2 英文參考
bulimia nervosa，BN[精神障礙診療規範（2020 年版）]
3 概述
神經性貪食（bulimia nervosa，BN）又稱即貪食症，是以反覆發作性暴食及強烈控制體重的先佔觀念和削弱食物“發胖”效應的補償行爲爲主要特徵的一類進食障礙[1]。主要表現爲反覆發作、不可控制、衝動性地暴食，繼之採取防止增重的不適當的補償性行爲，如禁食、過度運動、誘導嘔吐，以及濫用瀉藥、利尿劑、食慾抑制劑、代謝加速藥物等[1]。這些行爲與其對自身體重和體形的過度關注和不恰當的評價有關，神經性貪食患者體重往往正常或輕微超重[1]。神經性貪食發病年齡往往較神經性厭食晚，多數發生在青少年晚期和成年早期，有很大一部分是由神經性厭食發展而來[1]。
與神經性厭食患者不同的是，神經性貪食患者體重正常或輕微超重，30%～80%的神經性貪食患者有神經性厭食史[1]。1979 年 Russell首次提出使用“神經性貪食”的術語[1]。
神經性貪食可與神經性厭食交替出現，兩者具有相似的病理心理機制，及性別、年齡分佈。多數病人是神經性厭食的延續者，發病年齡較神經性厭食晚。本症並非神經系統器質性病變所致的暴食，也不是癲癇、精神分裂症等精神障礙繼發的暴食。
成人神經性貪食的終生患病率爲 1.0%～4.2%，其中女性和男性的終生患病率分別爲 1.5%和 0.5%[1]。臨牀首診患者中女性與男性患者的比例爲 13:1，但發病年齡往往較神經性厭食晚，多發生在青少年晚期和成年早期，發病年齡範圍爲 12～35 歲，中位發病年齡爲 18 歲[1]。
其發病人羣主要是女性，發病年齡多在18－20歲。男性少見。此病可與神經性厭食交替出現，兩者可能具有相似的病理心理機制及性別、年齡分佈。多數病人是神經性厭食的延續者，發病年齡較神經性厭食晚。
5 症狀體徵
患者常常出現反覆發作，一次進食大量食物，喫得又多又快，故稱爲暴食；多數人喜歡選擇使用高熱量的鬆軟甜食，如蛋糕、巧克力等，並有不能控制的飲食感覺，自己明知不對卻無法控制。患者往往過分關注自己的體重和體形，存在擔心發胖的恐懼心理。在發作期間，爲避免長胖、避免體重增加常反覆採用不適當的代償行爲包括自我誘發嘔吐、濫用瀉藥、間歇進食、使用厭食劑等。暴食與代償行爲一起出現，且長時間持續其結果可能會很危險。可能造成水電解質紊亂，常見的有低血鉀、低血鈉、代謝性鹼中毒、代謝性酸中毒、心律失常、胃腸道損害等。有時其暴食障礙往往是從合理地常識減肥開始，患者全神貫注於減肥及繼續將身體看做是“肥胖的”，對體像的認識歪曲，繼之突發暴食。患者常伴有情緒低落。
6 疾病病因
進食障礙的病因目前公認爲綜合因素致病，可從易感因素、促發因素和維持因素三個方面加以分析[1]。
易感因素包括個體因素（遺傳性、個性特徵等）和環境因素（家庭和社會文化背景）。遺傳性在雙生子和家系研究中發現神經性厭食最爲突出，遺傳度高達 83%，神經性貪食的遺傳度爲 50%。神經性厭食患者常見的個性特徵包括容易焦慮、強迫特質、追求完美，還常伴隨情感不穩定和衝動控制困難的特點。暴食障礙患者則常見傷害迴避行爲和自我管理差的特點。家庭和社會看待食物、體重、體形的文化也明顯與進食障礙的發病有關，突出表現在當下追求瘦的時尚特點和減肥風潮，職業特點如體操運動、模特等也是明確的易感因素。個體童年被忽視/虐待和分離的經歷，以及過度肥胖等都被發現與青春期的進食障礙發病相關。[1]
促發因素如個體進入青春期後體形開始變化、開始關注身體、被人欺負、親人亡故、失戀、學業壓力變大等，而減肥行爲本身是進食障礙發病的確定促發因素。[1]
維持因素包括神經性厭食的飢餓、低體重和節食行爲本身，神經性貪食的節食-暴食-清除行爲的循環，對體重/體形的過度關注和評價，由疾病帶來的繼發性獲益如家人的遷就和縱容、情緒問題、人際衝突、現實困境（如失業、失學、經濟困難）等。進食障礙的發病理論模型很多，包括從生物學角度到心理學角度，沒有單一的公認模型。通常認爲，進食障礙是在易感因素的影響下，個體發展到某個特定的階段，由當時的促發因素作用而產生進食障礙的心理行爲，已有的問題和疾病心理行爲後果都持續發揮作用而使疾病維持。[1]
7 病理生理
多數研究認爲心理社會因素爲主、生物學因數爲輔。心理因素包括：現代社會“瘦爲美”的審美趨勢和目標在神經性貪物中與神經性厭食中一樣起作用，在青少年每性中其影響特別明顯。患者往往過分關注自己的體形，特別害怕肥胖，以至於形成暴食－恐肥－關注－誘吐－暴食的惡性循環；應激事件也是原因之一。也有人提出可能有生物學基礎，研究表型單卵孿生子中的同病率比雙卵孿生子的同病率高；中樞神經系統中存在單胺類神經遞質代謝異常及多巴胺能系統和內啡肽失調等。
8 臨牀特徵
8.1 心理和行爲症狀
8.1.1 頻繁的暴食發作
暴食發作是神經性貪食主要的臨牀症狀，常常在不愉快的心情下發生。每個患者發作的頻率不等。暴食發作具備以下幾個特點：進食量爲正常人的數倍；暴食發作中進食速度很快；病人所食之物多爲平時嚴格控制的“發胖”食物；患者有強烈的失控感，一旦開始暴食，很難自動停止；患者常掩飾自己的暴食行爲。[1]
8.1.2 暴食後的補償行爲
暴食行爲之後患者繼之以補償行爲，以防止體重增加。常用的補償行爲有用手指摳吐或自發嘔吐、過度運動、禁食、濫用瀉藥、灌腸劑、利尿劑、減肥藥（包括食慾抑制劑，加速機體代謝的藥物如甲狀腺素片等）。其中，自我誘吐或濫用瀉藥、利尿劑等爲清除性補償行爲，禁食和過度運動爲非清除性補償行爲。當食物被清除或消耗掉後，又可產生暴食行爲，繼之採取各種補償行爲，這樣反覆惡性循環。[1]
8.1.3 對進食、體重和體形的先佔觀念
大多數神經性貪食患者體重在正常範圍內，但也有些可能超重，他們關注自己的體像和外形，在意別人如何看他們，並且關注他們的性吸引力，往往對身體明顯感到不滿意。[1]
8.1.4 情緒障礙
神經性貪食患者情緒障礙的特點是情緒波動性大，易產生不良情緒，如憤怒、焦慮不安、抑鬱、孤獨感、衝動性症狀等。神經性貪食患者的自傷、自殺等行爲較神經性厭食發生率高。神經性貪食共病抑鬱障礙遠高於神經性厭食。[1]
8.2 常見的軀體症狀
（1）消化系統：急性胃擴張、反流性食管炎、食管-賁門黏膜撕裂綜合徵（Mallory-Weiss 綜合徵）、胰腺炎、便祕或腹瀉。
（2）皮膚和頭面部：用手摳喉嘔吐者，手背被牙齒咬傷，而出現瘢痕（稱爲 Russell 徵）。嘔吐患者容易齲齒、牙齒過敏、咽痛、咽部紅斑、唾液腺分泌增多、腮腺良性腫大等。
（3）代謝系統：由於反覆暴食、嘔吐、導瀉，神經性貪食患者容易出現電解質紊亂，如低鉀血癥、鹼中毒、低鈉血癥、低鎂血癥和低磷血癥。
（4）心臟系統：神經性貪食患者由於嘔吐、導瀉等行爲導致脫水、水電解質失衡可誘發心臟功能異常。催吐藥如吐根可導致心臟傳導阻滯和心律失常。
9 臨牀評估
如果患者患有神經性貪食，建議進行軀體評估和精神狀況評估，這是判斷疾病嚴重程度、制定治療計劃的前提和基礎[1]。
9.1 軀體評估
評估患者是否因爲反覆暴食和清除行爲產生全身多個系統併發症。對有清除行爲的患者需急查電解質和心電圖，注意低鉀血癥的存在和 QT 間期延長等潛在的心律失常風險。清除行爲頻繁的患者應監測上述指標。[1]
9.2 一般精神病理評估
神經性貪食常與一些精神疾病共病，需要進一步評估是否伴發抑鬱障礙、焦慮障礙、創傷後應激障礙、酒精或物質濫用、人格障礙等。[1]
9.3 進食障礙的精神病理評估
參見神經性厭食條。
10 診斷檢查
本症主要爲臨牀診斷。病人存在一種持續的難以控制的進食和渴求食物的優勢觀念，並且屈從於短時間內攝入大量食物的貪食發作。攝食後會因後悔而採用一些方式以防發胖。常有神經性厭食既往史，兩者間隔數月至數年不等。發作性暴食至少每週2次，持續3個月。
與神經系統器質性病變所致的暴食相鑑別，如間腦病變除貪食外，還可有嗜睡、體溫調節障礙、水鹽代謝紊亂或伴有精神症狀。顳葉癲癇常有抽搐史及腦電圖或CT的特殊改變，精神分裂症繼發的暴食以精神病性症狀爲首發症狀。與神經性厭食的區別在於本病患者的體重常在正常範圍內及患者主動尋求幫助，願意求治。
本病的自然病程和預期後果目前沒有流行病學研究資料。一些回顧性資料的研究顯示經治療後病人症狀可以緩解，治癒率並不樂觀，常有反覆發作，也有久治不愈者。
1.反覆發作的暴食：發作時有失控感，進食量明顯大於常人，進食速度快[1]。
2.暴食後採用補償行爲來防止體重增加，如誘吐、濫用瀉藥、利尿劑或其他藥物，禁食或過度鍛鍊[1]。
12 治療
治療的基本過程是糾正營養狀況，控制暴食行爲，打破惡性循環，建立正常進食行爲。心理治療可採用認知療法、行爲療法及生物反饋療法等。認知療法主要是改變患者過分關注自己的體形及過分怕胖的極端化想法，對進食規則和體像障礙有正確認識。行爲療法常採用系統脫敏、暴露、陽性強化療法等，使其每餐食量按預定計劃得以控制。治療應持之以恆，並要包括對患者家人主要是父母的指導，進行家庭治療。藥物治療可採用各類抗抑鬱藥物，包括5－羥色胺再攝取抑制劑、三環類等。氟西汀對暴食伴有情緒障礙的患者效果較好。軀體支持治療可針對不同併發症進行對症處理。
12.1 治療原則
遵循進食障礙的總體治療原則。心理治療對神經性貪食有確定的短期和長期療效，且傷害性小，應作爲首選治療。心理治療療效不佳或合併其他精神障礙時可合併藥物治療。沒有心理治療條件或症狀較嚴重的神經性貪食患者應在充分溝通治療方案的前提下首先選擇藥物治療或合併藥物治療。因神經性貪食共病心境障礙、物質使用障礙、焦慮障礙、邊緣型人格障礙的比率很高，故應重視共病的診斷和治療。[1]
12.2 常用治療模塊
12.2.1 營養治療
大部分神經性貪食患者的體重正常，營養重建不是治療的重心，營養治療的着眼點在於恢復規律進食和科學的飲食結構。但有些患者的體重低於自身生物學上的正常點（不是該患者的健康體重），所以爲了心身穩定還需要增加體重。[1]
12.2.2 軀體治療
主要是根據內科監測結果對症處理由症狀引發的水電解質平衡紊亂。針對暴食引發的急性胃擴張可能需要進行胃腸減壓[1]。
12.2.3 藥物治療
選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）是最常使用的治療藥物，其中的氟西汀是唯一獲得美國 FDA 批准用於治療神經性貪食的藥物，推薦劑量 60 mg/d，氟西汀維持治療可預防復發。舍曲林（100 mg/d）可以應用於未成年神經性貪食患者。此外，託吡酯（最高劑量 250～400 mg/d）也可明顯減少暴食和清除症狀。[1]
這兩類藥物均需注意避免患者利用藥物對暴食衝動的抑制作用進一步加強節食的可能，應在使用前加以說明，解釋節食在疾病發展和維持中的作用，鼓勵患者同時尋求心理治療，處理對體重和體形的過度關注和評價帶來的心身影響。神經性貪食患者常有物質濫用的傾向，故在這類患者中應慎用苯二氮䓬類及其他容易形成依賴的藥物，尤其是同時存在酒精濫用的神經性貪食患者。對於共病雙相障礙的神經性貪食患者，藥物選擇應慎重，儘量避免使用 SSRI 及其他抗抑鬱藥。託吡酯更爲適用，同時其他心境穩定劑的選擇也應儘量考慮減少體重增加的副作用。[1]
12.2.4 心理治療
目前證據最充分的是認知行爲治療，作爲一線治療選擇，其次是人際心理治療和辯證行爲治療。認知行爲治療（cognitive-behavioral therapy，CBT）通常爲大約 20 次的一對一訪談，分爲 3 個階段。第一階段使用行爲技術和心理教育技術幫助患者建立一個個性化的疾病解析模型，以理解自身貪食症發展和維持的機制，開始重建規律的進食習慣，替代之前的暴食清除行爲。第二階段處理對體形和體重的擔憂，以及體形檢查、體形迴避和肥胖感；在飲食中引入迴避的食物，並逐漸去除其它形式的節食；培養處理日常困難的技能，以免重拾暴食清除的行爲。第三階段是發展減少復發風險的方法。人際心理治療（interpersonal psychotherapy，IPT）是通過把神經性貪食患者的暴食清除行爲與人際領域的問題聯繫起來，聚焦於人際問題進行工作，進而消除暴食清除行爲的方法。療程 16～20 次，起效相對認知行爲治療慢，但長期療效相當。辯證行爲治療（dialectical behavior therapy，DBT）已在國外證實可以減少青少年和成人的暴食、清除行爲及非自殺性自傷，在神經性貪食治療中顯示其優越性。[1]
12.2.5 心理治療合併藥物治療
14 參考資料
- ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳．精神障礙診療規範（2020 年版）[Z]．2020-11-23．