2 基本信息
《急性心肌梗死臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲急性心肌梗死 （ICD-10：I21.900B~V）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據ICD10標準：I21.900B~V。急性心肌梗死是指在冠狀動脈病變的基礎上發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。心肌梗死新定義（全球統一定義）：因心肌缺血引起的心肌壞死均爲心肌梗死。診斷標準：血清心肌標誌物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99%參考值上限），並至少伴有以下一項臨牀指標：（1） 典型心肌缺血症狀（持續胸痛>30 分鐘，含NTG 1-2片不緩解，伴出汗、噁心嘔吐、面色蒼白）；
（2） 新發生的缺血/缺血性ECG改變[包括T波增寬增高、新發生的ST-T改變或左束支傳導阻滯（LBBB）]，ECG病理性Q波形成;
（4） 冠脈造影或屍檢證實冠狀動脈內有血栓。
4.1.3 （三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合急性心肌梗死疾病編碼（ICD-10：I21.900B~V）。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.急診PCI、溶栓或保守治療的患者均可進入路徑。急診PCI、溶栓須符合適應證。
4.1.4 （四）標準住院日。
標準住院日：根據病情輕重及複雜程度，1-2周。
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
（2）肝功能、腎功能、電解質、血脂、血糖（空腹和餐後2小時）、DIC全套、CRP、proBNP、動脈血氣分析、甲功三項、AA+ADP誘導的血小板聚集率；
（4）胸部X線片、心電圖（q8h*3，qd*3）、牀旁超聲心動圖、牀旁心電監測。
4.1.6 （六）治療方案的選擇。
1.一般治療：心電血壓監護，吸氧（SO2<95%），鎮痛等治療。
2.藥物治療：抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、ⅡbⅢa受體抑制劑）、抗凝（普通肝素或低分子肝素）、調脂（他汀類藥物）、抗心肌缺血治療（β阻滯劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑）、抗重構（β阻滯劑、ACEI或ARB、螺內酯）、抗心衰（利尿劑、正性肌力藥，擴血管藥物）。
3.再灌注治療：PCI、溶栓
4.對症支持治療（維持生命體徵，維持內環境穩定，預防或治療應激性潰瘍，心肌保護）。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
無需預防使用抗生素
4.1.8 （八）手術日。
發病6-12小時內的STEMI應立即行再灌注治療，根據病情可選擇溶栓或直接PCI。發病12小時的STEMI，若還有胸痛，仍可行再灌注治療。發病12小時以上仍有缺血症狀、血液動力學不穩定者，可酌情行PCI。超過12小時的STEMI一般需待7天以後擇期手術。
溶栓治療適應證：STEMI發病<12小時、年齡≤75歲又無溶栓禁忌證者。禁忌證包括：既往發生過出血性腦卒中，1年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內腫瘤；近期（2-4）周有活動性內臟出血；入院時嚴重且未控制的高血壓，（>180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史；目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；近期（2-4周）創傷史；包括頭外傷、創傷性心肺復甦或較長時間的心肺復甦（>10分鐘）；近期外科大手術（<3周）；近期有在不能壓迫位置的啊血管性穿刺術（<2周）；嚴重疾病如腫瘤、嚴重肝腎功能損害者。
對於NSTEMI，原則上根據Grace評分或肌鈣蛋白檢測結果、臨牀表現進行危險分層，極高或高危險組患者建議2h-24h進行冠脈造影檢查，必要時早期血運重建。
4.1.9 （九）術後恢復。
4.1.10 （十）出院標準。
1.無嚴重併發症。
2.病情穩定。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
4.2 二、臨牀路徑執行表單
適用對象：第一診斷___急性心肌梗死_（ICD-10：I21.900B~V）；行___急診PCI或者擇期PCI_____術
患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標準住院日 天
時間 | 住院第１天（急診PCI） | 住院第２天（術後第1日） | 住院第３天（術後第2日） |
診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 上級醫師查房 □ 初步的診斷和治療方案 □ 告知患者及家屬病情危重 □ 完成病歷書寫（入院錄，首程，術前小結，告病危第一天主任查房記錄、術後首程、搶救記錄） □ 完善檢查 □ 決定是否行急診冠脈造影備PCI術 | □ 上級醫師查房 □ 確定診斷 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 完善檢查項目 | □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 繼續完善檢查項目 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 監護室一級護理 □ 心電血壓監護 □ 臥牀 □ 吸氧 □ 記24h尿量 □ 飲食：根據患者情況 □ 心梗健康教育 □ 阿司匹林 100mg qd □ 氯吡格雷 75mg qd或替格瑞洛90mg bid □ 低分子肝素 40mg 皮下注射 q12h □ 他汀類藥物 □ β阻滯劑及ACEI，根據病情，儘早使用 □ 患者既往疾病基礎用藥 臨時醫囑： □ 阿司匹林 600mg po st □ 氯吡格雷 600mg po st或替格瑞洛180mg po □ 冠脈介入手術 □ 備皮 □ 血常規、尿常規、糞常規+隱血； □ 肝功能、腎功能、電解質、血脂、血糖（空腹和餐後2小時）、DIC全套、CRP、proBNP、動脈血氣分析、甲功三項、腫瘤全套、AA+ADP誘導的血小板聚集率； □ 心梗一套（q8h*3，qd*3）、心肌酶譜（q8h*3，qd*3）； | 長期醫囑：同前 臨時醫囑： □ 完善檢查 □ 對症治療 | 長期醫囑：同前 臨時醫囑： □ 完善檢查 □ 對症治療 |
護理工作 | □ □ □ | □ □ □ | □ □ □ |
□無 □有，原因： | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第____天（手術日） 術前 術後 | 住院第__4__天 （手術後第3天） | |
診 療 工 作 | □ 不適用 | 不適用 | □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 繼續完善檢查項目 |
重 點 醫 囑 | □ 不適用 | □ 不適用 | 長期醫囑：同前 臨時醫囑： □ 完善檢查 □ 對症治療 |
護理工作 | □ □ □ | □ □ □ | □ □ □ |
□無 □有，原因： | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： | |
護士 簽名 | |||
簽名 | |||
時間 | 住院第_5_天 | 住院第_6_天 | 住院第_7_天 |
診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 繼續完善檢查項目 □ 鼓勵早期下牀活動，遵循循序漸進的原則 | □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 繼續完善檢查項目 □ 鼓勵早期下牀活動，遵循循序漸進的原則 | □ 上級醫師查房，評估病情，確定有無併發症和恢復情況，明確是否出院 □ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑：同前 臨時醫囑： □ 完善檢查 □ 對症治療 | 長期醫囑：同前 臨時醫囑： □ 完善檢查 □ 對症治療 | □ 出院帶藥 □ 出院後心內科門診複查 □ 不適隨診 |
護理工作 | □ □ □ | □ □ □ | □ □ □ |
□無 □有，原因： | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
