6 疾病概述
妊娠期急性脂肪肝又稱產科急性假性黃色肝萎縮，是妊娠晚期特有的致命性少見疾病。該病起病急驟，病情變化迅速，發生在妊娠28～40 周，多見於妊娠35 周左右的初產婦，妊娠期高血壓疾病、雙胎和男胎較易發生。
7 疾病描述
妊娠期急性脂肪肝又稱產科急性假性黃色肝萎縮，是妊娠晚期特有的致命性少見疾病。該病起病急驟，病情變化迅速，臨牀表現與暴發性肝炎相似，既往文獻報道母兒死亡率分別爲75%和85%，但如能做到早期診斷、早期治療、及時終止妊娠，可降低母親死亡率，嬰兒死亡率可降至58.3%。
8 症狀體徵
起病初期僅有持續性噁心、嘔吐、乏力、上腹痛或頭痛，數天至1周出現黃疸且進行性加深，常無瘙癢。腹痛可侷限於右上腹，也可呈彌散性。常有高血壓、蛋白尿、水腫，少數人有一過性多尿和煩渴，如不分娩病情繼續進展，出現凝血功能障礙(皮膚瘀點、瘀斑、消化道出血、齒齦出血等)、低血糖、意識障礙、精神症狀及肝性腦病、尿少、無尿和腎功能衰竭，常於短期內死亡。
9 疾病病因
AFLP 的病因不明，由於AFLP 發生於妊娠晚期，且只有終止妊娠纔有痊癒的希望，故推測妊娠引起的激素變化，使脂肪酸代謝發生障礙，致遊離脂肪酸堆積在肝細胞和腎、胰、腦等其他臟器造成多臟器損害。近年來已有多例復發病例和其子代有遺傳缺陷報道，故有人提出可能是先天遺傳性疾病。此外病毒感染、中毒、藥物(如四環素)、營養不良、妊娠期高血壓疾病等多因素對線粒體脂肪酸氧化的損害作用可能也有關。
10 病理生理
AFLP 的主要病理改變是肝細胞內大量的脂肪微滴浸潤，肝臟的總體結構不發生改變，肝細胞腫脹，胞質內充滿脂肪滴，脂肪滴微小，並且在胞漿中圍繞在胞核的周圍，HE 染色組織切片上見許多獨特的空泡。進一步發展見少量的、大片的脂肪空泡，可能與脂肪變性有關，但炎症壞死不明顯。用特殊脂肪油紅O 染色，細胞中的脂肪小滴可見特殊染色，陽性率更高。病情開始在肝小葉中心帶和中間帶，以後發展到門脈區的肝細胞。病情進一步惡化，腎臟、胰腺、腦組織等臟器均有微囊樣脂肪變性。由於膽小管阻塞或肝內膽汁堆積，約40%的妊娠期脂肪肝存在膽汁淤積的組織學特點。炎症雖然不是AFLP 的獨特表現，但也很常見(50%)。嚴重的AFLP 可表現爲稀疏的小片狀壞死，但不是大片的、全小葉的壞死。當組織學改變不典型時要與肝炎鑑別。電鏡檢查細胞核位於細胞的中央，周圍充滿脂肪滴。線粒體腫脹，基質的密度增加。脂肪滴由遊離脂肪酸組成，不是叄酰甘油。分娩結束後肝臟的病理改變迅速改善，無後遺症，不會發展爲肝硬化。
11 診斷檢查
診斷：AFLP 易發生於妊娠晚期，初產婦、妊高徵、多胎是AFLP 的高危因素，一半以上的AFLP 伴有妊高徵。診斷除根據病史、臨牀特點外，可參考輔助檢查，確診則依賴於組織學檢查。
實驗室檢查：
1.血常規：外周血白細胞計數升高，可達(15.0～30.0)×109/L，出現中毒顆粒，並見幼紅細胞和嗜鹼性點彩紅細胞；血小板計數減少，外周血塗片可見肥大血小板。
2.血清總膽紅素中度或重度升高，以直接膽紅素爲主，一般不超過200μmol/L；血轉氨酶輕度或中度升高，ALT 不超過300U/L，有酶-膽分離現象；血鹼性磷酸酶明顯升高；血清白蛋白偏低，β脂蛋白升高。
3.血糖可降至正常值的l/3～1/2，是AFLP 的一個顯着特徵；血氨升高，出現肝性腦病時可高達正常值的10 倍。
5.血尿酸、肌酐和尿素氮均升高。尤其是尿酸的增高程度與腎功能不成比例，有時高尿酸血癥可在AFLP 臨牀發作前即存在。
6.尿蛋白陽性，尿膽紅素陰性。尿膽紅素陰性是較重要的診斷之一，但尿膽紅素陽性不能排除AFLP。
其他輔助檢查：
1.影像學檢查 B 超見肝區的瀰漫性高密度區，回聲強弱不均，呈雪花狀，有典型的脂肪肝波形。CT 及MRI 檢查可顯示肝內多餘的脂肪，肝實質呈均勻一致的密度減低。
2.病理學檢查 是確診AFLP 的唯一方法，可在B 超定位下行肝穿刺活檢。
(1)光鏡觀察：肝組織學的典型改變爲肝小葉結構正常，肝細胞瀰漫性、微滴性脂肪變性，肝細胞腫大，以小葉中央靜脈附近的肝細胞多見；胞質內散在脂肪空泡，胞核仍位於細胞中央，結構不變；可見膽汁淤積，無炎性細胞浸潤。HE染色下，肝細胞呈氣球樣變，是本病最早的形態學改變，肝竇內可見嗜酸性小體。如肝細胞受損嚴重，則出現明顯的壞死和炎症反應。
(2)電鏡檢查：電鏡下可見線粒體明顯腫大，出現破裂、疏鬆和嵴減少，並見類結晶包涵體。滑面和粗麪內質網、高爾基體內充滿脂質而膨脹。
13 治療方案
處理時期的早晚與本病的預後密切相關，保守治療母嬰死亡率極高，應儘可能早期行肝穿刺確診。到臟器衰竭後有出血傾向時做肝穿刺危險不宜進行。確診後應迅速分娩和給予最大限度的支持治療。
1.一般治療 臥牀休息，給予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，保證足夠熱卡，靜滴葡萄糖糾正低血糖；注意水電解質平衡，糾正酸中毒。
2.換血或血漿置換 國外使用3 倍於血容量的血換血，配以血液透析，對1例AFLP 多臟器衰竭患者治療獲得成功。血漿置換治療可清除血液內的激惹因子，增補體內缺乏的凝血因子，減少血小板聚集，促進血管內皮修復，此治療方法國外多用，並取得較好療效。
3.成分輸血 大量冰凍新鮮血漿治療可獲得血漿置換療法類似效果。可根據情況給予紅細胞、血小板、人血白蛋白、新鮮血等。
4.保肝治療 維生素C、支鏈氨基酸(六合氨基酸)、叄磷腺苷(ATP)、輔酶A等。
5.腎上腺皮質激素 短期使用以保護腎小管上皮，宜用氫化可的松每天200～300mg 靜滴。
6.其他 根據病情應用抗凝劑和H2 受體阻滯劑，維持胃液pH＞5，不發生應激性潰瘍。腎功能衰竭利尿無效後可透析療法、人工腎等治療。使用對肝功能影響小的抗生素，如氨苄西林6～8g/d，防治感染。
7.產科處理 AFLP 一旦確診或被高度懷疑時，無論病情輕重、病情早晚，均應儘快終止妊娠，理由如下：
(1)本病可迅速惡化，危及母胎生命。
(2)AFLP 迄今尚無產前康復的先例，大多數患者的肝功能在產後迅速改善，且只有在產後纔開始改善。立即分娩的措施已使母兒存活率明顯升高。
(3)本病發生於近足月，分娩對胎兒影響不大。當AFLP 與暴發性肝炎不能鑑別時，早期終止妊娠可改善前者的預後，也不會使後者的預後更加惡化。終止妊娠的方式是經剖宮產，還是經陰道分娩，目前尚無一致意見。一般認爲宮頸條件差或胎位異常者，因力求迅速分娩，多采用剖宮產，術中採取局麻或硬膜外麻醉，不用全麻以免加重肝損害。若胎死宮內，宮頸條件差，短期不能經陰道分娩的也應行剖宮產分娩。剖宮產時如凝血機制障礙，出血不止經用宮縮劑等保守治療無效者，應行次全子宮切除。術後禁用鎮靜、止痛劑。若條件許可，胎盤功能好，引產陰道分娩的結果也較好。
15 預後及預防
預後
一般認爲AFLP 患者再次妊娠不會復發，文獻報道至少有25 例AFLP 患者再次妊娠不會復發，17 例有一次正常妊娠，4 例有二次正常妊娠。但目前認爲AFLP有復發可能，從1990 年以來，至少有6 例復發的報道。第1 例的二次AFLP 均通過肝活檢證實。第2 例的前兩次妊娠發生AFLP，因剖宮產終止妊娠新生兒存活，但於6 個月時死亡。屍體解剖發現新生兒肝臟脂肪變性，自由脂肪酸的β氧化能力缺乏。第叄次妊娠無AFLP，但新生兒也因自由脂肪酸β氧化能力缺乏而死亡。第3 例第一胎因AFLP 發生死胎。5 年後第二次妊娠，於妊娠36 周發生AFLP，急診剖宮產，母兒預後良好。其他3 例的AFLP 復發的病例，母兒的預後均良好。因此，有AFLP 史的孕婦要告知復發的可能，在以後的妊娠中一定要加強臨牀和實驗室的監測。在原發和復發的AFLP 中，首發症狀往往十分相似。
直到1985 年，圍生兒的死亡率爲50%左右。早期終止妊娠可以大大改善圍生兒預後，一般認爲存活的新生兒的預後良好。由於考慮到AFLP 與遺傳有關，因此AFLP 孕婦分娩的新生兒要密切隨訪，是否存在先天性的肝酶缺乏，影響線粒體的自由脂肪酸的β氧化能力。行皮膚成纖維細胞培養可以確診。