7 疾病概述
血管性癡呆(vascular dementia，VaD 或VD)是一組由腦血管疾病導致的智能及認知功能障礙綜合徵，是老年性癡呆的常見病因之一。
症狀：患者的遺忘及認知障礙與腦血管病事件有時間與空間的相互關聯 病程波動，呈階梯性進展；認知功能呈進行性下降，伴記憶功能、定向力、注意力、語言功能、視空間功能、運用能力、運動自控和行爲等缺損，由臨牀表現及神經心理檢查證實；且患者功能缺損的程度足以妨礙日常生活，不完全由腦卒中引起的軀體功能障礙所致。
8 疾病描述
血管性癡呆(vascular dementia，VaD 或VD)是一組由腦血管疾病導致的智能及認知功能障礙綜合徵，是老年性癡呆的常見病因之一。Mayer-Cross 等(1969)指出高血壓患者佔血管性癡呆的50%以上，Hachinski 等(1974)提出多發性梗死性癡呆(MID)概念，Loeb(1985)提出適用廣泛的VaD 概念，20 世紀90 年代Bowler 和Hachinski 提出血管性認知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)。
與阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)相比VaD 有卒中史，常表現爲波動性病程或階梯式惡化，療效及預後相對較好，早期診斷和早期治療很有意義。根據病因及病理不同，VaD 的分類主要包括多梗死性癡呆、多發性腔隙性梗死癡呆、大面積腦梗死癡呆、皮質下動脈硬化性腦病(Binswanger 病)、腦澱粉樣血管病癡呆、CADASIL、CARASIL、缺血和缺氧性低灌注綜合徵引起的癡呆、出血性病變引起的癡呆等。
診斷血管性癡呆，必須具備癡呆症狀、卒中史、短暫性腦缺血發作史和局竈性神經系統體徵，CT 或MRI 檢查證實腦內局竈性病竈；癡呆必須發生在腦卒中發病後3 個月內，癡呆症狀可突然發生或緩慢進展，病程呈波動性或階梯樣進展。此外，應排除其他可能的病因，確診需病理檢查或腦活檢證實無老年斑及神經原纖維纏結，或數目在正常同齡人範圍內。VaD 與變性病癡呆不同，VaD 發生癡呆較突然，伴隨腦血管事件的發生；變性病的癡呆發生緩慢。
9 症狀體徵
1.同時存在兩組症狀體徵是血管性癡呆的特徵 常由缺血性卒中、出血性卒中及全腦性缺血缺氧所引起，故腦實質內可見出血性或缺血性損害，並同時具備癡呆症狀（遺忘及認知障礙）和局竈性神經系統體徵（有偏癱、感覺障礙、同向性偏盲、中樞性面癱、構音障礙和病理徵等表現及神經影像學證據），臨牀表現依病變部位不同而有所不同。
2.患者的遺忘及認知障礙與腦血管病事件有時間與空間的相互關聯 病程波動，呈階梯性進展；認知功能呈進行性下降，伴記憶功能、定向力、注意力、語言功能、視空間功能、運用能力、運動自控和行爲等缺損，由臨牀表現及神經心理檢查證實；且患者功能缺損的程度足以妨礙日常生活，不完全由腦卒中引起的軀體功能障礙所致。
3.癡呆的排除標準 是伴意識障礙、譫妄、精神病、失語和嚴重妨礙神經心理測試的感覺運動損害，伴記憶和認知缺損的系統性疾病或其他腦病。
10 疾病病因
血管性癡呆可由缺血性卒中、出血性卒中及全腦性缺血缺氧所引起，VaD的症狀、體徵因卒中病竈的部位、大小和數量可不同，認知功能損害也不一致。VaD 的危險因素可能包括年齡、文化程度低、高血壓、糖尿病、高脂血症、腦卒中史、卒中病竈部位及大小、卒中合併失語等。
11 病理生理
腦血管性病變是VaD 的基礎，腦實質內可見出血性或缺血性損害，缺血性多見。腦組織大面積梗死和某些重要的腦功能部位單發性梗死就可能導致癡呆。癡呆與病竈部位有關，丘腦、角回、額底部及邊緣系統等與癡呆關係密切，如雙側丘腦及丘腦底部病竈可形成丘腦性癡呆，臨牀較罕見。不同類型腦血管性病變，病理改變也不相同，癡呆的臨牀表現也不盡相同。
另外，腦血管病變並非惟一導致癡呆的病因，有研究發現，許多病人同時存在神經變性相關的癡呆病變，只是臨牀表現不明顯，處於亞臨牀階段，一旦發生腦血管病事件，可較迅速出現癡呆綜合徵的臨牀表現，病理呈混合性癡呆表現。
12 診斷檢查
診斷：國內對血管性癡呆的診斷尚無公認標準，臨牀診斷基本程序是：①肯定爲癡呆；②有與癡呆發病相關的腦血管疾病，經影像學證實；③除外其他類型的癡呆，用Hachinski 缺血評分量表與AD 鑑別。
1.血管性癡呆(VD)的國際診斷標準
(1)可能的(probable)VD：
①癡呆症狀：認知功能進行性下降，伴記憶功能及兩種以上認知功能(如定向力、注意力、語言功能、視空間功能、運用能力、運動自控和行爲等)缺損，由臨牀表現及神經心理檢查證實；患者功能缺損的程度足以妨礙日常生活，不完全由腦卒中引起軀體功能障礙所致。癡呆的排除標準是：伴意識障礙、譫妄、精神病、失語和嚴重妨礙神經心理測試的感覺運動損害，伴記憶和認知缺損的系統性疾病或其他腦病。
②腦卒中：有偏癱、感覺障礙、同向性偏盲、中樞性面癱、構音障礙和病理徵等及神經影像學證據。
③患者的遺忘及認知障礙，與腦血管病事件有時間與空間的相互關聯。
(2)可疑的(possible)VD：患者存在癡呆，伴局竈性神經體徵，但缺乏影像學證據或癡呆與腦卒中確切聯繫，或隱襲起病和病程多變。
(3)確診的(definite)VD：具備可能的VD 臨牀診斷標準，經活檢或屍檢提供組織病理學證據，無導致癡呆的其他病因，無與年齡不符的神經原纖維纏結和老年斑。
2.國內第四次腦血管疾病學術會議確定的血管性癡呆診斷標準(1995)
(1)符合美國《精神病診斷和統計手冊第4 版-R》癡呆診斷標準。
(3)既往有腦卒中病史。
(4)病程波動，呈階梯性進展。
(6)Haehinski 缺血量表計分≥7 分。
(7)CT 及MRI 證實腦內多發的皮質或皮質下缺血性病變。
實驗室檢查：測定腦脊液、血清中Apo E 多態性及Tau 蛋白定量、β澱粉樣蛋白片段，有診斷與鑑別意義。
其他輔助檢查：
3.神經心理測驗 常用的工具有韋氏成人智力量表(WAIS-CR)、韋氏記憶量表(WMS-CR)、簡易精神狀態量表(MMSE)、日常生活功能量表(ADL)、Blessed 行爲量表和認知能力甄別量表(CASI)等。上述量表可以組合使用，也可單獨應用。主要是依據臨牀的需要和患者的依從性而定，神經心理測驗主要用於在認知功能方面鑑別癡呆與非癡呆，但不能單獨依據某一測驗結果來做出癡呆的診斷。
13 鑑別診斷
臨牀上血管性癡呆主要與Alzheimer 型癡呆鑑別，AD 作爲變性病性癡呆，起病隱襲，進展緩慢，表現爲漸進性記憶障礙及認知障礙；VaD 癡呆可突然發生或呈階梯樣進展，波動性病程，伴隨腦血管病事件的發生，有局竈性神經系統體徵。神經心理學、電生理及影像學檢查可爲AD 與VaD 的鑑別提供依據，臨牀確診靠病理學檢查。
14 治療方案
1.治療高血壓 使血壓維持適當水平，可阻止和延緩癡呆的發生。有學者發現，VD 伴高血壓患者，收縮壓控制在135～150mmHg 可改善認知功能，低於此水平症狀惡化。
(1)二氫麥角鹼類：消除血管痙攣和增加血流量，改善神經元功能，常用雙麥角鹼0.5～1mg 口服，3 次/d，以及尼麥角林(麥角溴煙酯)。
(2)鈣離子拮抗藥：增加腦血流、防止鈣超載及自由基損傷，二氫吡啶類如尼莫地平，治療白質疏鬆症病人伴認知障礙，1 年後病情平穩或改善，二苯烷胺類如氟桂利嗪。
(4)中藥：選用叄七總皁苷(血栓通)、葛根(普樂林)和甲基吡嗪(川芎嗪)等，有活血化淤、改善血液黏滯度及抗血小板聚集作用。
3.抗血小板聚集 常用阿司匹林75～150mg/d 口服，抑制血小板聚集，穩定血小板膜，改善腦循環，防止血栓形成；噻氯匹定(抵克力得)250mg/d 口服，作用於細胞膜，直接影響血小板黏附與聚集，抑制血小板間凍幹人纖維蛋白原（纖維蛋白原）橋形成。
4.腦代謝劑 促進腦細胞對氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，增強病人的反應性和興奮性，增強記憶力。
(1)吡咯烷酮：常用吡拉西坦(腦復康)及茴拉西坦，可增加腦內ATP 形成和轉運，增加葡萄糖利用和蛋白質合成，促進大腦半球信息傳遞。
(2)甲氯芬酯：可起中樞激素作用，增加葡萄糖利用，興奮中樞神經系統和改善學習記憶功能。
(3)甲磺酸雙氫麥角毒鹼（雙氫麥角鹼）：增強突觸前神經末梢釋放遞質，刺激突觸後受體，改善神經功能及腦細胞能量平衡。
(4)阿咪叄嗪：如阿米叄嗪/蘿巴新（都可喜）增加動脈血氧分壓和血氧飽和度，增加供氧、改善微循環和腦代謝。
(5)其他如腦蛋白水解物（腦活素）、胞磷膽鹼（胞二磷膽鹼）、叄磷腺苷（ATP）、輔酶A 等。
5.腦保護藥
6.對症治療
(1)患者有抑鬱症可用選擇性5-HT 再攝取抑制劑(SSRI)，如氟西汀20mg，1次/d，選擇性5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)萬拉法新25mg，2～3 次/d。
(2)焦慮症可用地西泮（安定）5mg，3 次/d，症狀明顯可用抗焦慮藥丁螺環酮30mg/d。
(3)失眠患者白天應處於明亮的光線下，爲恢復正常覺醒週期提供良好環境，可用佐匹克隆等。
7.康復治療 由於血管性癡呆的智能損害常爲斑片狀或非全面性，伴局竈性神經體徵，康復治療常可收到較好療效。康復要有針對性，包括日常生活能力訓練、肌肉關節活動度訓練和言語障礙康復等。情緒低落和自發性淡漠是加重癡呆的重要原因，應使病人多與外界接觸，參加一定的社交活動。通過中西藥綜合治療、康復及護理等提高患者的生活質量，使之部分地迴歸社會。