3 發佈通知
衛生部辦公廳關於印髮乳腺良性腫瘤等普通外科21個病種臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2011〕88號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲貫徹落實《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》（國辦發〔2011〕8號）中有關要求，根據臨牀路徑管理試點工作的整體部署，我部組織有關專家研究制定了乳腺良性腫瘤、原發性甲狀腺機能亢進症、甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺癌、膽囊結石合併急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽管結石（無膽管炎或膽囊炎）、膽管結石合併膽管炎、原發性肝細胞癌、肝門膽管癌、細菌性肝膿腫、胃癌、脾破裂、胰腺癌、胰腺假性囊腫、腸梗阻、小腸間質瘤、克羅恩病、腸外瘻、肛裂、肛周膿腫等普通外科21個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，並及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 鄧一鳴、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792840、68792097
郵 箱：mohyzsylc@163.com
二○一一年六月二十二日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、胰腺癌臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲胰腺癌（ICD-10：C25.0）
行胰頭癌根治術或胰體尾癌根治術（ICD-9-CM-3:52.5-52.7）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（人民衛生出版社，2006年，第1版）、《黃家駟外科學》（人民衛生出版社，2008年，第7版）及全國高等學校教材《外科學》（人民衛生出版社，2008年，第7版）。
1.主要症狀：上腹疼痛不適、食慾不振、腹脹、消化不良、噁心、嘔吐、腹瀉或便祕等消化道症狀；消瘦、乏力、體重下降，晚期可以出現惡病質。
2.體徵：進行性加重的黃疸、肝大、膽囊腫大，晚期患者可以捫及上腹部腫塊。
3.影像學檢查：B超或內鏡超聲；胰腺薄掃三期CT及三維重建；MRI或MRCP；ERCP。
4.實驗室檢查：伴有梗阻性黃疸時會出現血清總膽紅素和直接膽紅素升高，鹼性磷酸酶和轉氨酶升高；CA19-9、CEA、CA242等血清學腫瘤標記物可能會增高。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（人民衛生出版社，2006年，第1版）、《黃家駟外科學》（人民衛生出版社，2008年，第7版）及全國高等學校教材《外科學》（人民衛生出版社，2008年，第7版）。
2.如胰頭腫瘤侷限，經腹行胰頭癌根治術；體尾部腫瘤侷限，經腹行胰體尾癌根治術。
5.如腫瘤手術不能切除，合併膽道梗阻時，可行姑息性手術解除梗阻、內支架引流或PTCD外引流。
4.1.4 （四）臨牀路徑標準住院日爲14-21天。
4.1.5 （五）進入路徑標準：
1.第一診斷必須符合ICD-10：C25.0胰腺癌疾病編碼。
2.患者本人知情同意手術治療。
3.滿足以下條件：
（1）可以切除：①胰頭、體、尾部腫瘤；②無遠處轉移；③腹腔乾和腸繫膜上動脈周圍脂肪清晰光整；④腸繫膜上靜脈、門靜脈通暢無侵潤；
（2）可能切除：①頭、體部：單側或雙側腸繫膜上靜脈、門靜脈嚴重受侵，腸繫膜上動脈受累＜180°，胃十二指腸動脈受累或包繞（在可重建的前提下），短段腸繫膜上靜脈閉塞（在可重建的前提下）；②尾部：腸繫膜上動脈或腹腔動脈受累＜180°。
4.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備3-6天（指工作日）。
1.必需的檢查項目：
（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、腫瘤標記物檢查（含CA19-9、CEA）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；
（3）心電圖、胸片正側位，上腹部CT（增強）或MRI（增強），肝膽胰腺B超。
（1）血氣分析、超聲心動圖、肺功能檢測（老年人或既往有相關病史者）；
（2）必要時行上腹部CTA、MRCP、ERCP、PTC/PTCD檢查，超聲內鏡。
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。建議使用第二代頭孢菌素，有反覆感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
2.在給予抗菌藥物治療之前應儘可能留取相關標本送培養，獲病原菌後進行藥敏試驗，作爲調整用藥的依據。有手術指徵者應進行外科處理，並於手術過程中採集病變部位標本做細菌培養及藥敏試驗。
3.預防性用抗菌藥物，時間爲術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
4.1.8 （八）手術日爲入院第4-7天。
2.手術方式：
（1）胰頭癌根治術（標準的胰十二指腸切除術）；
（2）姑息性胰十二指腸切除術；
（4）胰體尾癌根治術。
3.術中植入物：無。
6.病理: 術後標本送病理行石蠟切片（視術中情況必要時術中行冰凍檢查）。
4.1.9 （九）術後住院恢復9-13天。
1.必須複查的檢查項目：血常規、血電解質、血澱粉酶、尿澱粉酶、腫瘤標誌物。
3.術後用藥：抗菌藥物；根據患者病情使用抑酸劑、靜脈營養、生長抑素。
4.各種管道處理：儘早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。
5.康復情況：監測生命體徵，觀察有無併發症發生、胃腸道功能恢復情況，指導患者術後飲食。
6.傷口護理。
4.1.10 （十）出院標準。
2.飲食恢復，無需靜脈補液。
3.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.合併全身其他重要器官功能不全，手術風險增高，需要進行相關的診斷和治療。
2.圍手術期由於營養不良、膿毒血癥等其他合併症，以及新輔助化療，需要延期外科手術的患者。
3.入院後完善檢查，證實胰腺外廣泛轉移無法手術者，退出本路徑。
4.術前臨牀分期與術中實際情況不符 ，術中按照實際病情改變術式。
5.圍手術期的合併症和/或併發症，需要進行相關的診斷和治療，導致住院時間延長、費用增加。
4.2 二、胰腺癌臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲胰腺癌（術前影像學檢查可以切除者）（ICD-10：C25）
行胰頭癌根治術或胰體尾癌根治術（ICD-9-CM-3:52.5-52.7）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14-21天
日期 | 住院第1天 | 住院第2-5天 | 住院第3-6天（術前第1天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成住院病歷和首次病程記錄書寫 □ 開化驗單以及檢查單 □ 上級醫師查房 □ 初步確定診治方案和特殊檢查項目 | □ 上級醫師查房 □ 完成術前準備與術前評估 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 手術醫囑 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 胰腺癌常規護理 □ 外科二或三級護理常規 □ 飲食 臨時醫囑： □ 凝血功能、血電解質、肝功能、腎功能、消化系統腫瘤標誌物、感染性疾病篩查 □ 心電圖、胸片 □ 上腹部CT平掃+增強或MRCP/MRA、腹部B超 | 長期醫囑： □ 胰腺癌常規護理 □ 外科二或三級護理常規 □ 患者既往基礎用藥 □ 其它相關治療 臨時醫囑： □ 相關專科會診（酌情） | 長期醫囑： □ 同前 臨時醫囑： □ 術前醫囑： 1）常規準備明日在氣管內插管全麻下擬行胰頭癌根治術或胰體尾癌根治術 2）備皮 3）藥物過敏試驗 4）術前禁食4-6h，禁飲2-4h 6）麻醉前用藥 7）術前留置胃管和尿管 □ 備血 |
主要 護理 工作 | □ 入院介紹 □ 入院評估 □ 靜脈抽血 □ 健康教育 □ 活動指導 □ 飲食指導 □ 疾病知識指導 □ 心理支持 | □ 飲食：根據患者情況而定 □ 心理支持 | □ 健康教育 □ 飲食：術前禁食、禁飲 □ 術前手術物品準備 □ 心理支持 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第4-7天（手術日） | 住院第5-8天 （術後第1天） | |
術前與術中 | 術後 | ||
主要 診療 工作 | □ 施行手術 | □ 完成術後首次病程記錄 □ 完成手術記錄 □ 向患者及家屬說明手術情況 | □ 上級醫師查房 □ 觀察病情、引流量和性狀 □ 檢查手術傷口，更換敷料 □ 維持水、電解質平衡 □ 評估鎮痛效果 □ 完成常規病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 胰腺癌常規護理 □ 一級護理 □ 禁食 臨時醫囑： □ 液體治療 □ 支持治療（視情況） | 長期醫囑： □ 胰腺癌術後常規護理 □ 一級護理 □ 禁食 □ 記錄24小時液體出入量 □ 常規霧化吸入Bid □ 胃管接負壓瓶吸引並記量（酌情） □ 腹腔引流管接負壓吸引並記量 □ 尿管接尿袋記尿量 □ 預防性抗菌藥物使用 □ 必要時測定中心靜脈壓 □ 必要時使用抑酸劑及生長抑素 臨時醫囑： □ 吸氧 □ 液體治療 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥（同前） □ 腸外營養治療 臨時醫囑： □ 更換手術傷口敷料 □ 必要時測定中心靜脈壓 □ 根據病情變化施行相關治療 |
主要 護理 工作 | □ 健康教育 □ 飲食指導：禁飲禁食 □ 心理支持 | □ 吸氧、禁食、禁飲 □ 密切觀察患者情況 □ 疼痛護理 □ 生活護理（一級護理） □ 皮膚護理 □ 管道護理及指導 □ 記錄24小時出入量 □ 營養支持護理 | □ 密切觀察患者病情變化 □ 飲食：禁食、禁飲 □ 疼痛護理 □ 生活護理（一級護理） □ 皮膚護理 □ 管道護理及指導 □ 記錄24小時出入量 □ 營養支持護理 □ 康復指導（運動指導） □ 夜間巡視 |
病情變異記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 | |||
日期 | 住院第6-10天 （術後第2-3天） | 住院第8-11天 （術後4-6天） | 住院第12-21天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 觀察病情變化 □ 觀察引流量和性狀 □ 評估鎮痛效果 □ 複查實驗室檢查 □ 住院醫師完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 觀察腹部、腸功能恢復情況 □ 觀察引流量和顏色 □ 住院醫師完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 明確是否符合出院標準 □ 通知出院處 □ 通知患者及其家屬出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 □ 向患者告知出院後注意事項，如康復計劃、返院複診、後續治療，及相關併發症的處理等 □ 出院小結、出院證明及出院須知並交患者或家屬 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 拔除引流管（視情況） □ 拔除胃管（視情況） □ 拔除尿管（視情況） □ 腸外營養支持或液體治療 □ 起動腸內營養（視情況） 臨時醫囑： □ 其它相關治療 | 長期醫囑： □ 二級/三級護理（視情況） □ 肛門排氣後改流質飲食/半流質飲食 □ 拔除深靜脈留置管（視情況） □ 停止記24小時出入量 □ 停止鎮痛治療 □ 逐步減少或停止腸外營養或液體治療 □ 傷口換藥/拆線（視情況） 臨時醫囑： | 出院醫囑： □ 出院相關用藥 |
主要 護理 工作 | □ 密切觀察患者病情變化 □ 飲食：禁食、禁飲 □ 生活護理（一級護理） □ 管道護理及指導 □ 記錄24小時出入量 □ 營養支持護理 □ 康復指導 （運動指導） □ 夜間巡視 | □ 飲食：胃腸功能恢復，指導清流質飲食 □ 疼痛護理及指導 □ 協助或指導生活護理 □ 記錄24小時出入量 □ 營養支持護理 □ 康復指導（運動指導） □ 夜間巡視 | 出院指導： □ 辦理出院手續 □ 複診時間 □ 作息、飲食、活動 □ 服藥指導 □ 日常保健 □ 清潔衛生 □ 疾病知識及後續治療 |
病情變異記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
