3 概述
肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）是由嚴重肝病或廣泛性門-體靜脈分流引起的以代謝紊亂爲基礎的中樞神經系統功能失調的綜合徵。其主要臨牀表現爲意識障礙、行爲失常和昏迷。肝性腦病多見於肝硬化患者和（或）門-腔靜脈分流手術後，以慢性反覆發作性木僵與昏迷爲突出表現，常因進大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等而誘發。
6 別名
senile hepatocerebral disease；老年肝性腦病
10 老年人肝性腦病的病因
肝性腦病主要見於各型肝硬化（肝炎後肝硬化最多見）。也可由門-體靜脈分流手術引起。重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發性肝功能衰竭階段、原發性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染也可引起肝性腦病。
肝性腦病特別是門-體分流性腦病常有明顯的誘因，如上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、安眠鎮靜藥、麻醉藥、便祕、尿毒症、外科手術、感染等。
11 發病機制
肝性腦病的發病機制迄今未完全明瞭。一般認爲產生肝性腦病的病理生理基礎是肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間有手術造成的或自然形成的側支分流。來自腸道的許多毒性代謝產物，未被肝解毒和清除，經側支進入體循環，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。有關肝性腦病發病機制有許多學說，其中以氨中毒理論的研究最久、最多。
11.1 氨中毒學說
氨代謝紊亂引起的氨中毒是肝性腦病，特別是門體分流性腦病的重要發病機制。人體血液循環中氨主要來源於腸道、腎和骨骼肌生成的氨，其中以腸道產氨爲主（4g/d）。血液中的氨主要在肝臟經鳥氨酸代謝循環轉變爲尿素和谷氨醯胺。小部分經腦、腎、肺等組織代謝或排出。故正常人血氨的生成與清除始終處於動態平衡。當肝功能衰竭和（或）門體分流時，肝臟將氨合成尿素的能力減退，腸道內的氨未經肝臟解毒直接進入體循環，使血氨增高。若此時攝入過多含氮食物或藥物，血氨則會進一步升高。此外，便祕、感染等也可使進入體內的氨增多。腦細胞對氨極爲敏感，當大量氨進入腦組織後，能干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸化合物濃度降低。血氨過高可能抑制丙酮酸脫氫酶活性，從而影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦中三羧酸循環。另一方面，氨在大腦的去毒過程中，與α酮戊二酸結合成穀氨酸，穀氨酸與氨結合成谷氨醯胺。谷氨醯胺是一種有機滲透質，合成過多可致星狀細胞腫脹，造成腦水腫。α-酮戊二酸是三羧酸循環中的重要中間產物，缺少時則使大腦細胞的能量供應不足，致不能維持正常功能。穀氨酸是大腦的重要興奮性神經遞質，缺少則大腦抑制增加。氨還可直接干擾神經傳導而影響大腦功能。
11.2 氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協同毒性作用
甲基硫醇是蛋氨酸在胃腸道內被細菌代謝的產物，甲基硫醇及其衍變的二甲基亞碸，二者均可在實驗動物引起意識模糊、定向力喪失、昏睡和昏迷。肝硬化患者進食蛋氨酸後發生肝性腦病的機制可能與這兩種代謝產物有關。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發的氣味。在嚴重肝病患者中，甲基硫醇的血濃度增高，伴腦病者增高更明顯。短鏈脂肪酸（主要是戊酸、己酸和辛酸）是長鏈脂肪酸被細菌分解後形成的，能誘發實驗性肝性腦病，在肝性腦病患者的血漿和腦脊液中也明顯增高。
有肝功能衰竭的實驗動物中，單獨使用氨、硫醇和短鏈脂肪這三種毒性物質的任何一種，如用量較小，都不足以誘發肝性腦病，如果聯合使用，即使劑量不變也能引起腦部症狀，爲此有學者提出氨、硫醇、短鏈脂肪酸對中樞神經系統的協同毒性作用，可能在肝性腦病的發病機制中有重要地位。
11.3 假神經遞質學說
1971年，Fischer提出關於肝性腦病的假神經遞質學說。這一學說的主要內容如下：食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，經腸菌脫羧酶的作用分別轉變爲酪胺和苯乙胺。正常時這兩種胺在肝內被單胺氧化化酶分解清除。肝功能衰竭時，清除發生障礙，此兩種胺可進入腦組織，在腦內經p羥化酶的作用分別形成章胺（β羥酪胺）和苯乙醇胺。後二者的化學結構與正常神經遞質去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經衝動或作用很弱，因此稱爲假神經遞質。當假神經遞質被腦細胞攝取並取代了突觸中的正常遞質，則神經傳導發生障礙，興奮衝動不能正常地傳至大腦皮質而產生異常抑制，出現意識障礙與昏迷。
11.4 氨基酸代謝不平衡學說
血漿氨基酸測定發現，肝硬化失代償患者血漿芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多，而支鏈氨基酸（如纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）減少，兩組氨基酸代謝呈不平衡現象。支鏈氨基酸濃度下降，而芳香族氨基酸濃度顯著上升，支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的摩爾數比值由正常的3～3.5降至1或更低。上述兩組氨基酸是在互相競爭和排斥中通過血腦屏障進入大腦與谷氨醯胺交換。支鏈氨基酸減少，則進入腦中的芳香族氨基酸增多，後者進一步形成假神經遞質如上述。肝硬化患者由於肝代謝障礙和血漿白蛋白蛋白含量減低，致血清遊離色氨酸增多，腦中增多的色氨酸可衍生5-羥色胺，後者是中樞神經某些神經元的抑制性遞質，有拮抗去甲腎上腺素的作用，也可能與昏迷有關。輸入以支鏈氨基酸爲主的混合氨基酸對肝硬化昏迷患者有催醒作用。
11.5 γ-氨基丁酸（GABA）學說
GABA是哺乳動物大腦的主要抑制性神經遞質，由腸道細菌產生，在門-體靜脈分流和肝衰竭時；可繞過肝進入體循環。近年在暴發性肝衰竭和肝性腦病的動物模型中發現GABA血濃度增高，血腦屏障的通透性也增高，大腦突觸後神經元的GABA受體顯著增多。這種受體不僅能與GABA結合，在受體表面的不同部位也能與巴比妥類和苯二氮卓類（benzodiazepines，BZ）藥物結合，故稱爲GABA/BZ複合體。上述三者的任何一種與受體結合後，都能促進氮離子傳導進入突觸後神經元，並引起神經傳導抑制，此時用儀器記錄的視覺誘發電位（VEP）與半乳糖胺造成的腦病動物模型的VEP相同。肝性腦病患者的血漿GABA濃度與腦病程度平行。少數患者經GABA受體拮抗劑，或苯二氮卓類藥受體拮抗劑治療後，症狀有所減輕，VEP恢復正常，更證明肝性腦病是由於抑制性遞質GABA增多所致。
病理：急性肝功能衰竭所致的肝性腦病患者的腦部常無明顯的解剖異常，但大多有腦水腫，可能是本症的繼發性改變。慢性肝性腦病患者可能出現大腦和小腦灰質以及皮質下組織的原漿性星形細胞肥大和增多，病程較長者則大腦皮質變薄，神經元及神經纖維消失，皮質深部有片狀壞死，甚至小腦和基底部也可累及。
12 老年人肝性腦病的臨牀表現
肝性腦病的臨牀表現往往因原有肝病的性質、肝細胞損害的輕重緩急以及誘因的不同而很不一致。急性肝性腦病常見於急性重型肝炎，有大量肝細胞壞死和急性肝功能衰竭，誘因不明顯，患者在起病數天內即進入昏迷直至死亡，昏迷前可無前驅症狀。慢性肝性腦病多見於肝硬化患者和（或）門-腔靜脈分流手術後，以慢性反覆發作性木僵與昏迷爲突出表現，常因進大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等而誘發。
臨牀上根據意識障礙程度、神經系統表現和腦電圖改變，將肝性腦病分爲4期。
12.1 一期（前驅期）
患者僅有輕度性格改變和行爲失常，例如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺、焦慮不安，注意力不集中，應答尚準確，但吐詞不清且較緩慢。可有撲翼（擊）樣震顫（flapping tremor或asterixis）。腦電圖多數正常。此期歷時數天或數週，有時症狀不明顯，易被忽視。
12.2 二期（昏迷前期）
以意識錯亂、睡眠障礙、行爲失常爲主。前一期的症狀加重。定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構圖（如搭積木、用火柴桿擺五角星等），言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時間倒錯，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經體徵，如腱反射亢進、肌張力增高、踝痙攣及陽性Babinski徵等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特徵性異常。患者可出現不隨意運動及運動失調。
12.3 三期（昏睡期）
以昏睡和精神錯亂爲主，各種神經體徵加重。患者大部分時間處於昏睡狀態，但可以喚醒。醒時尚可應答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動運動常有抗力。錐體束徵常呈陽性，腦電圖有異常波形。
12.4 四期（昏迷期）
神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進；撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現陣發性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。
以上各期並無明顯的分界，前後期臨牀表現可有重疊。最近關於亞臨牀型肝性腦病或隱性肝性腦病逐漸受到重視。據認爲，肝硬化患者不論過去有無臨牀的肝性腦病，60%～70%患者有亞臨牀型肝性腦病。這類患者表面上完全正常，一般的神經精神檢查亦無異常，但進行特殊的智力功能檢查和視覺誘發電位檢測，則可發現異常。這類患者大腦常有萎縮或水腫，其程度和智力功能測定相符合。這些人在進行特種工作時，如駕駛各種交通工具時，常有發生交通事故的危險。故有人建議有必要在臨牀分期上將亞臨牀型肝性腦病列爲0期。
15 輔助檢查
15.1 腦電圖檢查
腦電圖檢查的前驅期正常，以後各期均異常。典型的改變爲節律變慢，出現普遍性每秒4～7次的θ波，有的也出每秒1～3次的δ波。昏迷時兩側同時出現對稱的高波幅δ波。
15.2 誘發電位
誘發電位是體外可記錄的電位，由各種外部刺激經感覺器傳入大腦神經元網絡後產生的同步放電反應。根據刺激的不同，可分爲視覺誘發電位（VEP）、聽覺誘發電位（AEP）和軀體誘發電位（SEP）。刺激肝性腦病模型動物所記錄的誘發電位，按病情淺深有特異改變。後來將此項技術用於研究肝性腦病患者，認爲VEP可對不同程度的肝性腦病包括亞臨牀腦病做出客觀準確的診斷，其敏感性超過任何其他方法。目前研究指出VEP檢查在不同人、不同時期變化太大，缺乏特異性和敏感性，不如簡單的智力測試有效。
15.3 簡易智力測驗
目前認爲智力測驗對於診斷早期肝性腦病包括亞臨牀腦病最有用。測驗內容包括數數字、數字連接、簡單計算、書寫、構詞、畫圖、搭積木、用火柴梗搭五角星等，其中以數字連接試驗最常用，其結果容易計量，便於隨訪。
17 鑑別診斷
以精神症狀爲惟一突出表現的肝性腦病應和精神病相鑑別。肝性昏迷還應與糖尿病、低血糖、尿毒症、腦血管意外、腦部感染所引起的昏迷和鎮靜劑過量等相鑑別。進一步追問肝病病史，檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖、血糖、腎功能等項將有助於診斷與鑑別診斷。
18 老年人肝性腦病的治療
18.1 消除誘因
某些因素可誘發或加重肝性腦病。肝硬化時，藥物在體內半衰期延長，廓清減少，腦病患者大腦的敏感性增加，應儘量避免使用麻醉、止痛、安眠、鎮靜等類藥物，如使用不當，可出現昏睡，甚至昏迷。當患者狂躁不安或有抽搐時，禁用嗎啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥類，可減量使用（常量的1/2或1/3）地西泮、東莨菪鹼，並減少給藥次數。或用異丙嗪、氯苯那敏等抗組胺藥代替。必須及時控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水。注意糾正水、電解質和酸鹼平衡失調。
18.2 減少腸內毒物的生成和吸收
18.2.1 （1）飲食
開始數天內禁食蛋白質。每天供給熱量5.0～6.7kJ和足量維生素，以糖類爲主要食物，昏迷不能進食者可經鼻胃管供食。脂肪可延緩胃的排空宜少用。鼻飼液最好用25%的蔗糖或葡萄糖溶液，每毫升產熱量4.2J。每天可加進3～6g必需氨基酸。胃不能排空時應停鼻飼，改用深靜脈插管滴注25%葡萄糖溶液維持營養。在大量輸注葡萄糖的過程中，必須警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。神志清楚後，可逐步增加蛋白質至40～60g/d。以用植物蛋白爲最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加糞氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產酸有利於氨的排除，且有利通便，故適用於肝性腦病患者。
18.2.2 （2）灌腸或導瀉
保持大便通腸，清除腸內積食、積血或其他含氮物質以減少氨的生成和吸收，可用生理鹽水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌腸，切忌使用鹼性溶液。或口服或鼻飼25%硫酸鎂30～60ml導瀉。對急性門-體分流性腦病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌腸作爲首先治療特別有用。
18.2.3 （3）抑制細菌生長
口服新黴素2～4g/d或選服巴龍黴素、卡那黴素、氨苄西林均有良效。長期服新黴素的患者中少數出現聽力或腎功能減損，故服用新黴素不宜超過1個月。口服甲硝唑0.2g，4次/d，療效和新黴素相等，適用於腎功能不良者。
乳果糖（lactulose），口服後在結腸中被細菌分解爲乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收。對忌用新黴素或需長期治療的患者，乳果糖或乳山梨醇爲首選藥物。乳果糖是糖漿劑，劑量30～100ml/d，分3次口服，從小劑量開始，以調節到每天排糞2～3次，糞pH 5～6爲宜。不良反應爲飽脹、腹絞痛、噁心、嘔吐等。乳山梨醇是和乳果糖類似的雙糖，可製成片劑或糖漿劑，易保存，代謝方式和療效與乳果糖相同，每天劑量30g，分3次口服。近年發現乳糖在乳糖酶缺乏人羣的結腸中，經細菌發酵產酸後也降低糞便pH，減少氨含量，用以治療肝性腦病，效果和乳果糖一樣，但價格較便宜。
18.3 促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂
18.3.1 （1）降氨藥物
①穀氨酸鉀（每支6.3g/20ml，含鉀34mmol）和穀氨酸鈉（每支5.75g/20ml，含鈉34mmol），每次用4支，加入葡萄糖液中靜脈滴注，1～2次/d。穀氨酸鉀、鈉比例視血清鉀、鈉濃度和病情而定，尿少時少用鉀劑，明顯腹水和水腫時慎用鈉劑；
②精氨酸10～20g加入葡萄糖中靜滴1次/d，此藥可促進尿素合成，藥呈酸性，適用於血pH偏高的患者；
③苯甲酸鈉可與腸內殘餘氮質如甘氨酸或谷氨醯胺結合，形成馬尿酸，經腎排出，因而降低血氨。治療急性門-體分流性腦病的效果與乳果糖相當。劑量爲每次口服5g，2次/d；
④苯乙酸與腸內谷氨醯胺結合，形成無毒的馬尿酸經腎排泄，也能降低血氨濃度；
⑤鳥氨酸-α酮戊二酸和鳥氨酸門冬氨酸均有顯著降氨作用。降氨藥對慢性反覆發作的門體分流性腦病的療效較好，對重症肝炎所致的急性肝性昏迷無效。
18.3.2 （2） 肝用氨基酸輸液（支鏈氨基酸）
口服或靜脈輸注以肝用氨基酸輸液（支鏈氨基酸）爲主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經遞質的形成，但對門體分流性腦病的療效尚有爭議。
18.3.3 （3）GABA/BZ複合受體拮抗藥
GABA受體的拮抗藥已有荷包牡丹鹼（bicuculline）苯二氮卓類受體的拮抗劑爲氟馬西尼（flumazenil）。荷包牡丹鹼不良反應大，不能用於臨牀。氟馬西尼1～2mg靜脈滴入可改善腦病症狀和軀體誘發電位，但停藥數小時後症狀復發。
18.3.4 （4）人工肝
用藥用炭、樹脂等進行血液灌注或用聚丙烯腈進行透析，清除血氨和其他毒物，對急、慢性肝性腦病有一定療效。
18.4 肝移植
18.5 其他對症治療
18.5.1 （1）糾正水、電解質和酸鹼平衡失調
每天入液總量以不超過2500ml爲宜。肝硬化腹腹水患者的入液量應加控制（一般約爲尿量加1000ml），以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷。及時糾正缺鉀和鹼中毒，缺鉀者補充氯化鉀；鹼中毒者可用精氨酸鹽溶液靜脈滴注。
18.5.2 （2）保護腦細胞功能
18.5.3 （3）保持呼吸道通暢
18.5.4 （4）防治腦水腫
18.5.5 （5）防止出血與休克
有出血傾向者，可靜脈滴注維生素K1或輸鮮血，以糾正休克，缺氧和腎前性尿毒症。
18.5.6 （6）腹膜或血液透析
19 預後
誘因明確且容易消除的肝性腦病（例如出血、缺鉀等）的預後較好。肝功能較好，分流手術後由於進食高蛋白而引起門-體分流性腦病者預後較好。肝功能差有腹水、黃疸、出血傾向者預後也差。暴發性肝衰竭所致的肝性腦病預後最差。