小腸憩室臨牀路徑（2017年版）

時間

住院第1天

住院第2-3天

住院第3-4天

（手術日）

主

要

診

療

工

作

□  詢問病史及體格檢查

□  完成病歷書寫

□  完善檢查

□  上級醫師查房與術前評估

□  初步確定手術方式和日期

□    上級醫師查房

□    完成術前準備與術前評估

□    完成必要的相關科室會診

□    完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫

□    簽署手術知情同意書

□    簽署自費用品協議書、輸血同意書（必要時）

□    向患者及家屬交待圍手術期注意事項

□  手術

□  根據術中情況決定手術方式

□  術者完成手術記錄

□  住院醫師完成術後病程

□  向患者及家屬交代病情及術後注意事項

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  二級護理

□   流食或禁食

□  TPN

臨時醫囑：

□  血常規、尿常規、大便常規

□  肝腎功能、凝血功能、血型、感染性疾病篩查

□  胸片、心電圖

□  腹盆腔CT

□   消化道造影

□  胃腸鏡

□  肺功能、超聲心動圖（視情況而定）

長期醫囑：

□  患者既往基礎用藥

術前醫囑：

□  在全麻下開腹或經腹腔鏡行憩室及部分腸壁切除術、小腸節段切除術、腸造口術

□  術前置胃管、尿管

□  術前6小時禁食水

□  備皮

□  配血

□  抗菌藥物（術中）

□  術前腸道準備：口服瀉藥+清潔灌腸（視情況而定）

□  靜脈或腸內營養（視情況而定）

長期醫囑：

□  普通外科術後護理常規

□  一級護理

□  禁食、水

□  低流量吸氧

□  心電監護

□  尿管接無菌引流袋

□  記24小時尿量、引流管流出液性狀和數量

臨時醫囑：

□  必要時給予鎮痛藥物

□  抗菌藥物（視情況而定）

□  靜脈輸液

主要

護理

工作

□  介紹病房環境、設施及設備

□  入院護理評估

□  執行入院後醫囑

□  指導進行相關檢查等

□  晨起靜脈取血

□  手術知識宣教

□  囑患者禁食、水時間

□  藥敏試驗

□  備皮

□  飲食：禁食水

□   觀察患者病情變化

□   術後生活、心理護理

□   術後疼痛護理及指導

□   留置管道護理及指導

□   記錄出入量

病情

變異

記錄

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第4-5天

（術後第1日）

住院第6-9天

（術後第2-5日）

住院第10-12天

（術後第6-8天，出院日）

主

要

診

療

工

作

□  主刀醫師查房

□  病程記錄、查房記錄

□  病情觀察

□  根據病情可考慮拔除尿管

□  上級醫師查房

□  病程記錄、查房記錄

□  拔除胃管、尿管、腹腔引流管

□  傷口換藥、拔出引流

□  病情觀察

□  主刀醫師查房

□  病程記錄、查房記錄

□  出院記錄、證明書

□  傷口換藥

□  傷口拆線

□  向家屬說明出院後診治計劃

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  Ⅰ級護理

□  禁食水

□  靜脈營養（酌情）

□  胃管、尿管、腹腔引流管接袋或負壓計量

臨時醫囑：

□  拔除尿管（酌情）

長期醫囑：

□  Ⅰ級護理或II級護理

□  禁食水或流食、半流、普食

□  靜脈營養（酌情）

□  胃管、尿管、腹腔引流管接袋或負壓計量

□臨時醫囑：

□  換藥

□  停止靜脈營養

出院醫囑：

□  拔除引流管

□  切口拆線

□  門診隨診

主要

護理

工作

□  觀察患者病情變化

□  術後心理護理

□  術後疼痛護理及指導

□  術後生活護理

□  留置管道護理及指導

□  會陰或傷口皮膚護理

□  記錄出入量

□  觀察病情變化及飲食情況

□  心理與生活護理

□  術後康復鍛鍊

□  指導患者術後康復鍛鍊

□  指導出院後飲食及活動

□  幫助患者辦理出院手續、交費等事項

病情

變異

記錄

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2..

護士

簽名

醫師

簽名