5 疾病分類
老年病科
6 疾病概述
糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素不明顯增加，升糖激素不適當升高，造成糖、蛋白質、脂肪以至於水、電解質、酸鹼平衡失調而導致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂、代謝性酸中毒等一個症候羣。
酮症酸中毒按其程度可分爲輕度、中度及重度3 種情況。較重的酮症酸中毒臨牀表現包括以下幾個方面：1.糖尿病症狀加重 多飲多尿、體力及體重下降的症狀加重。2.食慾下降、噁心嘔吐,腹痛症狀。3.呼吸深快,部分患者呼吸中可有類似爛蘋果氣味的酮臭味。4.尿量減少、皮膚乾燥、眼球下陷等。5.頭痛、頭暈、委靡，繼而煩躁、嗜睡、昏迷。
7 疾病描述
糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素不明顯增加，升糖激素不適當升高，造成糖、蛋白質、脂肪以至於水、電解質、酸鹼平衡失調而導致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂、代謝性酸中毒等一個症候羣。新觀點：酮症酸中毒的診斷並不困難，關鍵在於想到酮症酸中毒發生的可能性。對於某些發病急的患者，有時可誤診爲急性感染或急腹症，臨牀上應予以注意。2 型糖尿病患者發生酮症酸中毒機會相對少，但因此型糖尿病有時較爲隱蔽。可能發病多年而未獲明確診斷，導致在有各種誘因的情況下發生酮症酸中毒。故也應提高對此病的警惕性，既使患者病前無糖尿病病史。
診斷糖尿病酮症酸中毒依據包括以下幾項：
1.酮症酸中毒的病史和臨牀表現。
8 症狀體徵
酮症酸中毒按其程度可分爲輕度、中度及重度3 種情況。輕度實際上是指單純酮症，並無酸中毒，有輕中度酸中毒者可列爲中度；重度則是指酮症酸中毒伴有昏迷，或雖無昏迷但二氧化碳結合低於10mmol/L，後者很易進入昏迷狀態。較重的酮症酸中毒臨牀表現包括以下幾個方面：
2.胃腸道症狀 包括食慾下降、噁心嘔吐。有的患者，尤其是1 型糖尿病患者可出現腹痛症狀，有時甚至被誤爲急腹症。造成腹痛的原因尚不明瞭，有人認爲可能與脫水及低血鉀所致胃腸道擴張和麻痹性腸梗阻有關。
3.呼吸改變 酸中毒所致，當血pH＜7.2 時呼吸深快，以利排酸；當pH＜7.0 時則發生呼吸中樞受抑制。部分患者呼吸中可有類似爛蘋果氣味的酮臭味。
4.脫水與休克症狀 中、重度酮症酸中毒患者常有脫水症狀，脫水達5%者可有脫水表現，如尿量減少、皮膚乾燥、眼球下陷等。脫水超過體重15%時則可有循環衰竭，症狀包括心率加快、脈搏細弱、血壓及體溫下降等，嚴重者可危及生命。
5.神志改變 神志改變的臨牀表現個體差異較大，早期有頭痛、頭暈、委靡，繼而煩躁、嗜睡、昏迷，造成昏迷的原因包括乙酰乙酸過多，腦缺氧，脫水，血漿滲透壓升高，循環衰竭。
9 疾病病因
本症起於糖尿病。糖尿病分爲1 型或胰島素依賴型(IDDM)及2 型或非胰島素依賴型(NIDDM)，1 型糖尿病常有糖尿病酮症酸中毒傾向，2 型在一定誘因下也可發生。在有的糖尿病患者，可以DKA 爲首發表現。DKA 的臨牀發病大多有誘發因素，這些誘因多與加重機體對胰島素的需要有關。常見的誘因有：①感染：是DKA 最常見的誘因。常見有急性上呼吸道感染、肺炎、化膿性皮膚感染，胃腸道感染，如急性胃腸炎、急性胰腺炎、膽囊炎、膽管炎、腹膜炎等。②注射胰島素的糖尿病患者，突然減量或中止治療。③外傷、手術、麻醉、急性心肌梗死、心力衰竭、精神緊張或嚴重刺激引起應激狀態等。④糖尿病未控制或病情加重等。
10 病理生理
關於酮症酸中毒的病理生理改變，國外有人提出酮症酸中毒是一種“雙激素病”的觀念。這種觀念認爲：引起酮症酸中毒的原因，一方面是胰島素分泌相對或絕對不足，高血糖不能刺激胰島素的進一步分泌；另一方面是對抗胰島素的升糖激素分泌過多，高血糖不能抑制過多分泌的升糖激素，結果造成血糖進一步升高，並表現出酮症或酮症酸中毒。升糖激素包括胰升糖素、腎上腺素、糖皮質激素和生長激素，其中，胰升糖素的作用最強。胰升糖激素分泌過多是引起酮症酸中毒發病的主要原因。由於胰島素及升糖激素分泌雙重障礙，患者體內葡萄糖運轉功能降低，糖原合成與糖的利用率降低，糖原分解及糖異生加強，血糖顯着增高。同時，由於脂肪代謝紊亂，遊離脂肪酸水平增加，給酮體的產生提供了大量前體，最終形成了酮症酸中毒。酮症酸中毒時機體病生理改變主要包括以下幾個方面：
1.高血糖 DKA 患者的血糖呈中等程度的升高，常在300～500mg/dl 範圍，除非發生腎功不全，否則多不超過500mg/dl。造成患者高血糖的原因包括胰島素分泌能力下降，機體對胰島素反應性降低，升糖激素分泌增多，以及脫水、血液濃縮等因素。
2.酮症 酮體是脂肪β-氧化物不完全的產物，包括乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮3 種組分。其中乙酰乙酸爲強有機酸，能與酮體粉發生顯色反應；β-羥丁酸爲乙酰乙酸還原產物，亦爲強有機酸，在酮體中含量最大，約佔酮體總量的70%；丙酮則爲乙酰乙酸脫羧產物，量最少，呈中性，無腎閾，可呼吸道排出。正常人血酮體不超過10mg/dl，酮症酸中毒時可升高50～100 倍，尿酮陽性。
3.酸中毒 酮症酸中毒時，酮酸、乳酸等有機酸以及硫酸、磷酸等無機酸生產增多，腎臟排酸失鹼加重，再加上脫水和休克造成機體排酸障礙，最終導致酸中毒的發生。
4.脫水 酮症酸中毒時，血糖明顯升高，同時大量酸根產生，滲透性利尿及排酸失水，加上呼吸深快失水和可能伴有的嘔吐、腹瀉引起的消化道失水等因素，均可導致脫水的發生。
5.電解質紊亂 滲透性利尿、攝入減少及嘔吐、細胞內外水分轉移血液濃縮均可以導致電解質紊亂，尤其是鉀的丟失。由於同時有電解質的丟失和血液濃縮等方面因素的影響，實際測定的血電解質水平可高、可低、亦可在正常範圍。酮症酸中毒時，由於血脂水平增高，可使水溶性的電解質成分如血鈉假性降低。同時由於細胞分解代謝量增加，磷的丟失亦增加，臨牀上可出現低血磷症。
11 診斷檢查
13 實驗室檢查
1.尿糖及尿酮 尿糖多爲(＋＋)～(＋＋＋)尿酮可用試紙或酮體粉測定，酮體粉的有效成分爲硝普鈉(亞硝基鐵氰化鈉)，主要與乙酰乙酸反應，玫瑰紫色爲陽性。將尿液覆蓋酮體粉後觀測顏色變化，30s 內出現玫瑰紫色爲強陽性，1min內出現爲陽性，2min 內出現爲弱陽性，2min 以上出現則無臨牀意義。如取尿液標本有困難時，可測血酮，方法是用血清及其稀釋物或試紙反應，正常者在尿液做1∶2 以上稀釋時多呈陰性反應，酮症酸中毒則可達1∶16 仍爲陽性。由於血糖最低可測值爲10mg/dl，故計算血酮水平的公式爲：血酮濃度＝10mg/dl×稀釋倍數。分析酮體水平時值得注意的是：①酮症消退時，β羥丁酸轉化爲乙酰乙酸，而後者與酮體粉的顯色反應顯着強於前者，故可能發生酮體水平下降而測定值反而假性升高的情況；②缺氧時，較多的乙酰乙酸被還原而轉化爲β羥丁酸，酮體可假性降低。
2.血糖 多高於300mg/dl，一般在300～500mg/dl，如＞500mg/dl，則說明有腎功能不全。個別人血糖不高，出現所謂正常血糖性酮症酸中毒，病人多爲年輕的使用胰島素治療的糖尿病患者，他們的腎糖閾可能較低，飲水量較大，加上胰島素的使用，使血糖保持在不高的水平。此外，當患者有顯着的高叄酰甘油血癥時，血糖也可假性正常。
3.血電解質及尿素氮(BUN) 鈉、氯常低，由於血液濃縮，亦可正常或升高；血鉀可正常，偏低、也可偏高。但總體鉀、鈉、氯均減少。BUN 多升高，這是血容量下降、腎灌注不足、蛋白分解增加所致，BUN 持續不降者，預後不佳。
4.血酸鹼度 血二氧化碳結合力及pH 值下降，剩餘鹼水平下降，陰離子間隙明顯升高。(正常12～16mmol/L)，根據各項指標的差異，可將酸中毒分爲輕、中、重叄個等級(表1)個別人可同時伴有呼吸性鹼中毒。
臨牀上偶可見到pH 不低，甚至鹼血癥的酮症酸中毒。患者多原有代謝性鹼中毒、嚴重嘔吐、攝入利尿劑或鹼性物質過多等情況，應予以鑑別。
5.其他 ①血常規：粒細胞及中性粒細胞水平可增高，反應血液濃縮、感染或腎上腺皮質功能增強；②尿常規：可有泌尿系感染表現；③血脂：可升高，重者血清可呈乳糜狀；④胸透、有利於尋找誘發或繼發疾病；⑤心電圖：有利於尋找誘因(如心肌梗死)，可幫助瞭解血鉀水平。
16 治療方案
1.常規治療 對於糖尿病酮症酸中毒來說，應堅持防重於治的原則。首先應加強有關酮症酸中毒的教育工作，增強糖尿病患者、家屬及一般人羣對酮症酸中毒的認識，以利於及早發現和治療本病。其次應嚴格控制好糖尿病，及時防治感染等誘因，以預防酮症酸中毒的發生與發展。在治療方面，對於輕度的酮症酸中毒患者應鼓勵進食進水，用足胰島素，以利血糖下降和酮體消除；中度和重度酮症酸中毒應用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質及酸鹼平衡。治療過程的始終，都應注意去除誘因，這不僅有利於酮症酸中毒的治療，而且可防治酮症酸中毒的復發。
(1)小劑量胰島素療法：此療法是指按每千克體重(按標準體重計算)每小時0.1U/kg 體重的劑量，經靜脈、肌肉或皮下給予胰島素，成人通常用4～6U/h，一般不正超過10U/h。使血糖以75～100mg/h 的速度下降。治療的主要目的是消除酮體，小劑量胰島素療法即可對酮體生成產生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血鉀，低血糖不利於酮體消除。小劑量胰島素使用過程中應注意：①胰島素可皮下給藥，但較重者末梢循環差，皮下用藥效果不佳，常需靜脈給藥；②可用衝擊量20u 左右，尤其是採用胰島素皮下給藥時；③血糖低於250mg/dl 時，可按胰島素∶葡萄糖＝1∶4～1∶6 給藥，即500ml 5%葡萄糖液中加入胰島素4～6u；④靜脈給藥者停止輸液後應及時皮下注射胰島素，否則由於靜脈胰島素代謝清除率高，作用難以持久，如果造成酮症酸中毒的誘因尚未完全消除，可能導致酮症酸中毒的復發。
(2)補液：對重症酮症酸中毒患者十分重要，不只利於失水的糾正，而且有助於血糖的下降和酮體的消除。成年酮症酸中毒患者一般失水3～6L，原則上前4h 應補足水量的1/3～1/2，以糾正細胞外脫水及高滲問題；以後則主要糾正細胞內脫水並恢復正常的細胞功能和代謝。
(3)糾正電解質紊亂：鈉和氯的補充可通過輸入生理鹽水而實現，因對本症患者糾正電解質紊亂主要是補鉀，患者總體鉀丟失往往較嚴重，而且胰島素的使用和血pH 值升高可促使鉀進入細胞內，血容量補充能利尿排鉀，都可加重鉀的缺乏。常用10%氯化鉀，每瓶液1.5g。值得注意的是高血鉀可引起嚴重的後果，如心跳驟停等，必須加以預防。補鉀時應加注意：①血鉀低或正常而且有尿者可立即補鉀；②血鉀高或無尿者第2、3 瓶液體內應加鉀；③24h 補氯化鉀3～6g；④可輔以口服10%氯化鉀，以減少靜脈補鉀量，有人主張補磷。
(4)糾正酸中毒：首先值得強調的是隻有重度酸中毒方需補鹼。由於鹼性物質難以通過血腦屏障，補鹼過於積極可因體循環pH 值下降，機體排酸機制的受抑而加重顱內酸中毒和組織缺氧。補鹼過於積極還可促進鉀進入細胞而加重低血鉀。糾正酸中毒時不宜使用乳酸鈉，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒，常5%碳酸氫鈉100～200ml(2～4ml/kg 體重)。輸入鹼液時應注意避免與胰島素使用同一條通路，以防胰島素效價的下降。
(5)其他：
①去除誘因：如使用抗生素控制感染。②列表記錄血及尿化驗結果，出入液量，葡萄糖、鉀及胰島素使用量，每天至少小結2 次，以指導治療。輔助治療：吸氧、糾正心衰、降低顱內壓等。
2.擇優方案 對於酮症酸中毒昏迷持續小劑量胰島素輸注，糾正酮症及酸中毒尤爲重要，而補液相對高滲昏迷來說要少些，且也較爲重要，補鉀、補鹼、預防感染及去除誘因亦不可少。
(1)採用胰島素泵持續輸注，可予以每小時5～6U，直至酸中毒糾正及酮體消失，改爲胰島素分次注入或皮下注射或口服降糖藥治療。
(2)對於昏迷患者予以胃管補液，經胃管每4h 注入溫開水300～400ml，直至能主動飲水。如酮症酸中毒尚未糾正，應鼓勵患者主動飲水。24h 飲水1500～2000ml，直至酮症酸中毒糾正。
20 預防
具體預防措施如下：
2.認真避免誘發因素。包括：①感染；②精神創傷；③嘔吐、腹瀉等胃腸道病；④急性心肌梗死和心力衰竭；⑤外傷；⑥手術和麻醉等。
3.遇有感染時，即使爲非胰島素依賴型糖尿病，也應補充胰島素作爲應急措施。