下頜骨骨折臨牀路徑（縣級醫院2012年版）

時間

住院1-3天

住院4-6天

住院7天

主要診療工作

□   詢問病史及體格檢查

□   完成病歷書寫

□   開術前檢查檢驗單、心電圖檢查單、會診單（根據病情需要）

□   上級醫師查房，初步確定手術方式和日期

□   向患者或家屬交待診療過程和住院事項

□   開放性骨折按照急診診療程序處理

□   上級醫師查房，確認治療（手術）方案

□   開術前醫囑、完成術前準備

□   牙齒潔治（視情況而定）

□   取牙模型（視情況而定）

□   術前討論（視情況而定）

□   完成必要的相關科室會診

□   簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書

□   簽署手術麻醉和知情同意書

□   向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項

□   完成術前小結和上級醫師查房記錄

□   完成手術

□   開術後醫囑

□   術者完成手術記錄

□   住院醫師完成術後病程

□   術者查房

□   向患者/家屬交待病情及術後注意事項

重點醫囑

長期醫囑：

□   外科一/二/三級護理

□   飲食：¥普食¥半流食¥流食¥糖尿病飲食

臨時醫囑：

□   血常規、尿常規

□   凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查

□   心電圖（12歲以上患者）

□   超聲心電圖（視情況而定）

□   正位胸片

□   下頜曲面體層片+下頜正位片

□   顱面CT（視情況而定）

臨時醫囑：

□   擬明日在全麻/局麻下行下頜骨切開復位內固定術

□   術前6小時禁食水

□   術前留置胃管（視情況而定）

□   術前留置尿管（視情況而定）

□   常規皮膚準備、口腔清潔

□   抗菌藥物（術前30分鐘使用）

□   患者既往基礎用藥

□   其他特殊醫囑

長期醫囑：

□   全麻術後護理常規

□   外科一級護理

□   禁食水12-24小時

臨時醫囑：

□   今日在全麻/局麻下行下頜骨切開復位內固定術

□   持續/間斷吸氧（視情況而定）

□   留置胃管（視情況而定）

□   留置尿管（視情況而定）

□   抗菌藥物

主要護理工作

□   介紹病房環境、設施及設備

□   入院護理評估

□   執行入院後醫囑

□   指導進行心電圖、影像學檢查等

□   晨起靜脈取血

□   衛生知識及手術知識宣教

□   手術區域皮膚準備及口腔清潔

□   囑患者禁食、水時間

□   藥敏試驗

□   術前更衣、遵醫囑插胃管、給藥

□   觀察術後病情變化

□   觀察創口出血情況

□   保持各種管路通暢

□   給予術後飲食指導

□   指導並協助術後活動

病情

變異

記錄

□   無  □有，原因：

1.

2.

□   無  □有，原因：

1.

2.

□   無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第8天

（術後第1日）

住院第9-14天

（術後第2-7日）

住院第15-21天

（術後第8-14天，出院日）

主要診療工作

□   上級醫師查房，觀察病情

□   住院醫師常規病歷記錄

□   觀察體溫、血壓

□   觀察傷口

□  觀察咬合關係，如果發現咬合錯亂，做頜間牽引或重新手術復位

□   上級醫師查房，觀察病情

□   住院醫師常規病歷記錄

□   撤除引流（視引流量而定）

□   檢查咬合關係

□  拍攝曲面斷層片或CT

□   上級醫師查房，評估手術效果和傷口癒合，明確是否出院

□  住院醫師完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院後的注意事項，如返院複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等

重點醫囑

長期醫囑：

□   一級護理

□   流食（未留置胃管者）

□   保留胃管（留置胃管者）

□   鼻飼流食（留置胃管者）

□   口腔沖洗（頜間牽引），2次/日

□   抗菌藥物

□  補液（視術後進食情況）

長期醫囑：

□   同術後第一日

□   停一級護理

□   二級護理

臨時醫囑：

□   拍術後X光片（原則上應與術前所拍的片位相同）

□   流食（未留置胃管者）

□   保留胃管（術後5-7天拔除胃管後停醫囑）

□   鼻飼流食（留置胃管者，拔出胃管後改爲流食）

□   停口腔沖洗（術後5-7日打開咬合後）

出院醫囑：

□   二級護理（第4日），出院前應改爲三級護理

臨時醫囑：

□  出院

主要護理工作

□   觀察患者病情變化

□   觀察創口出血情況

□   遵醫囑口腔沖洗，保持口腔清潔

□   保持各種管路通暢

□   觀察進食情況並給予指導

□  心理與生活護理

□   觀察病情變化及飲食情況

□   心理與生活護理

□  指導口腔功能鍛鍊

□   指導辦理出院手續

□   指導複查時間及注意事項

□  宣教保持口腔清潔、避免面部外傷、3個月內禁咬硬物、開口訓練等

病情變異記錄

□  無   □有，原因：

1.

2.

□  無   □有，原因：

1.

2.

□  無   □有，原因：

1.

2.

護士簽名

醫師簽名