3 發佈通知
衛生部辦公廳關於印發動脈導管未閉等心臟大血管外科8個臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2011〕77號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲貫徹落實《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》（國辦發〔2011〕8號）中有關要求，根據臨牀路徑管理試點工作的整體部署，我部組織有關專家研究制定了動脈導管未閉、房間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣病變、主動脈瓣病變人工機械瓣置換術、主動脈瓣病變人工生物瓣置換術、升主動脈瘤、升主動脈夾層動脈瘤等心臟大血管外科8個臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，並及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 鄧一鳴、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792840、68792097
郵 箱：mohyzsylc@163.com
二○一一年五月二十七日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、動脈導管未閉直視閉合術臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲動脈導管未閉（ICD-10：Q25.001）。
行體外循環下動脈導管直視閉合術（ICD-9-CM-3:38.85伴39.61）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南－心血管外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1.病史：可有反覆呼吸道感染、乏力、發育遲緩、發現心臟雜音等，輕者可無症狀。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、氣短，晚期可有紫紺、杵狀指（趾）等表現。
2.體徵：聽診可有胸骨左緣第1-2肋間連續性機械性雜音，粗糙、傳導廣、伴震顫，嬰幼兒期或晚期病例常僅有收縮期雜音。可伴有周圍血管徵。
（1）心電圖：正常或左室肥厚表現，大分流量時雙心室肥厚表現，晚期右室肥厚心電圖表現。
（2）胸部X 線平片：肺血增多，左室或左、右室增大，肺動脈段突出，主動脈結增寬。
（3）超聲心動圖：主肺動脈分叉與降主動脈之間異常通道分流即可確診。
4.鑑別診斷：注意與主-肺動脈間隔缺損、冠狀動靜脈瘻、主動脈竇瘤破裂進行鑑別。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀技術操作規範-心血管外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）。
（2）預計在非體外循環下的手術中可能發生意外大出血，或急性心力衰竭；
（3）同時合併其他心內畸形擬在一次心臟手術中同時處理的動脈導管未閉。
4.1.4 （四）標準住院日通常≤18天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：Q25.001動脈導管未閉疾病編碼。
2.年齡大於3歲或體重大於15千克。
4.當患兒同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）≤6天。
（1）血常規、尿常規。
（2）肝腎功能、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。
2.根據情況可選擇的檢查項目：如大便常規、心肌酶、24小時動態心電圖、肺功能檢查、血氣分析、心臟增強CT等。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。可以考慮使用第一、二代頭孢菌素。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
4.1.8 （八）手術日一般在入院7天內。
2.體外循環輔助。
4.1.9 （九）術後住院恢復≤11天。
2.必須複查的項目：血常規、血電解質、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。
3.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
4.1.10 （十）出院標準。
1.患者一般情況良好，完成複查項目。
3.沒有需要住院處理的併發症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.圍手術期併發症等造成住院日延長或費用超出最高限價。
2.手術耗材的選擇：由於病情不同，使用不同的內植物和耗材，導致住院費用存在差異。
3.患兒入院時已發生嚴重的肺部感染、心功能不良，需進行積極對症治療和檢查，導致住院時間延長，增加住院費用等。
4.其他患者方面的原因等。
4.2 二、動脈導管未閉直視閉合術臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲動脈導管未閉（ICD-10:Q25.001）
行體外循環下動脈導管直視閉合術（ICD-9-CM-3:38.85伴39.61）。
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 出院日期： 標準住院日：≤18天
時間 | 住院第1-2天 | 住院第1-6天 | 住院第2-7天（手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 病史詢問，體格檢查 □ 完成入院病歷書寫 □ 上級醫師查房 | □ 彙總檢查結果 □ 完成術前準備與術前評估 □ 術前討論，確定手術方案 □ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 | □ 手術 □ 術後轉入監護病房 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 先心病護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 血、尿常規 | 長期醫囑： □ 強心、利尿、補鉀治療 臨時醫囑： □ 備皮 □ 備血 □ 血型 □ 術前晚灌腸 □ 術前禁食水 □ 術前鎮靜藥（酌情） □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 禁食 □ 預防用抗菌藥物 臨時醫囑： □ 牀旁胸部X線平片 □ 補液 □ 對症治療 □ 必要時複查血氣分析 □ 複查胸片、心電圖 □ 複查血常規 □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教（環境、設施、人員等） | □ 術前準備（備皮等） □ 術前宣教（提醒患者按時禁水等） | □ 觀察患者病情變化 □ 定期記錄重要監測指標 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第3-8日 （術後第1天） | 住院第4-17日 （術後第2天至出院前） | 住院第6-18日 （術後第5-11天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 醫師查房 □ 拔除胸管（根據引流量） □ 拔除尿管 | □ 醫師查房 □ 觀察切口情況 | □ 確定患者可以出院 □ 通知出院處 □ 開出院診斷書 □ 完成出院記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 半流飲食 □ 氧氣吸入 □ 預防用抗菌藥物 □ 強心、利尿、補鉀治療 臨時醫囑： □ 心電圖 □ 大換藥 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 二級護理（酌情） □ 飲食 □ 停監測（酌情） □ 停抗菌藥物（酌情） 臨時醫囑： □ 複查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖以及血常規，血電解質 □ 大換藥 □ 其他特殊醫囑 | 臨時醫囑： □ 通知出院 □ 出院帶藥 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 記錄生命體徵 □ 記錄24小時出入量 □ 術後康復指導 | □ 術後康復指導 | □ 幫助患者辦理出院手續 □ 康復宣教 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
