1 拼音
gān yìng huà hé bìng shí guǎn wèi jìng mài qǔ zhāng chū xuè (nèi kē zhì liáo ) lín chuáng lù jìng （2016nián bǎn ）
2 基本信息
《肝硬化合併食管胃靜脈曲張出血（內科治療） 臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
肝硬化合併食管胃靜脈曲張出血（內科治療） 臨牀路徑（2016年版）
4.1 一、肝硬化合併食管胃靜脈曲張出血（內科治療）臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張，上消化道出血（疾病編碼ICD-10：K74.608＋/K70.3+/K71.7+,K92.204）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《實用內科學》（陳灝珠主編，人民衛生出版社，第14版）、《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南（2016）》（中華醫學會肝病學分會，中華醫學會消化病學分會，中華醫學會內鏡學分會）。
1.有嘔血和/或黑便，有心悸、噁心、軟弱無力或眩暈、暈厥和休克等失血性周圍循環衰竭、貧血、氮質血癥及發熱表現。
3.明確肝硬化診斷。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《實用內科學》（陳灝珠主編，人民衛生出版社，第14版）、《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南（2016）》（中華醫學會肝病學分會，中華醫學會消化病學分會，中華醫學會內鏡學分會）。
1.一般治療：糾正低血容量休克、防止胃腸道出血相關併發症、恢復血容量。
3.內鏡治療：控制肝硬化急性食管靜脈曲張出血及儘可能使靜脈曲張消失或減輕，以防止其再出血。
4.三腔二囊壓迫止血：藥物控制出血無效及無急診內鏡或無TIPS治療條件下使用。
5.經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）。
6.外科手術。
4.1.4 （四）標準住院日爲10–14日。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷高度懷疑肝硬化合併食管胃靜脈曲張出血（疾病編碼ICD-10：K74.608＋/K70.3+/ K71.7+和K92.204）。
2.有嘔血和/或黑便，有心悸、噁心、軟弱無力或眩暈、暈厥和休克等失血性周圍循環衰竭、貧血、氮質血癥及發熱表現。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目（同級別醫院近期內已查項目可自行決定是否取用）：
（5）心電圖；
（6）腹部彩超；
（7）內鏡檢查。
（1）腹部CT/MRI平掃（必要時增強）、CTA；
4.1.7 （七）治療方案的選擇。
1.一般治療：絕對臥位、保持呼吸道通暢、避免嘔吐時血液吸入氣道引起窒息，必要時吸氧，活動性出血期間禁飲食，嚴密監測患者生命體徵必要時通知病危。
3.藥物治療：
（2）抑酸藥物
①質子泵抑制劑（PPI）
②H2受體拮抗劑（H2RA）
（3）抗生素：首選頭孢三代類抗生素，若過敏則選擇喹諾酮類抗生素。
（5）其他藥物：常用止血藥物、維生素K1及止吐藥物可酌情使用。
5．三腔二囊壓迫止血
7．出血控制後酌情給予二級預防，可應用非選擇性β-受體阻滯劑，如普萘洛爾。
4.1.8 （八）出院標準。
1．診斷明確，除外其他疾病。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.治療期間併發感染（如自發性腹膜炎）、肝性腦病、肝腎綜合徵等併發症者，出徑或轉入相應臨牀路徑。
2.合併其他臟器嚴重疾病，需進行相關檢查及治療，出徑或轉入相應臨牀路徑。
4.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張診斷明確，但檢查發現爲非靜脈曲張性出血，出徑或轉入相應臨牀路徑。
5.檢查發現合併肝癌、門靜脈栓塞（血栓/癌栓）者, 出徑或轉入相應臨牀路徑。
6.患者在充分告知的情況下，拒絕配合必要的檢查項目，出徑或轉入相應臨牀路徑。
4.2 二、肝硬化合併食管胃靜脈曲張出血（內科治療）臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲肝硬化伴食管靜脈曲張，上消化道出血（ICD-10：K74.608＋/K70.3+/K71.7+,K92.204）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10-14日
日期 | 住院第1天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成詢問病史和體格檢查 □ 完成病例書寫 □ 上級醫生查房及病情評估 □ 根據病情決定是否輸血 □ 向家屬告病重或病危並簽署病重或病危通知書 □ 簽署輸血知情同意書、靜脈插管同意書、內鏡檢查及內鏡下治療同意書、自費用品協議書 □ 絕對臥牀，保持呼吸道通暢 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級/特級護理 □ 病重/病危 □ 禁食水，記錄24小時出入量 □ 放置鼻胃管並記量（必要時） □ 吸氧（必要時） □ 靜脈應用降低門靜脈壓力藥物：血管加壓素及其類似物聯用或不聯用硝酸酯類藥物（無禁忌 □ 抗菌素 臨時醫囑： □ 肝功、腎功、血離子、血糖、血氨、血脂、凝血功能、甲胎蛋白、肝纖維化指標、AFP □ 感染指標篩查 □ 心電圖、腹部彩超、胸片 □ 動脈血氣分析、腹部CT（必要時） □ 深靜脈插管術（必要時） □ 輸血醫囑（必要時） □ 三腔二囊管置入壓迫止血（必要時） |
主要 護理 工作 | □ 協助辦理入院手續 □ 入院宣教 □ 入院護理評估 □ 併發症觀察 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
日期 | 住院第2天 | 住院第3－6天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，明確下一步診療計劃 □ 觀察患者生命體徵、臨牀症狀和體徵，觀察尿便情況，監測血紅蛋白等變化，判斷出血有無停止 □ 完善必要的相關科室會診 □ 完成上級醫師查房記錄 | □ 上級醫師查房 □ 觀察患者生命體徵、臨牀症狀和體徵，觀察尿便情況，監測血紅蛋白變化，判斷出血有無停止或再出血 □ 觀察患者神志、體溫等，判斷有無併發症出現，並給予相應的處理 □ 完成查房記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 病重/病危 □ 禁食水/全流食，記錄24小時出入量 □ 鼻胃管引流記量（必要時） □ 吸氧（必要時） □ 靜脈應用降低門靜脈壓力藥物：血管加壓素及其類似物；生長抑素及其類似物 □ 抗菌素 臨時醫囑： □ （必要時複查）血常規、便常規＋潛血、腎功、血離子、血氨、尿常規 □ 輸血醫囑（必要時） □ 三腔二囊管壓迫止血（必要時） | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 病重 □ 禁食水/全流食/半流食 □ 記24小時出入量 □ 靜脈應用降低門靜脈壓力藥物：血管加壓素及其類似物；生長抑素及其類似物 □ 抗菌素 臨時醫囑： □ （必要時複查）血常規、便常規＋潛血、腎功、血離子、血氨、尿常規 □ 輸血醫囑（必要時） □ 如應用氣囊壓迫止血成功，可根據病情予以拔除三腔二囊管 |
主要 護理 工作 | □ 基本生活和心理護理 □ 併發症觀察 | □ 基本生活和心理護理 □ 併發症觀察 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第7－9天 | 住院第10-14天（出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成查房記錄 □ 觀察有無併發症出現，並給予相應的處理 | 如果患者可以出院 □ 指導二級預防方案，繼續肝硬化門脈高壓及其病因的相關口服藥治療 □ 完成出院小結，病案首頁，出院診斷書等醫療文件 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級/二級護理 □ 流食/少渣飲食 □ 記錄24小時出入量 □ 二級預防用藥 臨時醫囑： □ （必要時複查）血常規、便常規＋潛血、肝功、腎功、血離子、尿常規 □ 必要時拔除深靜脈插管 | 出院醫囑： □ 今日出院 |
主要 護理 工作 | □ 基本生活和心理護理 □ 飲食及服藥指導 □ 併發症觀察 | □ 協助患者辦理出院手續 □ 出院宣教 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
