；
環磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d2；
多柔比星：50mg/m2，或表柔比星70mg/m2，ivgtt，d2；根據患者情況，可酌情調整；
潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，po，d2–6；
每14天或每21天重複一療程；通常6–8療程。
方案2.CHOP:
環磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；
多柔比星：50mg/m2，或表柔比星70mg/m2，ivgtt，d1；
潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，po，d1–d5；
每14天或每21天重複一療程；通常6–8療程。
方案3.R-EPOCH（有條件使用利妥昔單抗的原發縱膈瀰漫大B細胞淋巴瘤或預後不良患者）:
利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d1;
依託泊苷：50mg/m2/d，ivgtt，d2–5（96小時，連續輸注）;
多柔比星:10mg/m2/d，或表柔比星20mg/m2/d，ivgtt，d2–5（96小時，連續輸注）;
長春新鹼：0.4mg/m2/d，ivgtt，d2–5（96小時，連續輸注）;
環磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d6;
潑尼松：60mg/m2/d，po，d2–6。
每21天重複一療程，通常6–8療程。
方案4. EPOCH（無條件使用利妥昔單抗的原發縱膈瀰漫大B細胞淋巴瘤或預後不良患者）
依託泊苷：50mg/m2/d，ivgtt，d1–4（96小時，連續輸注）;
多柔比星:10mg/m2/d，或表柔比星20mg/m2/d，ivgtt，d1–4（96小時，連續輸注）;
長春新鹼：0.4mg/m2/d，ivgtt，d1–4（96小時，連續輸注）;
環磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d5;
潑尼松：60mg/m2/d，po，d1–5。
每21天重複一療程，通常6–8療程。
方案5. CHOPE （無條件使用利妥昔單抗，耐受性良好而預後不好的患者）:
環磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1;
多柔比星：50mg/m2，或表柔比星70mg、90mg/m2，ivgtt，d1;
長春新鹼：1.4mg/m2，iv，d1; 最大劑量爲2mg；
依託泊苷：100mg/m2，ivgtt，d1–3;
潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d， po，d1–5;
每21天重複一療程，通常6–8療程。
2. 如有乙肝病毒攜帶或既往感染者，給予相應治療並監測病毒變化。
3.造血幹細胞移植：初治年輕高危或存在雙重打擊的患者、復發及難治的患者。
4.R-CHOP-14（有條件時使用）或CHOP-14組化療期間，常規使用集落刺激因子（G-CSF），G-CSF的使用劑量爲5-6µg/kg/日，皮下注射 （d6-d10天/每療程），若白細胞大於10×109/L，則停用。
5.如果淋巴瘤侵及胃腸道，需要預防胃腸道穿孔和出血，激素少用或不用。
6. 抗感染及對症支持治療。
4.1.8 （八）出院標準。
1.一般情況良好。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.治療中或治療後發生感染、貧血、出血及其他合併症者，進行相關的診斷和治療，並適當延長住院時間。
2.若有中樞神經系統症狀，建議腰穿檢查，並鞘注化療藥物直至腦脊液恢復正常，同時退出此途徑，進入相關途徑。
3.年輕高危、常規治療反應不佳、疾病進展或復發需要選擇其他治療的患者退出路徑，進入相關路徑。
4.2 二、瀰漫大B細胞淋巴瘤（初治）臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲初治的瀰漫大B細胞淋巴瘤（ICD-10：C83.3）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：21天內
時間 | 住院第1-2天 | 住院第3-4天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷及病程書寫 □ 病情告知，必要時向患者家屬告病重或病危通知，並簽署病重或病危通知書 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院檢查 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 □ 確定化療方案和日期 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 血液病護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 抗菌藥物（必要時） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 病毒學檢測：感染篩查包括乙肝病毒、丙肝病毒、EB病毒、HIV病毒等。根據需要增加乙肝DNA滴度檢測 □ 肝腎功能、LDH、電解質、血糖、血型、凝血功能、免疫球蛋白 □ 影像學檢查：胸、腹、盆腔CT（根據臨牀表現增加其他部位），心電圖、腹部B超，全身PET-CT檢查 □ 超聲心動圖 □ 靜脈置管術及護理 □ 病原微生物培養 □ 輸血醫囑 □ 其他醫囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 抗菌藥物（必要時） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 骨穿 □ 輸血醫囑（必要時） □ 其他醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 宣教（血液病知識） |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第5–10天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，制定化療方案 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 化療 □ 重要臟器功能保護 □ 止吐 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑：化療醫囑（以下方案選一） □ R-CHOP（每21天一療程，耐受性好的患者可每14天一個療程；通常用6-8個療程）： 利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d1；環磷酰胺：750 mg/m2，ivgtt，d2 多柔比星：50mg/m2，或表柔比星70、90mg/m2，ivgtt，d2；長春新鹼：1.4 mg/m2，最大劑量爲2mg ，iv，d2 潑尼松：100mg，po，d2-6 □ CHOP（每21天一療程，耐受性好的患者可每14天一個療程；通常用6-8個療程）： 環磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；多柔比星：50mg/m2，或表柔比星70、90mg/m2，ivgtt，d1；長春新鹼：1.4mg/m2，最大劑量爲2mg ，iv，d1；潑尼松：100mg，po，d1-5 □ R-EPOCH（用於原發縱膈瀰漫大B細胞淋巴瘤或預後不良患者，每21天一療程；通常用6-8個療程）： 利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d1；依託泊苷：50mg/m2/d，ivgtt，d2–5（96小時，連續輸注）；多柔比星:10mg/m2/d，或表柔比星20mg/m2/d，ivgtt，d2–5（96小時，連續輸注）；長春新鹼：0.4mg/m2/d，ivgtt，d2–5（96小時，連續輸注）；環磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d6；潑尼松：60mg/m2/d，po，d2–6。 □ CHOPE（用於耐受性好的患者，每21天一療程；通常用6-8個療程）： 環磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；多柔比星50mg/m2，或表柔比星70/90mg/m2，ivgtt，d1 長春新鹼：1.4mg/m2，iv，d1，最大劑量爲2mg；潑尼松 100mg，po，d1-5 依託泊苷：100mg/m2，ivgtt，d1-3 □ 補液治療（鹼化、水化） □ 止吐、保肝、抗感染等醫囑 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 輸血醫囑（必要時） □ 心電監護（必要時） |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 □ 化療期間囑患者多飲水 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
