3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委持續推進臨牀路徑管理工作,委託中華醫學會組織專家制(修)定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站(網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
慢性缺血性心臟病臨牀路徑(2017年縣醫院適用版)
4.1 一、慢性缺血性心臟病臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲慢性缺血性心臟病(ICD-10:I25.0-I25.9)。不包括:心血管病NOS(I51.6), 先天性冠狀(動脈)動脈瘤(Q24.5)。行冠狀動脈內支架置入術(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南—心血管內科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2009年)及ACC/AHA與ESC相關指南。
4.1.2.1 1.臨牀發作特點:
A部位:常位於胸骨後或左前胸,範圍常不侷限,可以放射到頸部,眼部,頜部,上腹部,肩背部,左臂,左手指側,以及其他部位,每次心絞痛發作部位往往是相似的;B性質:常呈緊縮感,絞榨感,壓迫感,燒灼感,胸憋,胸悶或有窒息感,沉重感,有的患者只訴胸部不適,主觀感覺個體差異較大。C持續時間:呈陣發性發作,持續數分鐘,一般不會超過10分鐘。D誘發因素及緩解方式:發作與體力活動或情緒激動有關,休息即可緩解。舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內迅速緩解。慢性穩定型心絞痛時,疼痛發作的誘因,次數,程度,持續時間及緩解方式一般在較長時間內(>3個月)大致不變。
陳舊性心肌梗死:過去有心電圖或其他特殊檢查診斷的心肌梗死,但近期沒有症狀。
2.心電圖表現:靜息心電圖通常正常,當胸痛伴ST-T波改變符合心肌缺血時,有助於心絞痛診斷。極量或亞極量運動試驗(平板或踏車)有助於明確診斷。並可進行危險分層。
4.負荷超聲心動圖和核素心肌顯像靜脈推注或滴注藥物行負荷超聲心動圖和核素心肌顯像。主要表現爲病變冠狀動脈供血區域的心室壁節段活動異常(超聲心動圖)或缺血區心肌放射性核素攝取減低。
5.CT和磁共振顯像 CT造影,尤其應用64排或以上CT時,能較清晰顯示冠狀動脈近段的解剖,對冠狀動脈病變的陰性預測價值較高,但對狹窄病變及程度的判斷仍有一定的限度,是否作爲冠心病的篩選工具尚未定論。磁共振顯像在冠狀動脈病變檢出中的作用有待進一步研究。
6.冠狀動脈造影和腔內影像學檢查。冠狀動脈造影可以明確冠狀動脈病變的存在及嚴重程度,也有利於治療決策的選擇和預後的判斷。對糖尿病,>65歲老年患者, >55歲女性的胸痛患者冠狀動脈造影更有價值。冠脈腔內影像學檢查可以精確測定冠狀動脈內徑,管壁結構,斑塊性質,指導介入治療的操作和療效評估,但不作首選的檢查方法。
7.臨牀類型:
⑶陳舊性心肌梗死:過去有心電圖或其他特殊檢查診斷的心肌梗死,但近期沒有症狀。
⑸冠狀動脈動脈瘤:冠狀動脈動靜脈瘻,後天性。不包括:先天性冠狀(動脈)動脈瘤(Q24.5)
⑹缺血性心肌病
⑻其他類型的慢性缺血性心臟病:在I21-I22 和I24.-中特指爲慢性的任何情況,或註明自發病起持續時間超過四周(超過28 天)
I21急性心肌梗死包括:心肌梗死特指爲急性或註明自發病起時間爲4 周(28 天)或更短
·栓塞
·閉塞未造成心肌梗死
·血栓栓塞
4.1.3 (三)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合慢性缺血性心臟病(ICD-10:I25)
2.除外不穩定心絞痛,急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期間不需特殊處理(檢查和治療),也不影響第一診斷時,可以進入路徑。
4.1.4 (四)標準住院日。
標準住院日爲7-10天
4.1.5 (五)住院期間的檢查項目。
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
(1)血常規、尿常規、便常規+隱血;
(2)肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)胸部影像學檢查、心電圖、24h動態心電圖、超聲心動圖。
4.1.5.2 2.根據患者病情進行的檢查項目
(1)血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、紅細胞沉降率、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白;
(2)心臟負荷試驗;
4.1.6 (六)治療方案的選擇。
根據《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》(中華醫學會心血管病學分會,2007年)及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關指南
1.危險度分層:根據臨牀評估、對負荷試驗的反應(Duke活動平板評分)、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。
1)抗血小板:阿司匹林可降低心肌梗死,腦卒中或心血管性死亡的風險,最佳劑量範圍爲75-150mg/d,氯吡格雷主要用於PCI後,及阿司匹林有禁忌證患者。
2)調脂治療:早期應用他汀類降脂藥
3)ACEI:合併糖尿病,心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者從ACEI治療獲益大,但低危患者獲益可能較小,不能耐受者可應用ARB藥物。
4)β受體阻滯劑:可降低心肌梗死後患者的死亡率,無禁忌症者應常規口服
5)PCI治療:充分藥物治療仍有嚴重心絞痛症狀,或主要血管嚴重狹窄的患者。
(1)嚴重心絞痛(CCS分級3級或以上者),特別是藥物治療不能緩解症狀者;
(3)心臟停搏存活者;
(5)血管重建(PCI或CABG)的患者,有早期的中等或嚴重的心絞痛復發;
4.經皮冠狀動脈介入治療(PCI):對藥物難以控制的心絞痛,或無創檢查提示較大面積心肌缺血,且冠狀動脈病變適合PCI者,可行冠狀動脈介入治療(包括藥物洗脫支架)。對相對高危患者和多支血管病變的患者,PCI緩解臨牀症狀更爲顯著,但生存率獲益還不明確。對低危患者,藥物治療在減少缺血事件和改善生存率方面與PCI一樣有效。
5.冠狀動脈旁路移植術(CABG):糖尿病伴多支血管復雜病變、嚴重左心功能不全和無保護左主幹病變者,CABG療效優於PCI。
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
抗菌藥物使用:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
4.1.8 (八)手術日
入院第2-4天(如需要進行手術)。
2.手術方式:冠狀動脈造影+支架置入術。
3.手術內置物:冠狀動脈內支架。
4.術中用藥:抗血栓藥(肝素化,必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑)、血管活性藥、抗心律失常藥等。
5.介入術後即刻需檢查項目:生命體徵檢查、心電監測、心電圖、穿刺部位的檢查。
6.必要時,介入術後住重症監護病房。
4.1.9 (九)術後恢復
恢復3~5天。
1.介入術後第1天需檢查項目:心電圖。必要時根據病情檢查:血常規、尿常規、心肌損傷標誌物、糞便常規+隱血、肝功能、腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸部X線片、血氣分析等。
4.1.10 (十)出院標準。
1.生命體徵平穩。
4.無其他需要繼續住院的併發症。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。
3.PCI術中出現併發症轉入CCU。
4.造影冠脈正常,需進一步檢查明確診斷。
5.藥物保守治療,觀察治療效果。
4.2 二、慢性缺血性心臟病臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲慢性缺血性心臟病(ICD-10: I25);
行冠狀動脈內支架置入術(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年月日 出院日期: 年月日 標準住院日 7-10 天
時間 | 住院第1天 | 住院第1-3天 (術前準備) | |||
診 療 工 作 | □ 病史採集與體格檢查 □ 描記“18導聯”心電圖 □ 上級醫師查房:危險性分層,明確診斷,制訂診療方案 □ 進行“常規治療”(參見心血管病診療指南解讀) □ 完成病歷書寫及上級醫師查房記錄 | □ 日常查房,完成病程記錄 □ 上級醫師查房:確定冠脈造影和支架置入方案 □ 完成上級醫師查房記錄 □ PCI術前準備,術前醫囑 | |||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 冠心病護理常規 □ 一或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測 □ ACEI或ARB治療(酌情) □ 調脂治療:他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑(酌情) 臨時醫囑: | 長期醫囑: □ 冠心病護理常規 □ 一或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測 □ ACEI或ARB治療(酌情) □ 調脂治療:他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑(酌情) 臨時醫囑: □ 擬明日行冠脈造影+支架置入術 □ 術前鎮靜(必要時) □ 術前水化 □ 術前晚可適當使用鎮靜藥物 | |||
護理工作 | □ 入院宣教 □ 完成病人心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 | |||
□無□有,原因: | □無□有,原因: | ||||
護士 簽名 | |||||
簽名 | |||||
時間 | 住院第2-4天(手術日) 術前術後 | 住院第3-5天 (手術後第1天) | |||
診 療 工 作 | □ 住院醫師接診術後病人,檢查心率、血壓、心電圖,並書寫術後病程記錄 □ 觀察病人不適症狀,及時發現和處理PCI術後併發症 □ PCI術後常規治療(參見心血管病診療指南解讀) | □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 嚴密觀察病情,及時發現和處理PCI術後併發症 | |||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 冠心病護理常規 □ 一或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測 □ β阻滯劑(無禁忌證者常規使用) □ 調脂治療:他汀類藥物 □ ACEI或ARB治療(酌情) 臨時醫囑: □ 今日行冠脈造影+支架置入術 □ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 完成術前護理工作 | 長期醫囑: □ PCI術後護理常規 □ 一級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測 □ 藥物治療同前 □ PCI術後常規治療 臨時醫囑: □ 心肌損傷標誌物(TNT、TNI、CK-MB)、血常規、大便常規、腎功能及異常指標複查 □ 心電圖 □ 術後水化 □ 完成病人心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 □ 記錄尿量,術後4-6小時>800ml | 長期醫囑: □ PCI術後護理常規 □ 一或二級護理 □ 低脂飲食 □ 持續心電監測 □ 藥物治療同前 □ PCI術後常規治療 臨時醫囑: □ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 觀察穿刺部位情況 | ||
護理工作 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 完成術前護理工作 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 完成各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 □ 記錄尿量,術後4-6小時>800ml | □ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 觀察穿刺部位情況 | ||
□無□有,原因: | □無□有,原因: | □無□有,原因: | |||
護士 簽名 | |||||
簽名 | |||||
時間 | 住院第4-6天 (術後第2天) | 住院第5-7天 (術後第3天) | 住院第6-9天 (術後第4天) |
診 療 工 作 | □ 住院醫師查房 □ 完成查房記錄 □ PCI術後常規治療 □ 嚴密觀察病情,及時發現和處理PCI術後併發症 □ 觀察穿刺部位情況 | □ 上級醫師查房,確定病人出院指徵及出院後治療方案 □ 治療效果、預後評估 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 嚴密觀察病情,及時發現和處理PCI術後併發症 □ 觀察穿刺部位情況 □ 康復及宣教 | □ 住院醫師查房,監測心率、血壓、心電圖,並完成出院前病程記錄 □ 書寫出院記錄、診斷證明,填寫住院病歷首頁 □ 如果患者不能出院,在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 □ 二級預防的方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ PCI術後護理常規 □ 一或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 藥物治療同前 | 長期醫囑: □ PCI術後護理常規 □ 二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 藥物治療同前 □ PCI術後常規治療 | 出院醫囑: □ 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式(戒菸) □ 出院帶藥(根據情況):他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等 □ 定期複查 |
護理工作 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 觀察穿刺部位情況 □ 冠心病預防知識教育 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 出院準備指導 □ 冠心病預防知識教育 | □ 幫助辦理出院手續 □ 出院指導 |
□無□有,原因: | □無□有,原因: | □無□有,原因: | |
護士 簽名 | |||
簽名 |