二尖瓣置換合併三尖瓣成形手術臨牀路徑（2019年版）

時間

住院第1～2天

住院第2～5天

（完成術前準備日）

住院第6天

（術前日）

主

要

診

療

工

作

□   詢問病史及體格檢查

□   上級醫師查房

□   初步的診斷和治療方案

□   住院醫師完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷

□   開檢查單

□   上級醫師查房

□   繼續完成術前實驗室檢查

□   完成必要的相關科室會診

□   調整心臟及重要臟器功能

□   上級醫師查房，術前評估和決定手術方案

□   住院醫師完成上級醫師查房記錄等

□   向患者和（或）家屬交待圍術期注意事項並簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、委託書 （患者本人不能簽字時）

□   麻醉醫師查房並與患者及 （或）家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書

□   完成各項術前準備

重點 醫囑

長期醫囑

□   心外科二級護理常規

□   飲食

□   術前調整心功能

□   患者既往基礎用藥

臨時醫囑

□   血常規、尿常規

□   血型，凝血功能，血 電解質，肝腎功能，感染性疾病篩查，風溼活動篩查

□   心電圖、胸部 X線平片、超聲心動圖

□   根據患者情況選擇肺功能、冠狀動脈造影

長期醫囑

□   患者基礎用藥

□   既往用藥

臨時醫囑

□   根據會診科室要求開檢查單

□   對症處理

長期醫囑：

□   同前

臨時醫囑

術前醫囑

□   準備明日在全身麻醉體外循環下行二尖瓣置換及三尖瓣成形術

□   術前禁食、禁水

□   術前用抗菌藥物皮試

□   術區備皮

□   術前灌腸

□   配血

□   術中特殊用藥

□   其他特殊醫囑

主要 護理 工作

□   介紹主管醫師、護士、環境、設施、住院注意事項

□   向患者宣教戒菸、戒酒的重要性

□   覈對患者姓名、佩戴腕帶

□   入院護理評估（營養狀況、性格變化等）

□   病史詢問，相應查體

□   聯繫相關檢查

□   二級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   護理查體，記錄生命體徵

□   需要時填寫跌倒及壓瘡防範表

□   需要時請家屬陪伴

□   心理護理

□   主管護士與患者及家屬溝通，瞭解並指導心理應對

□   宣教疾病知識、用藥知識及特殊檢查操作過程

□   告知檢查及操作前後飲食、活動及探視注意事項和應對方式

□   術前宣教

□   彙總檢查結果，隨時觀察患者病情變化

□   完成術前評估、準備

□   二級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   記錄生命體徵

□   遵醫囑完成相關檢查

□   心理護理

□   必要時吸氧和心電監測

□   遵醫囑正確給藥

□   手術室注意事項

□   與患者及家屬溝通，消除術前焦慮，指導心理應對

□   觀察患者病情、生命體徵變化

□   定時記錄重要監測指標

□   禁食、禁水

□   二級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   持續血壓、心電及經皮血氧飽和度監測

□   記24小時出入量

□   遵醫囑正確給藥

□   備皮、灌腸

□   心理護理

病情

變異

記錄

□無  □有， 原因：

1.

2.

□無  □有， 原因：

1.

2.

□無  □有， 原因：

1.

2.

護士 簽名

醫師簽名

時間

住院第7天

（手術日）

住院第8天

（術後第1天）

住院第9天

（術後第2天）

主

要

診

療

工

作

□     向家屬交代病情、手術過程及術後注意事項

□   氣管插管，建立深靜脈通路

□   手術

□   術中使用經食管超聲評估瓣膜功能

□   術後轉入重症監護病房

□   術者完成手術記錄

□   完成術後病程記錄

□   向患者家屬交代手術情況及術後注意事項

□   觀察生命體徵及有無術後併發症並做相應處理

□   上級醫師查房

□   住院醫師完成常規病程記錄

□   根據病情變化及時完成 病程記錄

□   觀察傷口、引流量、體溫、生命體徵情況、有無併發症等並做出相應處理

□   上級醫師查房

□   住院醫師完成病程記錄

□   根據引流量拔除引流管， 傷口換藥

□   觀察生命體徵情況、有無併發症等並做出相應處理

□   抗菌藥物：如體溫正常， 傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療

重點 醫囑

長期醫囑

□   特級護理常規

□   飲食

□   留置引流管並計引流量

□   生命體徵/血流動力學監測

□   強心、利尿藥

□   抗菌藥物

□   呼吸機輔助呼吸

□   保留尿管並記錄尿量

□   胃黏膜保護劑

□   其他特殊醫囑

臨時醫囑

□   今日在全身麻醉體外循環下行二尖瓣置換及三尖瓣成形術

□   血管活性藥

□   血常規、肝腎功能、電 解質、牀旁胸部 X線平片、血氣分析、凝血功能檢查

□   輸血和（或）補晶體、膠體液（必要時）

□   其他特殊醫囑

長期醫囑

□   特級或一級護理，餘同前

臨時醫囑

□   複查血常規

□   輸血和（或）補晶體、 膠體液（必要時）

□   換藥

□   鎮痛等對症處理

□   血管活性藥

□   強心、利尿藥

□   拔除氣管插管後開始常規抗凝治療、抗凝監測

長期醫囑

□   同前

臨時醫囑

□   複查血常規、肝腎功能、電解質（必要時）

□   輸血和（或）補晶體、膠體液（必要時）

□   換藥，拔引流管

□   鎮痛等對症處理

□   常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測

主要 護理 工作

□   指導患者正確配合醫師和護士的治療

□   主管護士與患者及家屬溝通，瞭解並指導心理應對

□   指導患者正確用藥，宣傳用藥知識

□   協助手術

□   觀察患者病情、生命體徵變化

□   定時記錄重要監測指標

□   一級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   持續血壓、心電及經皮血氧飽和度監測，尤其是胸液的顏色和量

□   遵醫囑完成相關檢查

□   記24小時出入量

□   遵醫囑正確給藥

□   必要時氣管內吸痰

□   指導患者及家屬正確記錄出入量

□   指導家屬及患者正確拍背和咳痰

□   指導患者正確用藥，宣傳用藥知識

□   隨時觀察患者病情變化

□   遵醫囑正確使用抗菌藥物

□   協助醫師完成各項檢查

□   彙總檢查結果，隨時觀察患者病情變化

□   一級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   記錄生命體徵皮膚壓瘡，尤其是胸液的顏色和量

□   遵醫囑完成相關檢查

□   記24小時出入量

□   遵醫囑正確給藥

□   必要時氣管內吸痰

□   指導患者及家屬正確 記錄出入量

□   指導家屬及患者正確拍背和咳痰

□   指導患者正確用藥，宣傳用藥知識

□   注重與患者的心理溝通

□   聯繫相關複查

□   鼓勵患者下牀活動

□   協助醫師完成各項檢查

□   彙總檢查結果，尤其 是血鉀、血象、肝腎功能INR隨時觀察患者病情變化

□   一級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   病情觀察：評估患者生命體徵

□   心理護理

□   皮膚壓瘡

病情

變異

記錄

□無  □有， 原因：

1.

2.

□無  □有， 原因：

1.

2.

□無  □有， 原因：

1.

2.

護士 簽名

醫師簽名

時間

住院第10天

（術後第3天）

住院第11天至出院

（術後第4天至出院前）

住院第≤18天

（出院日）

主要 診療 工作

□   上級醫師查房

□   住院醫師完成病程記錄

□   傷口換藥（必要時）

□   常規抗凝治療

□   上級醫師查房

□   住院醫師完成病程記錄

□   傷口換藥或拆線（必要時）

□   調整各重要臟器功能

□   指導抗凝治療

□   預防感染

□   上級醫師查房，評估患者是否達到出院標準，明確是否出院

□   完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷

□   向患者交代出院後的後續治療及相關注意事項，如抗凝治療、心功能調整等

重點 醫囑

長期醫囑

□   同前

臨時醫囑

□   複查血常規、尿常規、血電解質（必要時）

□   輸血和（或）補晶體、  膠體液（必要時）

□   換藥（必要時）

□   鎮痛等對症處理

□   常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測

長期醫囑

□   根據病情變化調整抗菌藥物等

臨時醫囑

□   複查血常規、尿常規、生化（必要時）

□   輸血和（或）補晶體、 膠體液（必要時）

□   換藥（必要時）

□   對症處理

□   抗凝治療

□   複查心電圖、胸部 X線 平片、超聲心動圖

出院醫囑

□     出院帶藥：華法林或新型口服抗凝藥

□   抗凝治療

□   定期複查

□   不適隨診

主要 護理 工作

□   指導患者正確配合醫師和護士的治療

□   主管護士與患者及家屬 溝通，瞭解並指導心理應對

□   指導患者正確用藥，宣傳用藥知識

□   隨時觀察患者病情變化

□   遵醫囑正確使用抗菌藥物

□   協助醫師完成各項檢查

□   一級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   持續血壓、心電監測

□   遵醫囑完成相關檢查

□   記24小時出入量

□   遵醫囑正確給藥

□   指導患者及家屬正確記 錄出入量

□   指導家屬及患者正確拍 背和咳痰

□   指導患者正確用藥，宣傳用藥知識

□   注意觀察有無皮膚黏膜出血

□   彙總檢查結果，隨時觀察患者病情變化

□   聯繫相關複查

□   鼓勵患者下牀活動

□   二級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   記錄生命體徵

□   遵醫囑完成相關檢查

□   記24小時出入量

□   遵醫囑正確給藥

□   康復和鍛鍊

□   定時複查

□   出院帶藥服用方法

□   特別強調是華法林應用注意事項及INR監測

□   飲食休息等注意事項指導

□   講解增強體質的方法， 減少感染的機會，避免外傷

□   向患者交代出院注意事項及複查日期

□   幫助患者辦理出院手續

□   二級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   病情觀察：評估患者生命體徵

□   心理護理

病情

變異

記錄

□無  □有， 原因：

1.

2.

□無  □有， 原因：

1.

2.

□無  □有， 原因：

1.

2.

護士 簽名

醫師簽名