2 基本信息
《強迫型人格障礙診療規範（2020年版）》是《精神障礙診療規範（2020 年版）》的一部分。《精神障礙診療規範（2020 年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2020年11月23日《國家衛生健康委辦公廳關於印發精神障礙診療規範（2020年版）的通知》（國衛辦醫函〔2020〕945號）印發。
3 診療規範全文
3.1 一、概述
強迫型人格障礙（compulsive and obsessive personality disorder）以過分要求秩序嚴格和完美、缺少靈活性和開放性爲特徵。這類患者從早年就表現出過度追求完美、計劃性、過度整潔、過分注意細節、行爲刻板、觀念固執、怕犯錯誤等性格特點。成年後依然表現在日常生活中按部就班、墨守成規，不允許有變更，生怕遺漏某一要點，因此常過分仔細和重複、過度注意細節而拖延；追求完美,以高標準要求自己，對別人也同樣苛求，以至沉浸於瑣碎事務無法脫身。流行病學調查顯示，在臨牀樣本中報告的患病率爲 1%～20%。男性（3%）患病率高於女性（0.6%）。未見年齡與患病率間的相關性；強迫型人格障礙患者的受教育水平、工作率和結婚率相對其它類型人格障礙均較高。強迫型人格障礙的許多特點與強迫性障礙一致，而且與強迫性障礙有較高的共病率，和抑鬱障礙關係密切。
3.2 二、臨牀特徵與評估
3.2.1 （一）臨牀特徵
臨牀主要表現爲追求完美，注重細節、反覆思考、按部就班，希望所有事情都能按照既定的程序發展，以保證自己對外界及自身的控制。若不能控制則會帶來不安全感，難以適應新環境。對己、對人要求苛刻，不善於情感表達。他們整日與表格、筆記本和便籤爲伍，對排便習慣、時間觀念和整潔特別感興趣。他們對任何動作均極慎重，難以愉快和輕鬆的度過假期。
3.2.2 （二）評估
精神科檢查時，強迫型人格障礙患者在診室表現坐下後爲體態不靈活和不自如。講話的音調低沉且單調，回答問題過於詳細和迂迴。情感並不遲鈍和平淡，心境嚴肅且沉悶，很少表現出自由的發自內心的笑和哭，表現爲情感隔離和理智化的防禦特點。
3.3 三、診斷及鑑別診斷
3.3.1 （一）ICD-10 診斷標準
1.過分疑慮及謹慎。
2.對細節、規則、條目、秩序、組織或表格過分關注。
3.完美主義，以至影響了工作的完成。
4.道德感過強，謹小慎微，過分看重工作成效而不顧樂趣和人際關係。
5.過分迂腐，拘泥於社會習俗。
6.刻板和固執。
7.患者不合情理地堅持他人必須嚴格按自己的方式行事，或即使允許他人行事也極不情願。
8.有強加的、令人討厭的思想或衝動闖入。
3.3.2 （二）鑑別診斷
1.強迫性障礙
強迫型人格障礙患者的症狀有現實性且廣泛存在於患者生活的各個方面。強迫性障礙患者的主要表現是自我失諧的症狀，是針對某些具體事件或對象的強迫觀念和強迫行爲。強迫觀念指的是“闖入性的、反覆出現的思維、圖像或衝動”，這些觀念往往是某種內在焦慮的外在表現。強迫行爲是爲了緩解內心的焦慮而採取的重複行爲或儀式化行爲，實際上對患者沒有幫助，患者對這些行爲感到痛苦，也知道沒必要，極力消除卻不能，常嚴重影響患者的正常生活和工作。
2.其他人格障礙
自戀型人格障礙也會有完美主義傾向，但患者更願意相信他們能夠達到完美，而強迫型人格障礙患者往往對此表示懷疑。分裂型人格障礙與強迫型人格障礙都表現出拘謹和社會隔離，強迫型人格障礙患者是源自對工作的過度投入，而分裂型障礙患者則是沒有對親密關係的願望。
治療原則及疾病管理參照本章第一節相關內容。
4 附：治療原則與方法
人格障礙患者多缺乏自知力和自我完善能力，故一般不會主動就醫，往往在環境或社會適應遇到困難，出現情緒、睡眠等方面的症狀時纔會尋求治療或被他人要求治療。人格障礙的治療是一項長期而艱鉅的工作，其主要治療方法是心理治療結合藥物治療，促進人格重建，使其逐漸適應社會。不同類型的人格障礙需要不同治療方法的結合，要在全面瞭解病情、成長經歷、家庭環境、教養方式、社會和心理環境的基礎上，制訂個體化的治療策略。藥物治療、心理治療及合理的教育和訓練是人格障礙治療的三種主要模式。一般認爲，上述三種治療模式的結合可能更有利於人格障礙患者的康復。主要治療原則包括：①儘早確診，及時進行系統且長期的治療；②心理治療爲主，藥物治療爲輔；③對近親屬的健康宣教、心理支持、家庭治療等。
4.1 （一）藥物治療
目前尚無可以治療人格障礙的藥物。但儘管藥物不能改善人格結構，卻可以改善因人格異常導致的適應不良引發的焦慮、抑鬱、情緒不穩定或精神病性症狀。抗精神病藥、抗抑鬱藥、心境穩定劑、抗焦慮藥等對人格障礙患者的精神病性症狀、焦慮、抑鬱、情緒不穩、人格解體及社會隔離等症狀有改善作用。制訂藥物治療計劃時應檢查患者有無共患其他疾病，是否需要採取門診聯合治療或心理病房住院治療。藥物治療的劑量和療程應遵循個體化原則。
1.抗精神病藥物
由於偏執型、分裂型人格障礙在症狀特徵上與精神分裂症相似，抗精神病藥物可以緩解精神病性症狀和抑鬱症狀，一般小劑量用藥，比如阿立哌唑、利培酮、奧氮平等。但一般不主張常規使用和長期應用，只有在出現異常應激、短暫性精神病症狀時纔是必要的選擇。
邊緣型、自戀型和反社會型人格障礙情緒變化較大，常有衝動和自我傷害行爲，故心境穩定劑、第二代抗精神病藥物對控制衝動行爲和憤怒情緒有明顯的作用，與抗精神病藥相比，心境穩定劑對這些人格障礙患者恢復整體功能的積極作用更明顯。
3.抗抑鬱藥物
主要用於改善抑鬱、焦慮情緒，減少患者對拒絕的敏感性，比如抗抑鬱藥對邊緣型人格障礙的抑鬱、強迫、敏感、易激惹包括攻擊性和衝動性等有一定療效。常用藥物如氟伏沙明、氟西汀、舍曲林等。
4.抗焦慮藥
比如苯二氮䓬類藥物有助於緩解激越、焦慮和睡眠障礙等症狀，常用藥物如氯硝西泮、勞拉西泮等。
4.2 （二）心理治療
考慮到藥物治療的侷限性，心理治療是目前人格障礙治療的主要策略。心理治療一方面創造真誠、共情、積極關注的治療關係，提供支持和理解，另一方面幫助其認識人格問題的根源和影響，鼓勵其改變適應不良的認知和行爲模式，促進其人格重建，提高社會適應能力。偏執型、分裂型和反社會型人格障礙患者極少主動尋求心理治療。對邊緣型、自戀型、依賴型和強迫型人格障礙進行心理治療的意義更大。常用的心理治療方法包括精神分析、認知行爲治療、辯證行爲治療、支持治療等。從治療形式上可分爲個別治療、夫妻治療、家庭治療和團體治療。團體治療可以幫助患者提升社會化功能和發展適宜的人際關係。
1.精神分析治療
是人格障礙的傳統治療方法，其中自體心理學集中於對自戀型人格障礙患者的理解，客體關係理論則更關注邊緣型人格障礙患者。比如針對自戀型人格障礙，重點是系統地分析患者病態的無所不能，需要治療師要有共情的能力，要意識到，在患者自戀的無所不能的盔甲下包裹的是個哭泣的、匱乏的生命，治療師需要提供持久的、抱持的治療關係讓其成長。
2.認知行爲治療（cognitive behavior therapy, CBT）
最可能從認知行爲療法中獲益的是依賴型和強迫型人格障礙患者。通過調整他們的不合理認知，進而改變非適應性的情緒和行爲。
3.辯證行爲治療（dialectical behavior therapy, DBT）
是近年來在認知行爲治療的基礎上發展起來的一種主要針對邊緣型人格障礙的治療方法。通過訓練患者的情緒管理能力，從而減少自傷行爲、幫助患者接納現狀、解決生活中的一些情緒問題，並提高自尊，可以大幅度提高患者衝動控制能力、專注力及情緒管理能力。
4.支持治療
通過傾聽和共情，讓患者感到放鬆、安全、溫暖和被接納，運用語言、行爲等各種方式支持患者，幫助其發揮潛在的自我調節能力，協助改變患者的心理困境與症狀。
4.3 （三）教育和訓練
合理的健康宣教可以幫助人格障礙患者認識自身的個性缺陷，提高自知力。針對性的訓練有助於幫助他們改變病態的認知與行爲模式，並強化其積極的變化，比如對分裂樣人格障礙患者進行社交技能訓練（如通過角色扮演），以幫助其學習和他人建立關係的技巧。
5 附：疾病管理
人格障礙是一種相當穩定的思維、情緒和行爲的異常狀態，在沒有干預的情況下可以常年保持不變，甚至持續終生。即使進行治療，改變也並非易事。僅少數患者會隨着年齡的增長而有所緩解。人格障礙的治療效果有限，預後欠佳。因此，早期預防和識別並減少危害行爲的發生尤爲重要。
5.1 （一）預防
人格障礙形成於早年。因此，強調從幼年開始培養健全的人格對人格障礙發生的預防有十分重要的意義。良好的家庭教養方式、父母給予子女充分的關愛和呵護，爲兒童創造良好的生活、居住、學習和人際環境，使兒童遠離精神創傷，能在很大程度上避免人格的不良發展。當兒童出現情緒或行爲問題時，應及時瞭解、關心，必要時尋求專業醫生的幫助。
5.2 （二）識別並減少危害行爲
偏執型人格障礙患者由於猜疑常常處於憤怒和不安中，自戀型人格障礙遇到困境後易發生抑鬱，由於體驗到的失落感和空虛感的增加，容易出現自殺風險或攻擊性行爲。早識別、早干預這些危險行爲需要精神科醫生、心理治療師、社區工作者、教育工作者和長期照顧患者的家庭成員等的密切配合。
一是患者的法定監護人在觀察到患者有激烈的情緒反應並可能有極端行爲時，應在疏導患者情緒的同時及時通報相關部門並及時就醫。在患者就醫後應尊重患者，法定監護人要向專業人員學習，積極參加專業機構組織的人格障礙患者家屬的團體治療，學會如何與患者更恰當地交流，法定監護人應爲患者創造一個良好的家庭環境。
二是精神專科醫院、綜合醫院和社區等機構密切配合，提供長期而穩定的服務和管理。及時瞭解患者的人格特點，動態監測攻擊和自殺風險，提供心理支持、臨牀治療和危機干預等綜合措施。