2 基本信息
《支氣管肺癌外科治療臨牀路徑（2016年縣級醫院版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、支氣管肺癌臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲支氣管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）
行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除（入路包含開放和腔鏡） （ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據國家衛生計生委《中國原發性肺癌診療規範（2015年版）》、《臨牀診療指南-胸外科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1.高危因素：吸菸指數>400，年齡>45歲，環境與職業因素。
3.臨牀體徵：早期不顯著。
4.輔助檢查：胸部影像學檢查，纖維支氣管鏡，肺穿刺活檢等提示。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據國家衛生計生委《中國原發性肺癌診療規範（2015年版）》、《臨牀診療指南-胸外科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1.肺部分切除術（包括肺楔形切除和肺段切除）。
2.肺葉切除術（包括複合肺葉切除和支氣管、肺動脈袖式成型）。
3.全肺切除術。
4.上述術式均應行系統性淋巴結清掃，如爲磨玻璃樣結節，可選擇淋巴結採樣。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤21天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10：C34/D02.2支氣管肺癌疾病編碼。
2.臨牀分期（UICC 2009）爲I期、II期、和IIIA期及孤立性腦或腎上腺轉移的非小細胞肺癌。
3.臨牀分期（UICC 2009）爲T1-2，N0的小細胞肺癌。
5.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可進入此路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）≤7天。
1.檢查項目：
（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標誌物檢查；
（5）影像學檢查：胸片正側位、胸部CT（平掃＋增強掃描）、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或CT。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
抗菌藥物使用應按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。術前30分預防性使用抗菌藥物，手術時間超過3小時加用一次。
4.1.8 （八）手術日爲入院第≤8天。
1.麻醉方式：全麻。
2.手術耗材：根據患者病情使用（閉合器、切割縫合器、血管夾、生物膠、止血材料、血管夾、超聲刀等能量器械等）。
3.術中用藥：抗菌藥物（手術時間超過3小時使用第二劑抗生素）、抗腫瘤藥、麻醉常規用藥。
5.病理：冰凍＋石蠟切片。
4.1.9 （九）術後住院恢復≤19天。
1.必須複查的項目：
（2）胸片（術後24小時內和出院前各一次，必要時可以增加次數）。
2.術後預防性使用抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。
4.1.10 （十）出院標準。
2.體溫正常，複查化驗結果無明顯異常，胸片提示無明顯感染徵象。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.有影響手術和麻醉的合併症，術前需要進行相關的診斷和治療。
2.術後出現肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、支氣管胸膜瘻等併發症，需要延長治療時間。
4.2 二、支氣管肺癌外科治療臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲支氣管肺癌（ICD-10：C34;D02.2）
行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除＋系統性淋巴結清掃、開胸探查術（ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤21天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-6天（術前日） | 住院第3-8天（手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫及病史確認 □ 開化驗單及檢查申請單 □ 主管醫師查房 □ 初步確定治療方案 | □ 上級醫師查房 □ 術前準備 □ 臨牀分期與術前評估 □ 術前討論，確定手術方案 | □ 術前留置尿管（酌情） □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 上級醫師查房 □ 觀察生命體徵 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 胸外科二級護理 □ 飲食 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 胸外科二級護理常規 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 明日全麻下擬行 ◎肺局部切除術◎肺葉切除術 □ 術前6小時禁食水 □ 術前備皮 □ 備血 □ 術前鎮靜藥物（酌情） □ 備術中抗菌藥物 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 胸外科術後護理常規 □ 特級或一級護理 □ 清醒後6小時進流食 □ 吸氧 □ 胸管引流記量 □ 持續導尿，記24小時出入量（酌情儘早拔出尿管） □ 霧化吸入 □ 預防性應用抗菌藥物 □ 鎮痛藥物 臨時醫囑： □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 宣教及輔助戒菸 | □ 宣教、備皮等術前準備 □ 提醒患者術前禁食水 □ 呼吸功能鍛鍊 | □ 觀察病情變化 □ 術後心理和生活護理 □ 保持呼吸道通暢 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4-9天 術後第1日 | 住院第5-15天 術後第2-7日 | 住院第≤21天 出院日 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程書寫 □ 觀察胸腔引流情況 □ 鼓勵並協助患者排痰 □ 必要時纖支鏡吸痰 | □ 上級醫生查房 □ 住院醫生完成病程書寫 □ 必要時纖支鏡吸痰 □ 視情況停用或調整抗菌藥物 | □ 切口拆線 □ 上級醫師查房，明確是否出院 □ 住院醫生完成出院小結、病歷首頁等 □ 根據術後病理確定術後治療方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 胸外科一級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 胸片 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 胸外科二級護理 □ 停胸腔閉式引流計量 □ 停記尿量、停吸氧、停心電監護 □ 停抗菌藥物 臨時醫囑： □ 拔除尿管 □ 其他特殊醫囑 | 臨時醫囑： □ 複查：術後一月門診複查 □ 門診或當地醫院拆線 □ 通知出院 □ 出院帶藥 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情 □ 心理與生活護理 | □ 觀察患者病情 □ 心理與生活護理 | □ 觀察病情變化 □ 心理和生活護理 □ 術後康復指導 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
