6 疾病概述
胎盤的過早分離(premature separation of placenta)是指妊娠20 周後或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。胎盤早期剝離是妊娠晚期嚴重併發症，往往起病急驟，進展快，如診斷處理不及時會發生嚴重併發症如彌散性血管內凝血(DIC)、腎功能衰竭及產後出血，嚴重威脅母兒生命。
7 疾病描述
胎盤的過早分離(premature separation of placenta)是指妊娠20 周後或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。胎盤早期剝離是妊娠晚期嚴重併發症，往往起病急驟，進展快，如診斷處理不及時會發生嚴重併發症如彌散性血管內凝血(DIC)、腎功能衰竭及產後出血，嚴重威脅母兒生命。國內報道其發病率爲0.46%～2.1%，圍生兒死亡率爲20%～35%，15 倍於無胎盤早期剝離者。
8 症狀體徵
國外多采用Sher(1985)分類法，將胎盤早期剝離分爲Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。Ⅰ度：輕症，產後根據胎盤後血腫診斷；Ⅱ度：中間型，有胎心變化和臨牀症狀；Ⅲ度：重症，胎兒死亡，Ⅲa，無凝血功能障礙，Ⅲb 有凝血功能障礙。我國教科書將其分成輕、重2 型。輕型相當於SherⅠ度，重型包括SherⅡ、Ⅲ度。胎盤早期剝離最常見的典型症狀是伴有疼痛性的陰道出血，然而胎盤早期剝離的症狀和體徵的變化是較大的。
1.輕型 輕型的胎盤早期剝離多以陰道出血及輕度腹痛爲主，胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3，在分娩期多見。主要症狀爲陰道出血，量較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體徵不顯着。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠週數相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心率可有改變。腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛(胎盤剝離處)。產後檢查胎盤母體面有凝血塊及壓跡。甚至少數在分娩前無症狀與體徵，僅在胎盤檢查時才發現有胎盤早期剝離。
2.重型 以內出血和混合性出血爲主，胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3，同時有較大的胎盤後血腫，多見於重度妊高徵，主要症狀是突然發生的持續性腹痛、腰痠、腰背痛、疼痛程度與胎盤後積血多少呈正相關，嚴重時可出現噁心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈弱、血壓下降等休克徵象。陰道不流血或少量流血，其貧血程度與外出血不相符，常爲隱性胎盤早期剝離。子宮觸診硬如板狀，處於高張狀態，無間隙性放鬆，子宮有壓痛且超過妊娠月份應有的大小，並隨病情發展宮底不斷升高，胎位摸不清，若胎盤剝離面積超過1/2 或以上，胎兒常因嚴重缺氧而死亡。
9 疾病病因
經過科學家數十年的研究，發現胎盤早期剝離與高血壓(包括妊娠高血壓綜合徵，原發性高血壓，腎性高血壓)、創傷，胎膜早破、孕婦年齡、吸菸，使用可卡因等因素相關，其發病可能與以下主要危險因素有關。
1.高血壓
2.機械性因素
3.吸菸
4.胎膜早破
5.濫用可卡因
6.孕婦年齡及產次
7.其他 孕婦長期仰臥或半臥位，使增大的子宮壓迫下腔靜脈，阻礙靜脈回液，導致蛻膜層靜脈淤血或破裂引起部分或全部胎盤剝離。臍帶過短或臍帶繞頸，繞體，在分娩過程中胎先露下降，臍帶長度不足而被強力牽引，也可以導致胎盤早期剝離。
10 病理生理
胎盤早期剝離的發病機制尚未完全闡明，過去通常認爲與血管病變，機械性因素，子宮靜脈壓突然升高等因素有關。胎盤早期剝離的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附着處剝離。若剝離面積小，出血停止後血液很快凝固，臨牀多無症狀，只是凝血塊壓迫胎盤，在胎盤母體面上遺留一壓跡，往往於產後檢查胎盤時方發現；若剝離面積大，繼續出血形成胎盤後血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大，此時因胎兒尚未娩出，子宮不能收縮，故不能起止血作用，出血不斷增多，可衝破胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經宮頸管向外流出，即爲顯性剝離(revealed abruption)或外出血。若胎盤邊緣仍附着於子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定於骨盆入口，都能使胎盤後血液不能外流，胎盤後血腫逐漸增大，胎盤剝離面也隨之擴大，宮底不斷升高，即爲隱性剝離(conealed abruption)或內出血。當隱性出血積聚過多時， 血液仍可衝開胎盤邊緣與胎膜而外流， 形成混合型出血(mixedhemorrhage)。有時出血可透過羊膜進入羊水中成爲血性羊水。
隱性胎盤早期剝離，血液不能外流，出血逐漸增多而形成胎盤後血腫，因之壓力增加，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂、變性、血液浸入甚至可達漿膜層，子宮表面呈現紫色瘀斑，嚴重時整個子宮呈紫銅色，尤以胎盤附着處爲着，稱子宮胎盤卒中(uteroplacental apoplexy)。此時肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱，有可能發生產後大出血。有時血液還可滲入腹腔，也可浸潤至闊韌帶，輸卵管等處。
嚴重的胎盤早期剝離，尤其胎死宮內病例可以發生凝血功能障礙，剝離處的壞死胎盤絨毛和蛻膜組織，釋放大量組織凝血活酶進入母體循環，激活凝血系統導致DIC。肺、腎等臟器的毛細血管內均可有微血栓形成，引起臟器損害。血小板及纖維蛋白原等凝血因子大量損耗，最終激活纖維蛋白溶解系統，產生大量纖維蛋白降解產物(FDP)，繼而引發纖溶亢進，加劇凝血功能障礙。
11 診斷檢查
診斷：
1.診斷依據
(3)子宮有侷限性輕壓痛，並呈高張狀態，宮底升高。
(4)胎心減弱甚至消失。
(5)超聲檢查子宮壁與胎盤之間出現液性暗區，羊水中回聲增強增多，絨毛板向羊膜腔突出。
2.分類診斷
(1)輕型胎盤早剝：胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3，表現爲陰道流血，貧血體徵不顯着，有輕度腹痛或無腹痛，宮縮有間歇，胎位清楚，胎心率多正常，有時症狀與體徵均不明顯，僅在檢查胎盤母體面時發現凝血塊及壓跡。
(2)重型胎盤早剝：胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3，表現爲腹痛劇烈而持續，無陰道流血或少量陰道流血，貧血程度與外出血不相符，子宮硬如板狀，壓痛，無宮縮間歇，胎位不清，羊水血性，病情嚴重時胎心可消失。
3.須注意發病的誘因 凡有妊高徵特別是中、重度妊高徵者，易併發胎盤早期剝離。有資料報道胎盤早期剝離併發妊高徵者佔40.5%，而有外傷者，佔14.8%。筆者認爲妊高徵伴有胎兒生長受限及貧血者更易發生胎盤早期剝離，應予以注意。
4.根據臨牀症狀及體徵綜合分析 輕型胎盤早期剝離絕大部分病例開始可能爲無痛性少量陰道出血，繼而發展爲有痛性陰道出血，故須結合病史，嚴密觀察陰道出血和宮縮的性質、胎心的變化，結合輔助檢查及早作出診斷和處理。重型胎盤早期剝離症狀與體徵比較典型，診斷多無困難，但應判斷其嚴重程度，當子宮出血不止，皮膚及黏膜有出血，這常提示有DIC 存在，應特別警惕。
5.胎盤附着於子宮後壁的胎盤早期剝離 此種最易被忽略，特別是在早期。其特點爲，凡是在妊娠晚期，無論有無陰道出血，只要是原因不明的子宮張力增高，而又非羊水過多，且未臨產，不屬高張性子宮收縮，特別是有妊高徵伴有胎兒生長受限者，雖然胎心尚正常，必須考慮胎盤附着於子宮後壁的早期胎盤早期剝離可能性。可通過B 型超聲檢查，胎心監護來協助診斷。
實驗室檢查：主要通過血常規檢查瞭解貧血程度。凝血功能檢查，做DIC 篩選試驗(血小板計數，凝血酶原時間，纖維蛋白原測定)，與纖溶確診試驗(凝血酶時間，優解蛋白溶解時間，血漿魚精蛋白副凝試驗)。腎功能檢查瞭解其有否損害及損害程度。
其他輔助檢查：B 型超聲檢查，重型胎盤早期剝離根據臨牀症狀和體徵即可確診。對於症狀輕，不典型，經臨牀檢查不能確診的病例應行B 型超聲檢查。超聲圖像可有下列表現：①胎盤後血腫，在胎盤基底板與子宮壁間出現形態不規則的液性出血暗區並凸向胎盤，與胎盤的實質回聲形成鮮明的對比。②胎盤比一般增厚。③絨毛膜板下血腫，當底蛻膜血管破裂，血液沿胎盤小葉間隙流向胎盤兒體面時，在絨毛膜板下形成血腫，超聲圖像爲氣狀的液性暗區，使胎盤實質與絨毛膜分離且凸向羊膜腔。④後壁胎盤早期剝離時，胎兒多靠近子宮前壁。⑤羊水內異常回聲，如血液沿胎盤邊緣滲入羊膜，可使羊水變爲血性，超聲圖上可見羊水內出現流動的點狀回聲。回聲分佈稀疏，多集中於病竈附近。如顯性胎盤早期剝離，血液沿宮頸管外流，不形成胎盤後血腫，無上述超聲圖像。故B 型超聲診斷有一定的侷限性，重型胎盤早期剝離時常伴胎心、胎動消失。
13 治療方案
胎盤早期剝離危及母兒生命，母兒的預後取決於處理是否及時及恰當。
1.糾正休克 對處於休克狀態的危重患者，應立即予以面罩吸氧，積極開放靜脈通路，快速補足血容量。主要是輸新鮮血，使血細胞比容達30%或稍高，尿量至少30ml/h，輸新鮮血尚可補充凝血因子。搶救休克的同時應做中心靜脈壓的測量以指導補液量。
2.及時終止妊娠 胎盤一旦早期剝離，在胎兒娩出前，胎盤剝離可能繼續加重，難以控制出血，持續時間越長，病情越嚴重，出現併發症的機會也越大，因此一旦確診重型胎盤早期剝離，必須及時終止妊娠。
(1)經陰道分娩，經產婦一般情況較好，病情較輕以顯性出血爲主，子宮頸口已開大，估計短時間內能迅速結束分娩者，可選擇經陰道分娩。先行破膜使羊水緩慢流出，子宮容積得以逐漸縮小，並用腹帶包裹孕婦腹部，壓迫胎盤使其不再繼續剝離。並可促進宮縮，必要時靜脈滴注縮宮素縮短產程。分娩過程中，密切觀察患者的血壓、脈搏、子宮底高度、宮縮與出血情況。用胎兒電子監護儀監測胎心變化，早期發現異常情況及時處理，必要時改行剖宮產。若宮口開全，應酌情縮短第二產程。胎兒娩出後，立即人工剝離胎盤，及時應用縮宮素並按摩子宮，密切觀察子宮縮復情況及陰道出血量，有無凝血塊。
(2)剖宮產：因剖宮產是快速終止妊娠，搶救母兒生命的有效措施，出現下列情況應立即行剖宮產術：①重型胎盤早期剝離，特別是初產婦，不能在短時間內結束分娩者；②輕型胎盤早期剝離，出現胎兒窘迫徵象，須搶救胎兒者；③重型胎盤早期剝離，孕婦病情惡化，即使胎死宮內者；④破膜後產程無進展者。剖宮產取出胎兒與胎盤後，應立即給予宮縮劑並按摩子宮，子宮收縮良好可以控制產後出血。若發現子宮胎盤卒中，經上述處理並給予熱鹽水紗墊溼熱敷子宮，多數子宮收縮轉佳。若不奏效可行子宮動脈上行支結紮，或用可吸收線大8字縫合卒中部位的漿肌層，多能止血而保留子宮。萬一子宮不收縮，出血多且血液不凝，應快速輸入新鮮血，並當機立斷行子宮切除術。
(3)併發症處理：
①產後出血：胎盤早期剝離常發生嚴重產後出血。分娩後及時應用子宮收縮藥，如縮宮素、馬來酸麥角新鹼、米索前列醇、卡前列甲酯等，持續按摩子宮；若仍有不能控制的出血，應即時考慮行子宮切除。若大量出血且無血凝塊，應考慮凝血功能障礙立即行必要的化驗同時按凝血功能障礙處理。
②凝血功能障礙：在迅速終止妊娠，去除病因的基礎上，才能阻斷促凝物質繼續進入母血循環，從而阻止DIC 發展。
A.肝素應用：應用肝素治療雖有很大爭議，但多主張在DIC 的高凝階段應用。但胎盤早期剝離併發DIC 的關鍵性處理在於終止妊娠杜絕凝血活酶來源，從而阻止凝血活酶繼續進入血循環。此外，對於已發生凝血障礙而有活動性出血的患者來說，如子宮有一個大創面的存在，應用肝素會更加重出血，故一般不用肝素治療。
B.補充凝血因子：及時足量輸入新鮮血是補充血容量及凝血因子的有效措施，庫存血超過4h，血小板功能即受破壞，效果差，爲糾正血小板減少，可輸新鮮血小板濃縮液。如無法得到新鮮血時，可選新鮮冰凍血漿應急，1L 的新鮮冰凍血漿含纖維蛋白原3g，且可提高Ⅴ、Ⅷ因子至最低有效水平。同時還可輸注冷凝沉澱物，凝血酶原複合物等。如血纖維蛋白原低於2g/L，應輸纖維蛋白原，每4g 纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原1g/L，常用量爲3～6g。
C.纖溶抑制劑，若妊娠已終止而DIC 由高凝階段轉入纖溶亢進階段，出血不止，可應用抗纖溶藥物以抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能轉變爲纖維蛋白溶酶，纖維蛋白就不溶解，常用氨基己酸4～6g，氨甲環酸0.25～0.5g，或酚苄明0.1～0.2g 溶於5%葡萄糖液100ml 內靜脈滴注。
③急性腎功能衰竭，應根據中心靜脈壓的測定及時補充血容量，出現少尿(＜17ml/h＝或無尿，應靜注呋塞米40～80mg，必要時重複，3h 後尿量仍不增加者按急性腎功能衰竭處理。
A.少尿、無尿期處理：尿量＜400ml/24h 或＜17ml/h 爲少尿；＜100ml/24h爲無尿。a.防治水中毒，嚴格限制液體入量，準確記錄出入水量，每天液體需要量800ml(不顯性失水量)加每天異常損失量(嘔吐、腹瀉)加前1 天尿量，減去400ml(內生水量)即爲當天液體入量。b.飲食控制，在少尿早期(48～72h)應禁食蛋白質，少尿3～4 天後病情好轉，蛋白質的攝入可按每天0.5g/kg 計算，應用丙酸睾酮可減少蛋白質分解。c.糾正電解質平衡失調，測定血鉀、鈉、氯、二氧化碳結合力，注意血氣變化。如患者出現嘔吐、精神錯亂、抽搐、尿素氮≥35.5mmol/L 或每天上升＞27mmoL/L、CO2CP＜15mmol/L、血K+ ＞6.5mmol/L，均是血液透析的指徵。
B.多尿期處理：當尿量≥1500ml/24h，適當補充Na+、K+及H2O、如尿量≥2000ml/24h，液體的補充只須補充尿量的2/3，並需補充K+、Na+、Cl－同時可肌注醋酸去氧皮質酮3mg 以減少尿量。
15 預後及預防
預後：胎盤早剝由於胎盤在胎兒娩出前即從宮壁剝離，影響了胎兒的血液供應，剝離面過大時胎兒多因缺氧而發生嚴重的窘迫，甚至死亡；由於從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進入母體循環誘發DIC，可引起產前、產後出血，如治療不及時，可併發急性腎功能衰竭、席漢綜合徵(希恩綜合徵，Sheehan’s syndrome)等嚴重併發症。
16 流行病學
各地發生率差異很大，國內報道爲0.46%～2.1%，這可能與各醫院所收治的妊娠高血壓綜合徵、外傷等嚴重病例不同有關。Karegard 等(1996)綜合了瑞典的849619 次分娩中發生胎盤早期剝離3959 例，或約225 次分娩發生1 例胎盤早期剝離，發生率爲0.44%。美國田納西州大學報告其發生率爲1.1%。
Saftlas 等(1991)綜合了美國國家醫院出院綜覽，發現1979～1987 年胎盤早期剝離的發生率有增加的傾向，但是在同一時期美國派克蘭醫院的胎盤早期剝離發生率一直保持在0.5%。Ananth 等(1999)在1966～1997 年的13 篇英文文獻薈萃分析中，在1358083 次分娩中有胎盤早期剝離者8724 例，發生率爲0.64%。Abu-Heija 等報告北約丹巴地阿公主教學醫院1994～1995 年18256 例分娩中，胎盤早期剝離108 例，發生率爲0.59%。Rasmussen 等(1996)報告1967～1991 年挪威出生的1446154 次分娩中有胎盤早期剝離9592 例，在妊娠16 周以上的發生率爲0.66%，發生在妊娠28 周以前的發生率爲8.64%，發生足月妊娠者爲0.34%。由於產科技術的不斷髮展與提高，目前胎盤早期剝離的孕產婦死亡已經很少見，但其病率仍然不變，有時仍然十分嚴重。
17 特別提示
積極治療基礎疾病，養成好的生活習慣，不吸菸等。