3 發佈通知
國家衛生計生委辦公廳關於印發產科表格化病歷模板的通知
國衛辦醫函〔2016〕604號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲簡化產科醫療文書，我委組織制定了《產科表格化病歷模板》。現印發給你們（可以在國家衛生計生委網站“醫政醫管”欄目下載），供參考使用，並提出以下要求：
一、應用產科表格病歷的醫療機構應當對我委印發的《產科表格化病歷模板》進行細化、完善，制定符合本院實際的病歷模板，並積極創造條件，推動實施。有條件的醫療機構，可以將相關模板納入電子病歷系統。
二、醫療機構產科醫務人員記錄正常分娩產婦相關病歷信息時，可以使用產科表格化病歷。存在異常分娩、妊娠併發症及其他合併症等特殊情況，進行其他診療處理的，要按照有關規定記錄相關病歷資料，不得使用表格化病歷。
三、醫療機構要加強對病歷質量的管理，在保證醫療質量和醫療安全的前提下，規範使用產科表格化病歷。使用產科表格化病歷的醫務人員，應當已完成醫療機構規定數量的完整病歷。
四、產科表格化病歷的記錄、使用、保存和管理等，按照《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》、《病歷書寫基本規範》和《電子病歷基本規範（試行）》等執行。
附件：產科表格化病歷模板.docx
國家衛生計生委辦公廳
2016年6月6日
5 《產科表格化病歷模板》解讀
一、起草背景
近年來，產科醫療服務需求逐漸增大，醫務人員工作量增加。爲簡化產科醫療文書，減少醫務人員文字書寫工作量，提高工作效率，保證更多時間用於孕產婦臨牀管理，保障母嬰安全，根據專家建議，我們組織制定了《產科表格化病歷模板》。
二、主要內容
《產科表格化病歷模板》主要包括入院記錄、催產素點滴記錄、住院待產檢查記錄、分娩記錄、產後記錄、出院記錄等，將產婦住院分娩全過程需要記錄的診療信息以表格形式體現，醫務人員只需在相關項目中填寫對應內容。並未省略病歷內容。
三、有關要求
一是該模板供醫療機構參考使用。使用該病歷模板的醫療機構，應當結合本機構實際對該模板進行必要的修改、細化。二是該模板適用於記錄正常分娩的相關診療信息，存在異常分娩、妊娠併發症、合併症等特殊情況的，應當按要求書寫相關病歷。三是要求醫療機構加強病歷質量管理，對書寫表格化病歷的醫務人員設置相應條件，保障病歷質量和醫療安全。四是對於表格化病歷的記錄、使用、保存和管理等，要符合《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》、《病歷書寫基本規範》和《電子病歷基本規範（試行）》等規定。