3 概述
賁門失弛緩症是食管動力障礙性疾病，其主要特徵是食管缺乏蠕動，食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）高壓和對吞嚥動作的鬆弛反應障礙。由於LES鬆弛障礙，導致食管功能性梗阻，臨牀表現爲吞嚥困難、食物反流和下端胸骨後不適或疼痛，可伴有體重減輕等表現。
本症於1674年由ThomasWills首先報告，1822年由Mikulicz定名爲賁門痙攣（cardiospasm），此後還稱爲巨食管症（megaesophagus）、特發性食管擴張（idiopathic esophageal dilatation）及食管失蠕動（aperistalsis of the oesoophagus）等，1937年lendrum認爲本症可能是LES鬆弛障礙所致，並將本病命名爲achalasia。隨着研究技術的發展，已證明LES存在鬆弛障礙。
本病爲一種少見病（估計每10萬人人中僅約1人），可發生於任何年齡，但最常見於20～39歲的年齡組。兒童很少發病，男女發病大致相等，較多見於歐洲和北美。
9 流行病學
賁門失弛緩症爲一種少見病，其發生率國外報告每10萬人中僅約0.5～1人，佔食管疾病的2%～20%。可發生於任何年齡，但最常見於20～40歲的年齡組；兒童很少發病，5%的患者在成年之前發病。男女發病率相似，約爲1∶1.15，較多見於歐洲和北美。
在巴西，失弛緩症發病率明顯增高，是由於克魯斯錐蟲感染導致食管內在性去除神經支配的結果。這種病人的食管病變常與其他部位的病變，如巨輸尿管或巨結腸同時存在。
10 病因
賁門失弛緩症的病因尚不清楚。有認爲病毒感染、毒素、營養缺乏及局部炎症可能是本病的病因，但在迷走神經和壁內神經叢的電鏡檢查中未能發現病毒顆粒，不支持病毒感染學說。某些患兒有家族病史，提示發病與基因有關。臨牀研究發現，精神顧慮可使患兒症狀加重，考慮是否由於精神刺激引起皮質神經功能障礙，導致中樞及自主神經功能紊亂而發病。近年研究發現HLA DQw抗原與本病密切相關及在病人的血清中發現一種拮抗胃腸道神經的自身抗體，提示本症有自身免疫因素。
一般認爲，本病屬神經原性疾病。病變可見食管壁內迷走神經及其背核和食管壁肌間神經叢中神經節細胞減少，甚至完全缺如，但LES內的減少比食管體要輕此致。動物實驗顯示，冰凍刺激或切斷胸水平以上段迷走神經（雙側），可引起下端食管缺乏蠕動和LES鬆弛不良。而在切斷單側或下段胸水平以下迷走神經並不能影響LES的功能。由此可見，迷走神經的支配僅止於食管的上段，而食管下端的功能則由食管壁肌間神經叢支配，其神經遞質爲嘌呤核苷酸和血管活性腸肽（VIP）。有人測得在本病患者LES內的VIP爲8.5±3.6mol/g,明顯低於正常人（95.6±28.6mol/g）。VIP具有抑制靜息狀態下LES張力的作用。LES內VIP的明顯減少，因LES失去抑制作用而張力增高，乃引起失弛緩症。
一些食管失弛緩症的慢性動物模型是經雙側頸迷走神經切斷術或用毒素破壞迷走神經背核或食管壁肌間神經叢的神經節細胞而產生的。此外，南美洲錐蟲侵入食管肌層釋放出外毒素，破壞神經叢，可致LES緊張和食管擴大（Chageas病），胃癌侵犯LES的肌層神經叢也能引起與本病相似的症狀。某些食管賁門失弛緩症者的嚥下困難常突然發生，且具有迷走神經和食管壁肌層神經叢的退行性變，故也有人認爲本病可能由神經毒性病毒所致，但迄今未被證實。雖曾有文獻報道，在同一家庭中有多人同患本病，也偶見孿生子同患本病者，但本病的發生是否有遺傳背景，尚不能肯定。
正常吞嚥動作開始，LES即反射性地松弛，其壓力下降，以利食物進入胃腔。當迷走神經功能障礙或食管壁肌內神經叢損害時，LES壓力可上升至6.67kPa（50mmHg）左右。在吞嚥動作後，壓力不下降，LES亦不能鬆弛，以致食物不能順利地進入胃內；加上食管的推動性蠕動不能，不能推動食物前進。於是，大量食物和水份淤積在食管內，直至其重爲超過LES壓力時，才得進入胃內。由於食物滯留，初期食管呈梭狀擴張，以後逐漸伸長和彎曲。食管擴張的程度，遠較食管癌或其他食管疾病所致者爲著，其容量最大可達1L以上。此外，食管壁尚可有斷髮性肥厚、炎症、憩室、潰瘍或癌變，從而出現相應的臨牀症狀。由於食物滯留刺激食管黏膜，繼而發生炎症和多發性潰瘍。在滯留性食管炎的基礎上可以發生癌變，其發病率可高達2%～7%，多位於食管中段和中下段交界處。因食管擴張，癌變後梗阻症狀出現較晚，發現時大都已難於切除。能切除者，預後亦不良，多數因轉移而死亡。
11 發病機制
賁門失弛緩症的確切發病機制仍不明確，其基本缺陷是神經肌肉異常。病理所見爲食管體部及食管下括約肌均有不同程度的肌肉神經叢病變存在。Auerbach叢內單核細胞浸潤到整個神經節細胞爲纖維組織所替代。迷走神經有Wallerian變性，背運動核內喪失神經細胞體。食管平滑肌在光鏡下正常，但在電鏡下表現爲微絲叢表面膜脫落及細胞萎縮，但這些變化是原發或繼發還不清楚。總之，經組織學、超微結構及藥物學研究的結果表示失弛緩症的食管已失神經支配。病變位於腦幹、迷走神經纖維、Auerbach神經叢及肌內神經纖維，但不能澄清原發病竈在何處，可能是有瀰漫性神經退行性變或向神經毒性物質影響了從腦到肌纖維的所有神經系統。
11.1 神經原性病變
患者食管肌間神經叢（Auerbach神經叢）神經節細胞減少、缺如、退行性變、神經纖維化。無病理改變者提示外源性神經病變。患者食管體部和LES區的肌索對作用於神經節水平的刺激無反應，而乙酰膽鹼直接作用能引起收縮反應。另有報道患者食管對膽鹼能劑有強反應性，即出現強烈節段性收縮。根據Cannon定律，即失去自主神經的組織對該神經傳導遞質的反應更敏感，說明病變主要在神經。
11.2 抑制性神經元受累
LES區神經有興奮性（膽鹼能）和抑制性（非膽鹼能非腎上腺素能NANC）兩種。血管活性腸肽（VIP）和一氧化氮（NO）是NANC抑制性神經遞質，介導平滑肌舒張。賁門失弛緩患者食管下段VIP和NO等神經纖維明顯減少。膽囊收縮素（CCK）對患者LES的異常收縮作用也提示抑制性神經受損。此外，患者LES對阿片肽等藥物的反應不同於常人，也提示有神經或肌細胞受體的異常。
11.3 迷走神經功能異常
本症患者有明顯的胃酸分泌障礙，與迷走神經切除術後症狀類似，提示有去迷走神經功能障礙。
綜上可知，由於迷走中樞及食管壁神經叢病變、抑制性神經遞質缺乏、食管去神經性萎縮和迷走神經功能障礙等因素導致LES靜息壓升高；吞嚥時LES鬆弛不全或完全不能鬆弛；食管體部失蠕動和運動不協調，對食物無推動作用。使食物滯留於食管內，當食管內壓超過LES壓力時，由於重力作用，少量食物才能緩慢通過。長期的食管內容物殘留，導致食管擴張、延長和彎曲、食管炎症、潰瘍或癌變。近年研究發現有些患兒經治療解除LES梗阻後，食管又出現蠕動性收縮。故認爲食管體部非蠕動性收縮並非原發性，而是與LES梗阻有關。
失弛緩症累及整個胸內食管，並不僅侷限於賁門部，開始時食管解剖學上正常，以後肥厚、擴張，並失去正常蠕動，賁門括約後肥厚、擴張，並失去正常蠕動，賁門括約肌不能鬆弛，異常主要限於內層環行肌，而外層縱行肌功能正常。據食管腔擴張的程度分輕、中、重3度。①輕度：食管腔無明顯擴張或擴張僅限於食管下段，一般管腔的直徑＜4cm，無或僅有少量食物及液體瀦留，食管可見推動性收縮。②中度：食管腔擴張明顯，管腔的直徑＜6cm，有較多的食物及液體瀦留，食管少見推動性收縮。③重度：食管腔極度擴張，腔的直徑＞6cm，有大量的食物及液體瀦留，食管見不到推動性收縮。
12 賁門失弛緩症的臨牀表現
12.1 嚥下困難
無痛性嚥下困難是本病最常見最早出現的症狀，佔80%～95%以上。一般開始緩慢，經數月甚至數年逐漸加重，亦可突然發生，常因情緒受到嚴重打擊或進食有刺激性食物而誘發。初起可輕微，僅在餐後有飽脹感覺而已。嚥下困難多呈間歇性發作，常因情緒波動、發怒、憂慮、驚駭或進食過冷和辛辣等刺激性食物而誘發。病初嚥下困難時有時無，時輕時重，後期則轉爲持續性。少數患者嚥下液體較固體食物更困難，有人以此徵象與其他食管器質性狹窄所產生的嚥下困難相鑑別。但大多數病人嚥下固體比液體更困難，或嚥下固體和液體食物同樣困難。隨後體會到餐後飲水可使症狀緩解，由於餐後飲水使食管內液靜壓升高，迫使LES開放的緣故。長期嚥下困難導致體重減輕和消瘦。
12.2 疼痛
約佔40%～90%。失弛緩症往往是無痛性過程，但有些患者在病程的早期和晚期出現胸骨後疼痛。早期常發生在餐後、持續數分鐘。疼痛性質不一，可爲悶痛、灼痛、針刺痛、割痛或錐痛。疼痛部位多在胸骨後及中上腹；也可在胸背部、右側胸部、右胸骨緣以及左季肋部。疼痛發作有時酷似心絞痛，甚至舌下含硝酸甘油片後可獲緩解。疼痛發生的機理可由於食管平滑肌強烈收縮，或食物滯留性食管炎所致。隨着嚥下困難的逐漸加劇，梗阻以上食管的進一步擴張，疼痛反可逐漸減輕。
12.3 食物反流
發生率可達90%，隨着嚥下困難的加重，食管的進一步擴張，相當量的內容物可瀦留在食管內至數小時或數日之久，而在體位改變時反流出來。從食管反流出來的內容物因未進入過胃腔，故無胃內嘔吐物的特點，但可混有大量粘液和唾液。在併發食管炎、食管潰瘍時，反流物可含有血液。返流物入肺時可導致併發吸入性肺炎、肺膿腫、肺不張等。
12.4 體重減輕
體重減輕與嚥下困難影響食物的攝取有關。對於嚥下困難，患者雖多采取選食、慢食、進食時或食後多飽湯水將食物衝下，或食後伸直胸背部、用力深呼吸或摒氣等方法以協助嚥下動作，使食物進入胃部，保證營養攝入。量病程長久者仍可有體重減輕，營養不良和維生素缺乏等表現，而呈惡病質者罕見。
12.5 出血和貧血
12.6 其他症狀
由於食管下端括約肌張力的增高，患者很少發生呃逆，乃爲本病的重要特徵。在後期病例，極度擴張的食管可壓迫胸腔內器官而產生乾咳、氣急、紫紺和聲音嘶啞等。
13 賁門失弛緩症的併發症
13.1 呼吸道併發症
約在10%的病人中發生，兒童中更明顯，因反流嘔吐發生吸入性肺炎、支氣管擴張、肺膿腫及肺纖維化爲最常見。吸入非典型分枝桿菌合併食管內瀦留的油脂可誘發慢性肺部改變，類似臨牀及X線的結核病。在痰中找到抗酸菌，可能爲非典型分枝桿菌，不要誤認爲結核桿菌。有3種機制可以造成呼吸道併發症：①食物內容物吸入氣管或支氣管，最經常發生於有擴張的食管，尤其在夜間平臥時，反覆少量誤吸，並伴有咳嗽、喘鳴、氣短等症狀；②明顯擴大及充盈的食管發生氣管壓迫，使呼吸及排痰不暢；③併發癌腫造成食管及氣管，或左支氣管間瘻管，可造成嚴重的呼吸道症狀。其中以第①項最常見。治療的方法只有在解除食管梗阻後，才能使肺部併發症好轉。肺部不可逆性病變有時可與食管同時進行外科處理。
13.2 食管本身的併發症
本病可繼發食管炎、食管粘膜糜爛、潰瘍和出血、壓出型憩室、食管-氣管瘻、自發性食管破裂和食管癌等。本病食管癌的併發率爲0.3%～20%。綜合1908～1975年間文獻報告的5235例食管賁門失弛緩症，併發食管癌者173例，平均發生率爲3.3%，顯著高於一般人羣，應予重視。
13.2.1 （1）癌腫
據報道2%～7%的病人可合併食管癌，尤其病程在10年以上、食管擴張明顯、瀦留嚴重者。主因食物瀦留發生食管炎的慢性炎症刺激因素造成。食管肌層切開或擴張術後並不能預防癌腫的發生，有手術成功後多年仍可發生癌腫的報道。因此，應仔細觀察有無併發食管癌，遇有可疑情況，進行活體組織學檢查。黃國俊及張煒等分別報道失弛緩病合併食管癌患者性別發生率與食管癌相似，以男性爲主，但癌併發失弛緩症的發病年齡較食管癌病人爲輕。有失弛緩症者平均年齡爲48～51歲，無失弛緩症人年齡62～67歲。腫瘤多見發生於食管中段，其次爲食管下段及上段。
診斷常延誤，因病人的消化道症狀常被誤認爲失弛緩症，待癌腫生長至較大體積發生堵塞擴大的食管才注意。症狀是體重下降，吞嚥困難從間歇變爲進行性，反流嘔吐出現血染性物或貧血時才被發現。疑併發有食管癌病例除鋇餐X線檢查外，做內鏡活檢及細胞學刷檢。
13.2.2 （2）食管炎
由於失弛緩症的食管內食物瀦留，內鏡檢查可見到有食管炎及其造成的黏膜潰瘍，潰瘍可發生出血，少數發生自發性穿孔，食管氣管瘻。身體衰弱或已接受抗生素治療或粒細胞減少者可合併念珠菌感染。內鏡中見在炎性黏膜上有白斑。標本塗片及活檢可以確診。治療應首先行擴張解除食管瀦留，病情不能耐受強力擴張者可用吸引引流以保持食管排空，同時應用抗生素。
13.2.3 （3）其他併發症
由於失弛緩症的食管擴張，使管腔內張力增加，發生膈上膨出型憩室的併發症，可隨失弛緩治療的同時處理。少數病人發生類似類風溼關節炎的關節併發症，治療失弛緩症後症狀可緩解。
15 輔助檢查
15.1 X線檢查
胸部X線平片中有時可見擴張的食管，胃內氣泡消失。有肺炎或肺膿腫時肺野有改變。最常見的是胃氣泡消失。擴張明顯的食管在後前位胸片上像縱隔增寬，有時可見液平面，在側位片上見到氣管前移，早期病例，在X線檢查時可能不出現異常。
15.2 鋇餐檢查
食管鋇餐造影在失弛緩病例中是一項重要的診斷性檢查。檢查時要注意食管體部及遠端括約肌的形態學及功能特徵。X線電影照像或錄像較透視更能提供食管蠕動活動的動態觀察。檢查時病人取平臥位及站立位，以便觀察食管運動功能。若食管有明顯擴張或大量食物殘渣，造影前應插管吸出或沖洗，以免食物在X線影上與腫瘤混淆。失弛緩症的X線主要特徵爲食管體部蠕動消失，吞嚥時遠端括約肌失鬆弛反應，鋇在胃食管接合部停留。該部管壁光滑，管腔突然狹窄呈鳥嘴樣改變（圖1）。
15.3 內鏡檢查
食管下端及賁門持續性緊閉不開放、食管內滯留液體或食物，食管腔擴大。重者食管腔擴張猶如胃腔，偶可見食管的走向扭曲呈S形，食管壁有時可見到輪狀收縮環，常看不到推動性原發性或繼發性收縮。由於食管的擴張、扭曲，食管變長，門齒到賁門齒線常＞40cm。食管下端及賁門持續緊閉，注氣也不開放，內鏡通過有阻力，一般稍加用力即能進入胃腔。翻轉觀察時可見“緊抱徵”，即賁門緊抱內鏡鏡身，輕推拉內鏡可見賁門黏膜隨之上下移動。食管的黏膜多伴有瀦留性炎症改變，以下段明顯。與反流性炎症所見到的黏膜充血、色紅不同。食管擴張越嚴重者，黏膜炎症也越明顯。食管下段黏膜明顯變白、增厚、粗糙，可有“?裂”徵象。嚴重者呈結節狀改變，可有糜爛及淺潰瘍。當出現結節、糜爛、潰瘍時，應警惕併發食管癌。
15.4 食管測壓
能從病理生理角度反映食管的運動病理，可證實或確診本病，同時可作爲藥物療效、擴張術及食管肌切開術後食管功能評價的一種量化指標。
15.5 食管排空檢查
包括核素食管通過時間、食管鋇劑排空指數測定及飲水試驗等，均有助於判斷食管的排空功能，也用於評估治療對食管功能的療效。
15.6 乙酰甲膽鹼試驗
16 診斷
凡有嚥下困難和返食症狀，且無吞服腐蝕劑或其它損傷史的病人均應考慮到失弛緩症的可能。體格檢查對診斷幫助不大，唯一值得提出的是吞嚥時間，即液體經口進入胃內所需時間的測定。檢查時病人取直立位，檢查者將聽診器放在病人上腹部劍突下，並囑病人喝水，流水聲的出現標誌着水進入胃內。正常的吞嚥時間是8～10s。失弛緩症者大大延長或完全聽不見聲音。實驗室檢查無助於診斷。確診需依靠X線、內鏡和測壓等檢查。
17 鑑別診斷
17.1 假性失弛緩症
病人有吞嚥困難症狀，X線檢查食管體部有擴張，遠端括約肌不能鬆弛，測壓和X線檢查均無蠕動波。這種情況發生在食管接合部的黏膜下層及腸肌叢有浸潤性病變存在的疾病。最常見的原因是胃癌浸潤，其他少見疾病如淋巴瘤及澱粉樣變，肝癌亦可發現相似的徵象。內鏡檢查中未經預先擴張，該段不能將器械通過，因爲浸潤病變部位僵硬。大多數情況下活檢可確診，有時須探查才能肯定診斷。
17.2 無蠕動性異常
硬皮症可造成食管遠端一段無蠕動，並造成診斷困難。因食管受累常先於皮膚表現。食管測壓發現食管近端常無受累，而食管體部蠕動波極少，遠端括約肌常呈無力，但鬆弛正常。無蠕動性功能異常亦可在伴有的周圍性神經疾病中見到，如發生於糖尿病及多發性硬化症的病人。
17.3 迷走神經切斷後的吞嚥困難
經胸或腹途徑切斷迷走神經後能發生吞嚥困難。經高選擇性迷走神經切斷術後約75%的病人可發生暫時性吞嚥困難。大多數情況下術後6周症狀可以逐漸消失。X線及測壓檢查中，可見到食管遠端括約肌不能鬆弛及偶然無蠕動，但很少需要擴張及外科治療。根據病史可以鑑別。
17.4 老年食管
老年人中食管運動功能紊亂是由於器官的退行性變在食管上的表現。大多數老年人在測壓檢查中發現食管運動功能不良，原發性及繼發性蠕動均有障礙，吞嚥後或自發的經常發生無蠕動性收縮。食管下端括約肌鬆弛的次數減少或不出現，但食管內靜止壓不增加。
17.5 Chagas病
可以有巨食管，爲南美局部流行的錐蟲寄生的疾病，並同時累及全身器官。其臨牀表現與失弛緩症不易區別。由於繼發於寄生蟲感染使腸肌叢退化，在生理學、藥物學及治療反應上與原發性失弛緩症相似。Chagas病除食管病變外，尚有其他內臟的改變。診斷前必須確定病人曾在南美或南非居住過，用熒光免疫及補體結合試驗可確定錐蟲病的過去感染史。
17.6 食管、賁門癌
賁門失弛症是LES不能鬆弛，僅表現食管下端緊閉不開放，賁門食管黏膜無明顯異常，食管下端及賁門壁被動擴張良好，因此內鏡通過除稍有阻力外，均能順利進入胃腔。食管賁門癌造成的狹窄是由於癌組織浸潤管壁所致，黏膜有破壞，可形成潰瘍、腫塊等改變，病變多以管壁的一側爲主，狹窄被動擴張性差，內鏡通過阻力較大，狹窄嚴重者，常無法通過，強力插鏡易造成穿孔。
17.7 其他
縱隔腫瘤在鑑別診斷上並無困難。心絞痛多由勞累誘發，而本病則爲吞嚥所誘發，並有嚥下困難，此點可資鑑別。食管神經官能症（如癔球症）大多表現爲咽至食管部位有異物阻塞感，但進食並無梗噎症狀。食管良性狹窄和由胃、膽囊病變所致的反射性食管痙攣。食管僅有輕度擴張。
18 賁門失弛緩症的治療
主要針對減弱LES的壓力，藉助重力及殘留的收縮得以將食物送入胃內。
18.1 一般治療
宜少食多餐、飲食細嚼，避免過冷過熱和刺激性飲食。對精神神經緊張者可予以心理治療和外表劑。部分患者採用Valsalva動作，以促使食物從食管進入胃內，解除胸骨後不適。舌下含硝酸甘油可解除食管痙攣性疼痛，如速食管排空。前列腺素E能降低患者LES的靜止壓力，對本病有一定療效。1978年Weiser等首先發現鈣通道阻滯劑硝苯吡啶（nifedipine）10mg，一天4次，數週後可緩解症狀，且食管動力學測定也可證實本品能降低LES的靜息壓、食管收縮的振幅和瞬息萬變發性收縮和頻率，同時也能改善食物在食管中的排空。其後，相繼發現鈣通道阻滯劑異搏定（isoptin）和硫氮卓酮（diltiazem）也具類似降低LES靜息壓作用，但後者的臨牀療效不甚顯著。食管極度擴張者應每易用睡前作食管引流灌洗，並予禁食、輸液，及時糾正水、電解質和酸鹼代謝紊亂。
18.2 擴張療法
此法是強行用外力擴張失去弛緩的括約肌，使其部分肌纖維斷裂。應用氣囊或探條擴張，使食管與胃的連接處得鬆弛。在透視下經口插入以探條爲前導的氣囊，使探條進入胃口，而氣囊固定於食管與胃的連接處，注氣或注液，出現胸痛時停止注氣或注液。留置5～10分鐘後拔出。一次治療後經5年隨訪，有效率達60%～80%。有效標準爲因下困難消失，可以恢復正常飲食。但本療法的食管破裂發生就緒達1%～6%，應謹慎操作。擴張時可出現少量出血和疼痛，併發穿孔者少見。
18.3 內鏡下肌切開術
1980年Ortega首次對17例病人獲得成功。術後經過臨牀、X線、內鏡、測壓追蹤。病人的治療效果顯著。1990年國內高氏已開展此法。該法適應於重症患者，食管呈現“非乙狀結腸型”，可提倡採用此種簡單、快速、有效、較安全的方法。
18.4 手術治療
如食管極度擴張，特別是呈現“乙狀結腸”的外形時，則應手術治療。現多推薦Heller法即將狹窄段食管的肌肉縱行切開，而黏膜保持完整，達到降低LES張力。術後須採取措施防止返流性食管炎發生。
對治療後的病人，Holloway推薦用含放射性核素的固體餐作食管排空試驗，估價失弛緩症治療效果，進行定期追蹤。並認爲此法是一項簡單、生理性、非創傷性的功能試驗。