2 基本信息
《霍奇金淋巴瘤臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、霍奇金淋巴瘤（初治）臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲新確診的霍奇金淋巴瘤（ICD-10:C81）。
4.1.2 （二）診斷及分期依據。
根據《World Health Organization Classification of Tumors of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》（2008年版）、《血液病診斷和療效標準》（張之南、沈悌主編，科學出版社，2008年，第三版）、最新淋巴瘤臨牀實踐指南（NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology），並結合臨牀表現及相關影像學檢查等。
診斷標準
1.臨牀表現：無痛性進行性淋巴結腫大是主要臨牀表現之一，常見於頸部、腋下和縱隔區域。皮膚瘙癢相對常見，偶有飲酒後受累淋巴結區域不適。可有發熱、盜汗、消瘦等症狀伴隨。結外病變少見。
2.實驗室檢查：血清乳酸脫氫酶（LDH）、血沉和β2微球蛋白（β2-MG）可升高。侵犯骨髓可造成貧血、血小板減少，中性粒細胞可減低、正常或升高；骨髓受侵犯時外周血塗片可見到淋巴瘤細胞。中樞神經系統受累時腦脊液異常。
病理特徵爲病變組織中見少數散在的巨大腫瘤細胞即RS細胞，大小不一，呈單核、雙核或多核，瘤細胞胞質豐富，核仁大，核膜厚。瘤細胞周圍常有多種反應性細胞。
免疫組織化學檢查對於確診霍奇金淋巴瘤至關重要。採用的單抗應包括CD15、CD30、CD20、CD45、CD10、Bcl-6、Ki-67、MUM1、EBER、LMP-1、CD138。
根據免疫學及分子學特點將霍奇金淋巴瘤共分爲2大類，5個亞型。具體見表1。
4.影像學檢查：胸、腹CT，淋巴結B超、盆腔B超。懷疑骨侵犯的患者進行同位素骨掃描及病變部位MRI檢查。PET-CT對於霍奇金淋巴瘤的分期和療效評價更可靠，有條件者可直接行PET-CT檢查。按照影像學檢查、實驗室檢查以及體檢所發現的腫大淋巴結分佈區域進行分期及評價療效。分期標準（Ann Arbor分期）見表2。
表2. Ann Arbor分期
I期 | |
II期 | 膈上或膈下同側受累淋巴結區≥2個（II）；或單個結外器官或部位的侷限性侵犯及其區域淋巴結受累，伴或不伴膈肌同側其他淋巴結區域受累（IIE） |
III期 | 膈肌上下兩側均有淋巴結區受累（III）；可伴有相關結外器官或組織侷限性受累（IIIE），或脾臟受累（IIIS），或兩者皆受累（IIISE） |
IV期 | |
說明：有B症狀者需在分期中注明，如II期患者，應記作IIB；腫塊直徑超過7.5 cm或縱膈腫塊超過胸腔最大內徑的1/3者，標註X；受累臟器也需註明，如脾臟、肝臟、骨骼、皮膚、胸膜、肺等分別標記爲S、H、O、D、P和L。B症狀包括：不明原因的發熱（體溫>38℃ | |
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《最新腫瘤學治療指南——霍奇金淋巴瘤NCCN 指南》及《惡性淋巴瘤》（沈志祥、朱雄增主編，人民衛生出版社，2011年，第二版）。
首先根據患者臨牀表現、病理及免疫組化等明確診斷，然後根據本腫瘤分型、分期、全身狀況、各臟器功能及伴隨疾病來制定治療方案。通常根據分期及預後因素將霍奇金淋巴瘤進一步分爲以下三類：1.預後良好的早期霍奇金淋巴瘤：臨牀分期Ⅰ-Ⅱ期不伴有任一不良預後因素；2.預後不良的早期霍奇金淋巴瘤：臨牀分期Ⅰ-Ⅱ期伴任一不良預後因素；3.進展期（晚期）霍奇金淋巴瘤：臨牀Ⅲ-Ⅳ期和部分Ⅱ期B患者。
Ⅰ-Ⅱ期霍奇金淋巴瘤的不良預後因素，國際各大癌症研究組織分別有不同的定義，見表3。對於晚期霍奇金淋巴瘤，常用國際預後評分（IPS）作爲預後判斷指標，見表4。
表3.GHSG、EORTC和NCIC對Ⅰ-Ⅱ期霍奇金淋巴瘤不良預後因素的定義
危險因素 | GHSG（德國） | EORTC（歐洲） | NCIC（加拿大） |
年齡 | ≥50歲 | ≥40歲 | |
混合細胞型或 淋巴細胞消減型 | |||
血沉和 B症狀 | ＞50mm/h（無B症狀） ＞30mm/h（有B症狀） | ＞50mm/h（無B症狀） ＞30mm/h（有B症狀） | ＞50mm/h或有B症狀 |
縱隔腫物 | MMR＞0.33 | MTR＞0.35 | MMR＞0.33或 ＞10cm |
淋巴結數目 | ＞2 | ＞3 | ＞3 |
結外病變 | 任何存在 |
MMR=縱隔腫物比，即：縱隔腫物最大寬徑/胸腔最大內徑
MTR=縱隔胸腔比，即：縱隔腫物最大寬徑/T5-6水平胸腔最大內徑
表4.晚期霍奇金淋巴瘤國際預後評分（IPS）：每項一分
4.1.4 （四）標準住院日爲10-14天（第一療程含臨牀診斷）。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合新確診的霍奇金淋巴瘤，疾病編碼爲ICD-10:C81。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）病變淋巴結或淋巴組織的活檢，行常規病理和免疫組織化學檢查；
（2）影像學檢查：胸、腹CT（根據臨牀表現增加其它部位）、淺表淋巴結及盆腔B超。
（4）生化全項（包括肝腎功能、血脂、血糖、電解質）、LDH、β2-MG、血型、輸血前檢查；
（5）骨髓穿刺塗片檢查，骨髓活檢：形態學、免疫組化；骨髓流式細胞術免疫表型分析檢查；
⑴MRI、PET-CT、骨掃描檢查；
⑵對於年齡大於75歲的患者，建議血氣分析、心臟超聲瞭解心肺功能，必要時心臟超聲心動圖及動態心電圖（hotler）檢查；
⑶如患者存在中樞神經系統症狀，建議進行頭顱CT、腰椎穿刺及腦脊液檢查。
⑸流式細胞術細胞免疫表型分析、細胞遺傳學、分子生物學檢查（必要時）。
4.1.7 （七）治療開始於確診並完善檢查後第1天。
4.1.8 （八）治療方案與藥物選擇。
1.化療
方案1.ABVD方案
多柔比星：25mg/m2，或表柔比星40mg/m2，ivgtt，d1、15；
博來黴素：10mg/ m2（一般≤15mg），im，d1、15；
長春新鹼：1.4mg/ m2（最大2mg），iv，d1、15；
達卡巴嗪：375 mg/ m2，ivgtt，d1、15；
每28天重複
方案2.BEACOPP方案
環磷酰胺：600mg（1200mg*）/ m2，ivgtt，d1；
多柔比星：25mg（35mg*）/m2，或表柔比星40mg/m2，ivgtt，ivgtt，d1；
依託泊甙：100mg（200mg*）/m2，ivgtt，d1-3；
博來黴素：10mg/ m2（一般≤15mg），im，d8；
長春新鹼：1.4mg/ m2（最大2mg），iv，d8；
潑尼松：40mg/ m2，po，d1-14；
甲基苄肼：100mg/ m2，po，d1-7；
每21天重複一次
*爲劑量加強方案
方案3.Stanford Ⅴ方案（目前臨牀上應用很少）
氮芥：6 mg/ m2，iv，d1；
多柔比星：25mg/ m2，或表柔比星40mg/m2，ivgtt，d1，15；
長春花鹼：6mg/ m2，iv，d1，15（年齡≥50歲，第3週期爲4mg/ m2）；
長春新鹼：1.4 mg/ m2（單次最大≤2mg），iv，d8，22（年齡≥50歲，第3週期爲1mg/ m2）；
博來黴素：5 mg/ m2，im，d8，22；
依託泊甙：60mg/ m2，ivgtt，d15，16；
潑尼松：40mg/ m2，po，qod，W1-10，第10周起開始逐漸減量，隔日減10mg。
每28天重複一次。
注：
I期A結節性淋巴細胞爲主型霍奇金淋巴瘤推薦僅給予受累部位放療。
②預後良好的早期霍奇金淋巴瘤：推薦2-4週期ABVD方案+受累部位放療；預後不良的早期霍奇金淋巴瘤：BEACOPP加強方案2週期+2週期ABVD方案+受累部位放療，或者4-6週期ABVD方案+受累部位放療；進展期（晚期）霍奇金淋巴瘤：6-8週期ABVD方案，或者4週期BEACOPP加強方案+4週期BEACOPP標準方案，根據患者情況決定是否進行放療（放療請參考相關途徑。）
2.抗感染及對症支持治療。
注：同時合併乙型肝炎及丙型肝炎患者需在傳染科醫生指導下進行化療。
3.化療期間監測血常規及肝腎功能變化，監測化療相關副作用並及時給予處理。
4.1.9 （九）出院標準。
1.一般情況良好。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.10 （十）變異及原因分析。
1.治療中或治療後有感染、貧血、出血及其他合併症者，進行相關的診斷和治療，並適當延長住院時間。
2.若有中樞神經系統症狀，建議腰穿檢查，並鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時退出此途徑，進入相關途徑。
3.年輕高危預後不良、常規治療反應不佳、疾病進展或復發需要選擇其他治療的患者退出路徑，進入相關路徑。
4.2 二、霍奇金淋巴瘤（初治）臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲新確診的霍奇金淋巴瘤（ICD-10:C81）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：
時間 | 住院第1-2天 | 住院第3-4天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 病情告知，必要時向患者家屬告病重或病危通知，並簽署病重或病危通知書 □ 上級醫師查房並記錄 | □ 上級醫師查房 □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成病程記錄 □ 支持對症治療並確定化療方案和日期 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 抗菌藥物（必要時） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 病原微生物培養及病毒學檢測：EB病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、HIV及梅毒抗體等 □ 肝腎功能、LDH、電解質、血型、凝血功能等，必要時免疫球蛋白等。 □ 影像學檢查：胸、腹CT、淋巴結B超、盆腔B超、心電圖，必要時進行MRI、骨掃描、全身PET-CT檢查、超聲心動或肺功能檢測 □ 血氣分析（必要時） □ 輸血醫囑 □ 其他醫囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 抗菌藥物（必要時） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 輸血醫囑（必要時） □ 靜脈置管術及護理 □ 其他醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 宣教（淋巴瘤知識） |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第5–8天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，制定化療方案 □ 化療 □ 重要臟器功能保護 □ 止吐 □ 對症支持 □ 住院醫師完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑：化療醫囑（以下方案選一，根據體表面積計算，可依據患者一般狀況酌減） □ ABVD方案（每28天一療程） 多柔比星：25mg/m2，或表柔比星40mg/m2，ivgtt，d1、15；博來黴素：10mg/ m2（一般≤15mg），im，d1、15； 長春新鹼：1.4mg/ m2（最大2mg），iv，d1、15；達卡巴嗪：375 mg/ m2，ivgtt，d1、15； □ BEACOPP方案（每21天一個療程，*爲劑量加強方案） 環磷酰胺：600mg（1200mg*）/ m2，ivgtt，d1； 多柔比星：25mg（35mg*）/m2，或表柔比星40mg/m2，ivgtt，d1； 依託泊甙：100mg（200mg*）/m2，ivgtt，d1-3； 甲基苄肼：100mg/ m2，po，d1-7； 博來黴素：10mg/ m2（一般≤15mg），im，d8； 長春新鹼：1.4mg/ m2（最大2mg），iv，d8； 潑尼松：40mg/ m2，po，d1-14。 □ 補液治療（鹼化、水化） □ 止吐、保肝、抗感染等醫囑 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 輸血醫囑（必要時） □ 心電監護 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 □ 化療期間囑患者多飲水 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
