2 基本信息
《急性藥物過敏性間質性腎炎臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、急性藥物過敏性間質性腎炎臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲急性藥物過敏性間質性腎炎（ICD–10：N14）。
4.1.2 （二）診斷依據。
參考《臨牀診療指南–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著）、《臨牀技術操作規範–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著），《腎臟病學》（王海燕著，第三版）。
1.近期用藥史。
2.可有皮疹或無藥物過敏表現。
3.尿沉渣白細胞增多，尤其是尿嗜酸性白細胞升高，且排除泌尿系感染所致。
一般認爲有上述表現中前兩條，再加上後兩條中任何一條，即可臨牀診斷本病。但非典型病例（尤其是由非甾體抗炎藥致病者）常無第二條，若條件許可，應儘量藉助腎活檢病理檢查確診。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
參考《臨牀診療指南–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著）、《臨牀技術操作規範–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著），《腎臟病學》（王海燕著，第三版）。
2.糖皮質激素及免疫抑制劑的使用：停藥後腎功能無明顯恢復者，或腎活檢提示腎間質瀰漫炎症細胞浸潤或有肉芽腫形成時，在無激素使用禁忌時，應使用潑尼松（龍）治療，劑量0.5–1mg/kg/d，4~6周或待腎功能明顯好轉後逐漸減量，總療程一般在6個月左右；對大劑量激素衝擊療法，目前無統一意見，可根據患者臨牀及病理表現進行個體化選擇處理；若激素使用兩週效果不明顯，或在激素減量過程中出現腎功能的惡化，可考慮試用免疫抑制劑治療，如環磷酰胺、黴酚酸酯等，注意監測用藥後的毒副作用。
3.對症支持療法，治療合併症。對已經出現急性腎衰竭者，則應進行血液淨化治療。
4.1.4 （四）標準住院日。
10-14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD–10：N14急性藥物過敏性間質性腎炎疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；
（5）免疫球蛋白、補體C3、C4、ANA譜（包括抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜）、RF、CRP、ESR。
（3）尿蛋白成分分析（如：尿蛋白電泳），尿酸化功能檢查，血尿滲透壓檢查，尿氨基酸檢查；
3.如患者無禁忌，必要時儘可能行腎活檢病理檢查，明確病理特點，以指導治療，估計預後。
4.1.7 （七）腎穿刺前準備。
3.加強對症支持治療。
4.1.8 （八）腎穿刺病理檢查。
1.麻醉方式：局麻。
2.術前準備：停用一切抗凝藥物後，複查凝血功能正常；血紅蛋白80g/L以上，血小板>80×109/L；血壓控制在140/90mmHg以下。
3.術中用藥：麻醉常規用藥。
4.取材方式：經皮腎活檢。
5.輸血：視病情而定。
4.1.9 （九）藥物選擇。
2.根據腎活檢病理診斷，確定治療方案：
（1）腎間質瀰漫炎症細胞浸潤時，如無禁忌應使用糖皮質激素治療；
（2）腎間質有肉芽腫形成時，在糖皮質激素治療的基礎上，宜加用免疫抑制劑治療；
4.1.10 （十）出院標準。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.腎功能損害嚴重、恢復延遲，仍須短期進行血液透析等支持治療，以觀察腎功能恢復情況時。
2.常規劑量激素等治療反應不佳，需考慮進行大劑量激素衝擊治療時。
3.激素等治療效果不佳反而出現腎功能惡化，需要住院觀察處理時。
4.出現嚴重感染、心力衰竭、腎穿刺後併發症等嚴重情況時，需要住院處理。
出現上述情況，應退出本路徑。
4.2 二、急性藥物過敏性間質性腎炎臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲急性藥物過敏性間質性腎炎（ICD-10：N14）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：7–14天
時間 | 住院第1天 | 住院第2–5天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 | □ 觀察病情變化，及時與患方溝通 □ 根據情況調整基礎用藥 □ 簽署各種必要的知情同意書、自費用品協議書 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 一級護理 □ 低鹽飲食 □ 記出入量 □ 既往基礎用藥 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 酌情使用降壓、利尿藥 □ 對症支持治療（維持內環境穩定、控制血壓、保護腎功能、改善貧血等） 臨時醫囑： □ 尿滲透壓 |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教 □ 入院護理評估 | □ 腎穿刺術宣教 |
病情 記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第6–10天 | 住院第11–13天 | 住院第14天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成腎穿刺術和病理診斷 □ 上級醫師查房，結合病理診斷和臨牀表現，提出具體的治療方案 □ 及時處理腎穿刺術併發症 □ 觀察病情變化，及時與患方溝通 | □ 完成必要的其他專科會診 □ 明確出院時間 | □ 完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 根據病理診斷及臨牀表現給予相應的治療 □ 處理腎穿刺術的併發症 □ 繼續對症支持治療 臨時醫囑： □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 根據病理改變及病情給予相應的治療 □ 繼續對症支持治療 臨時醫囑： □ 重要的專科檢查項目 | 出院醫囑： □ 預約門診 □ 出院醫囑 □ 出院帶藥 □ 隨訪化驗單 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 腎穿刺術後護理 □ 心理與生活護理 | □ 特殊治療宣教 □ 避免感染 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
