1 拼音
gān yìng huà hé bìng shí guǎn wèi jìng mài qǔ zhāng chū xuè (nèi kē zhì liáo )lín chuáng lù jìng （2011nián bǎn ）
2 基本信息
《肝硬化合併食管胃靜脈曲張出血（內科治療）臨牀路徑（2011年版）》由衛生部於2011年5月9日《衛生部辦公廳關於印發消化內科專業9個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2011〕70號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2011〕70號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲貫徹落實《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》（國辦發〔2011〕8號）有關要求，根據臨牀路徑管理試點工作的整體部署，我部繼續組織有關專家研究制定了賁門失弛緩症內鏡下氣囊擴張術、肝硬化併發肝性腦病、肝硬化合併食管胃靜脈曲張出血（內科治療）、經內鏡膽管支架置入術、潰瘍性結腸炎（中度）、上消化道出血、十二指腸潰瘍出血、胃潰瘍合併出血（藥物治療）和內鏡下胃息肉切除術等消化內科9個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療機構管理處 胡鵬、張文寶
電 話：010-68792826、68792730
二○一一年五月九日
4 臨牀路徑全文
肝硬化合併食管胃靜脈曲張出血（內科治療）臨牀路徑（2011年版）
4.1 一、肝硬化合併食管胃靜脈曲張出血（內科治療）臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血（ICD-10：（K70↑-K76↑/B65） 伴I98.3*）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《實用內科學》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008杭州）》（中華醫學會消化病學分會、中華醫學會肝病學分會、中華醫學會消化內鏡學分會）等臨牀診斷及治療指南。
2.食管胃靜脈曲張出血的診斷：出血48小時內進行胃鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出血唯一可靠的方法。內鏡下可見曲張靜脈活動性出血（滲血和噴血）、曲張靜脈上有“血栓頭”、雖未發現其他部位有出血病竈但有明顯的靜脈曲張。
3.食管胃靜脈曲張出血未控制的徵象：72小時內出現以下表現之一者爲繼續出血。
①6小時內輸血4個單位以上，生命體徵不穩定（收縮壓<70mmHg；心率>100次/分或心率增加>20次/分）；
②間斷嘔血或便血，收縮壓降低>20mmHg或心率增加>20次/分，繼續輸血才能維持血紅蛋白含量穩定；
③藥物或內鏡治療後新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降30g/L以上。
4.食管胃靜脈曲張再出血的徵象：出現以下表現之一者爲再出血。
②收縮壓降低>20mmHg或心率增加>20次／分；
5.早期再出血：出血控制後72 小時–2周內出現活動性出血。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《實用內科學》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008 杭州）》（中華醫學會消化病學分會、中華醫學會肝病學分會、中華醫學會消化內鏡學分會）等臨牀診斷及治療指南。
2.氣囊壓迫止血：用於藥物治療無效的病例或作爲內鏡下治療前的過渡療法，以獲得內鏡止血的時機。
3.內科治療無效，或發生早期再出血者，應考慮積極進行內鏡下治療、放射介入治療或外科手術治療。
4.1.4 （四）標準住院日爲13–14日。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.入院第一診斷必須符合ICD-10：（K70↑-K76↑/B65） 伴I98.3*肝硬化合併食管胃靜脈曲張出血疾病編碼。
2.沒有肝性腦病、肝腎綜合徵、自發性腹膜炎等嚴重肝硬化併發症。
3.早期再出血者應進入內鏡下治療、介入治療或外科治療臨牀路徑；遲發再出血者可以進入本路徑。
4.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（2）尿常規；
（3）大便常規+潛血；
（7）甲胎蛋白；
（8）動脈血氣分析；
（9）心電圖；
（11）胃鏡檢查。
（4）胸片、腹部增強CT；
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇。
1.監測生命體徵、出入量，禁食水，必要時置入鼻胃管，酌情吸氧。
2.恢復血容量：迅速建立靜脈通道，糾正低血容量性休克。必要時輸血及補充血漿、血小板等。糾正電解質紊亂。血容量的恢復要謹慎，過度輸血或輸液可能導致繼續或重新出血。
3.藥物治療：
（1）生長抑素及其類似物：能顯著改善出血控制率，但病死率未獲改善。此類藥物不應與硝酸酯類藥物聯用。
（2）血管加壓素及其類似物聯用或不聯用硝酸酯類藥物：包括血管加壓素、垂體後葉素等。靜脈使用血管加壓素可明顯控制曲張靜脈出血，但病死率未獲降低，且不良反應較多（如心肌缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血）。加用硝酸酯類藥物可改善用藥安全性及有效性。爲減少不良反應。持續使用最高劑量血管加壓素的時間不應超過24小時。
（3）H2受體拮抗劑（H2RA）和質子泵抑制劑（PPI）：靜脈使用H2RA和PPI能提高胃內pH值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利於止血和預防再出血，臨牀常用。
（5）靜脈營養支持：出血得到有效控制前，禁食禁水。應給予相應靜脈營養支持，但需要控制輸入液體總量。
4.氣囊壓迫止血：氣囊壓迫可使部分出血得到有效控制，但出血複發率高。應注意觀察並預防併發症。進行氣囊壓迫時，應根據病情8–24小時放氣1次，拔管時機應在血止後24小時。一般先放氣觀察24小時，若無出血即可拔管。
5.病因治療：引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等。出血控制後應針對病因酌情進行治療。
6.二級預防藥物：出血控制後酌情開始二級預防，可應用非選擇性β-受體阻滯劑，如普萘洛爾。並加強有關二級預防的宣教指導。
4.1.8 （八）出院標準。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.治療期間出現感染（如自發性腹膜炎）、肝性腦病、肝腎綜合徵等併發症者，進行相關的診斷和治療，轉入相應臨牀路徑並適當延長住院時間。
2.合併嚴重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎疾病及凝血功能障礙者，進入特殊人羣臨牀路徑。
3.藥物治療難以控制出血，低血容量休克難以有效糾正時，可進行內鏡下止血，必要時行經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（TIPS）或外科手術，轉入相應臨牀路徑。
4.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張診斷明確，但檢查發現其他出血原因，如合併消化性潰瘍出血、急性出血糜爛性胃炎等，應轉入相應臨牀路徑。
5.檢查發現合併肝癌、門靜脈栓塞（血栓/癌栓）者,應轉入相應臨牀路徑。
4.2 二、肝硬化合併食管胃靜脈曲張出血（內科治療）臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲肝硬化合併食管胃靜脈曲張出血（ICD-10：（K70↑-K76↑/B65） 伴I98.3*）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：13–14日
日期 | 住院第1天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成詢問病史和體格檢查 □ 完成“入院記錄”及“首次病程記錄” □ 上級醫生查房 □ 向家屬告病重或病危並簽署病重或病危通知書 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 一級/特級護理 □ 病重/病危 □ 禁食水 □ 記24小時出入量 □ 靜脈應用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯用或不聯用硝酸酯類藥物（無禁忌證時） □ 保肝藥 臨時醫囑： □ 血常規、血型、Rh因子、尿常規、大便常規+潛血、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血氨、凝血功能、感染指標篩查 □ 三腔二囊管置入壓迫止血（必要時） □ 放置鼻胃管並記量（必要時） □ 吸氧（必要時） □ 抗菌素（必要時） □ 深靜脈插管術（必要時） □ 輸血醫囑（必要時） □ 胃鏡檢查（必要時） |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 併發症觀察 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
日期 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 □ 觀察患者生命體徵、腹部症狀和體徵，觀察大便性狀，監測血紅蛋白等變化，判斷出血有無停止 □ 完善必要的相關科室會診 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 一級/特級護理 □ 病重/病危 □ 禁食水 □ 記24小時出入量 □ 靜脈應用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物，或血管加壓素及其類似物聯用或不聯用硝酸酯類藥物（無禁忌證時） □ 保肝藥 臨時醫囑： □ 鼻胃管引流記量（必要時） □ 吸氧（必要時） □ 抗菌素（必要時） □ 利尿劑（必要時） □ 輸血醫囑（必要時） □ 三腔二囊管壓迫止血（必要時） |
主要 護理 工作 | □ 基本生活和心理護理 □ 併發症觀察 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
日期 | 住院第3–4天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房（至少一次） □ 完成查房記錄 □ 觀察患者生命體徵、腹部症狀和體徵，觀察大便性狀，監測血紅蛋白變化，判斷出血有無停止或再出血 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 一級/特級護理 □ 病重/病危 □ 禁食水 □ 記24小時出入量 □ 靜脈應用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯用或不聯用硝酸酯類藥物（無禁忌證時） □ 保肝藥 臨時醫囑： □ 血常規、大便常規＋潛血、肝腎功能、電解質、血氨（必要時） □ 輸血醫囑（必要時） □ 胃鏡檢查（必要時） □ 鼻胃管引流記量（必要時） □ 抗菌素（必要時） □ 利尿劑（必要時） |
主要 護理 工作 | □ 基本生活和心理護理 □ 併發症觀察 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
日期 | 住院第5–6天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房（一次） □ 完成查房記錄 □ 觀察並判斷出血有無停止或再出血，如出血停止，逐步藥物減量 □ 觀察患者神志、體溫等，判斷有無併發症出現，並給予相應的處理 □ 逐步恢復飲水 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 一級/特級護理 □ 病重 □ 禁食不禁水 □ 記24小時出入量 □ 靜脈應用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯用或不聯用硝酸酯類藥物（無禁忌證時） □ 保肝藥 臨時醫囑： □ 輸血醫囑（必要時） □ 鼻胃管引流記量（必要時） □ 腹部B超（必要時） □ 利尿劑（必要時） □ 拔除三腔二囊管（如應用氣囊壓迫止血成功） |
主要 護理 工作 | □ 基本生活和心理護理 □ 併發症觀察 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
日期 | 住院第7–8天 | 住院第9–10天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成查房記錄 □ 觀察有無併發症出現，並給予相應的處理 □ 飲水飲食宣教，並指導恢復流食 | □ 上級醫師查房 □ 完成查房記錄 □ 觀察有無併發症出現，並給予相應的處理 □ 飲食宣教，指導逐步恢復半流飲食 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 一級護理 □ 病重 □ 流食 □ 記24小時出入量 □ 口服藥碎服 □ 二級預防用藥 □ 抑酸藥物（H2RA或PPI） □ 靜脈應用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物（無禁忌症時）； □ 保肝藥 臨時醫囑： □ 利尿劑（必要時） □ 必要時拔除鼻胃管 | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 一級護理 □ 病重 □ 半流食 □ 記24小時出入量 □ 口服藥碎服 □ 二級預防用藥 □ 停用靜脈用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯用 □ 保肝藥 臨時醫囑： □ 必要時拔除深靜脈插管 □ 利尿藥（必要時） |
主要 護理 工作 | □ 基本生活和心理護理 □ 飲食及服藥指導 □ 併發症觀察 | □ 基本生活和心理護理 □ 飲食及服藥指導 □ 併發症觀察 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第11–12天 | 住院第13–14天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成查房記錄 □ 觀察有無併發症 □ 繼續指導恢復少渣軟食 | 如果患者可以出院 □ 通知出院處 □ 飲食宣教，服藥注意事項宣教 □ 指導繼續二級預防方案 □ 預約複診時間 □ 將出院記錄的副本交給患者 □ 準備出院帶藥及出院證明 □ 如果患者不能出院，請在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 少渣軟食 □ 口服藥碎服 □ 二級預防用藥 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 少渣軟食 口 服藥碎服 □ 二級預防用藥 臨時醫囑： |
主要 護理 工作 | □ 基本生活和心理護理 □ 飲食及服藥指導 □ 併發症觀察 | □ 幫助患者辦理出院手續 □ 出院指導 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
