2 英文參考
narcissistic personality disorder[精神障礙診療規範（2020 年版）]
3 概述
自戀是人類的普遍特徵，也是健康人格的主要構成部分。自戀能幫助個體對批評和失敗進行防護，甚至成爲個人成就動機的一種體現[1]。自戀型人格障礙（narcissistic personality disorder）有對自戀的過度要求，患者的基本特徵是對自我價值感的過度誇大和缺乏對他人的共情[1]。自相矛盾的是，在這種自大之下，自戀者往往長期體驗着一種脆弱的低自尊，只是他們的自大總是無處不在，常表現爲浮誇、渴望讚美、缺乏同情心、擁有特權感、妄自尊大、嫉妒、人際關係的疏遠和迴避；有些患者表現內心不安全感、脆弱、敏感、羞恥傾向（俗稱薄臉皮自戀）[1]。
ICD-10 診斷分類中將自戀型人格障礙歸入了其他特異性人格障礙中，DSM-5 則將其單獨歸類，並和反社會型、邊緣型和表演型人格障礙統稱 B 組人格障礙[1]。
流行病學研究顯示，在普通人羣中，自戀型人格障礙的患病率不足 1%；在住院患者中，其患病率爲 2%～6%[1]。男性更易患病[1]。在青少年中自戀的問題比較常見，但是大多數青少年能夠以此成長而不出現症狀，只有極少數的自戀型行爲會持續到成年，最終成爲自戀型人格障礙患者[1]。
自戀型人格障礙是個相當廣泛的基本病理心理特徵，臨牀診斷爲雙相障礙、抑鬱障礙、物質成癮等疾病的患者均可見自戀型人格障礙的特點[1]。自戀型人格障礙也常伴有邊緣型、反社會型、偏執型、表演型和強迫型人格障礙的特點[1]。
4 臨牀特徵
患者有一種不切實際的自大感，他們誇大自己的才能、成就等，並要求別人把他們當作特殊人物對待。但這種誇大並沒有達到妄想的程度，與患者的實際情況有部分相符。患者對他人缺乏基本的共情能力。他們往往只能體會和理解自己的感受，但卻無法理解、關心他人。在人際關係中他們更傾向於成爲一個情感上的剝削者，他人往往成爲患者滿足自身病理性自戀的工具。這使患者很難與他人建立起基於相互依賴的長期穩定的人際關係。患者對批評過分敏感，若不能獲得自認爲的認可，或面對無法抗拒的現實時會表現出脆弱性，易出現自戀創傷，臨牀表現爲抑鬱心境，或者表現出不合理的憤怒或不能諒解的報復慾望。[1]
5 診斷
DSM-5 診斷標準[1]：
1.不切實際的自大感（例如誇大自己的成就和才能、在沒有相應成就時卻盼望被認爲是優勝者）。
3.認爲自己是“特殊”的和獨特的，並且只能被其他特殊的或地位高的人（或機構）所理解或與之交往。
4.要求過度的讚美。
5.特權感（即不合理的期望特殊的優待或他人自動順從）。
6.人際剝削（例如利用別人達到自己的目的）。
7.缺乏共情，不願意瞭解或認識他人的感受和需求。
8.常常妒忌他人，或認爲他人妒忌自己。
9.傲慢、自大的行爲或態度。
許多高成就個體都具有一些自戀型人格障礙的特質，但只有當這些特質變得固着、適應不良以及持續存在，並導致明顯的社會功能損傷或主觀的痛苦時，才考慮診斷自戀型人格障礙。
6 鑑別診斷
6.1 躁狂發作
自戀型人格障礙的自我誇張感需與輕躁狂的自我誇大相鑑別，躁狂是發作性病程，表現爲情緒高漲、精力旺盛、活動增多等精神運動性興奮，同時伴有社會功能受損。[1]
6.2 其他人格障礙
互動模式是自戀型人格障礙與表演型、反社會型、邊緣型人格障礙區別的典型特點。自戀型人格障礙的特點是自我誇大的[1]。
具體鑑別如下[1]：
（1）表演型人格障礙。兩者在許多方面相似，如需要被關注、情感戲劇化、喜歡性挑逗等。不同之處在於，表演型人格障礙患者性格常外向、表現得更熱情，而自戀型人格障礙的患者性格更內向、冷漠，相對少的情緒外露，對他人關係蔑視，且對個人成就過度自豪，更需要獲得他人對其特殊身份的贊同，需要帶有崇拜性的關注。[1]
（2）邊緣型人格障礙。自戀型人格障礙較其不同處是，自戀型人格障礙患者具有相對穩定的自我意象以及相對缺少自我傷害、衝動和放縱的特點。[1]
（3）反社會型人格障礙。兩者有共同特點如意志堅強、能說會道、猜疑、剝削他人、缺乏同情心。自戀型人格障礙的不同是，他們利用別人更多的是爲了建立自我的優越感，一般不具有衝動、攻擊和欺騙的特點，也沒有兒童期品行障礙史和成人期犯罪史。[1]
（4）強迫型人格障礙。兩者都可能會有完美主義傾向，並認爲別人做不好事情，不同之處是強迫型人格障礙患者伴隨相反的自我批判，自戀型人格障礙患者更願意相信自己是完美的。[1]
7 治療
人格障礙患者多缺乏自知力和自我完善能力，故一般不會主動就醫，往往在環境或社會適應遇到困難，出現情緒、睡眠等方面的症狀時纔會尋求治療或被他人要求治療。人格障礙的治療是一項長期而艱鉅的工作，其主要治療方法是心理治療結合藥物治療，促進人格重建，使其逐漸適應社會。不同類型的人格障礙需要不同治療方法的結合，要在全面瞭解病情、成長經歷、家庭環境、教養方式、社會和心理環境的基礎上，制訂個體化的治療策略。藥物治療、心理治療及合理的教育和訓練是人格障礙治療的三種主要模式。一般認爲，上述三種治療模式的結合可能更有利於人格障礙患者的康復。[1]
主要治療原則包括[1]：①儘早確診，及時進行系統且長期的治療；②心理治療爲主，藥物治療爲輔；③對近親屬的健康宣教、心理支持、家庭治療等。
7.1 藥物治療
目前尚無可以治療人格障礙的藥物。但儘管藥物不能改善人格結構，卻可以改善因人格異常導致的適應不良引發的焦慮、抑鬱、情緒不穩定或精神病性症狀。抗精神病藥、抗抑鬱藥、心境穩定劑、抗焦慮藥等對人格障礙患者的精神病性症狀、焦慮、抑鬱、情緒不穩、人格解體及社會隔離等症狀有改善作用。制訂藥物治療計劃時應檢查患者有無共患其他疾病，是否需要採取門診聯合治療或心理病房住院治療。藥物治療的劑量和療程應遵循個體化原則。[1]
7.1.1 抗精神病藥物
由於偏執型、分裂型人格障礙在症狀特徵上與精神分裂症相似，抗精神病藥物可以緩解精神病性症狀和抑鬱症狀，一般小劑量用藥，比如阿立哌唑、利培酮、奧氮平等。但一般不主張常規使用和長期應用，只有在出現異常應激、短暫性精神病症狀時纔是必要的選擇。[1]
7.1.2 心境穩定劑
邊緣型、自戀型和反社會型人格障礙情緒變化較大，常有衝動和自我傷害行爲，故心境穩定劑、第二代抗精神病藥物對控制衝動行爲和憤怒情緒有明顯的作用，與抗精神病藥相比，心境穩定劑對這些人格障礙患者恢復整體功能的積極作用更明顯。[1]
7.1.3 抗抑鬱藥物
主要用於改善抑鬱、焦慮情緒，減少患者對拒絕的敏感性，比如抗抑鬱藥對邊緣型人格障礙的抑鬱、強迫、敏感、易激惹包括攻擊性和衝動性等有一定療效。常用藥物如氟伏沙明、氟西汀、舍曲林等。[1]
7.1.4 抗焦慮藥
比如苯二氮䓬類藥物有助於緩解激越、焦慮和睡眠障礙等症狀，常用藥物如氯硝西泮、勞拉西泮等。[1]
7.2 心理治療
考慮到藥物治療的侷限性，心理治療是目前人格障礙治療的主要策略。心理治療一方面創造真誠、共情、積極關注的治療關係，提供支持和理解，另一方面幫助其認識人格問題的根源和影響，鼓勵其改變適應不良的認知和行爲模式，促進其人格重建，提高社會適應能力。偏執型、分裂型和反社會型人格障礙患者極少主動尋求心理治療。對邊緣型、自戀型、依賴型和強迫型人格障礙進行心理治療的意義更大。常用的心理治療方法包括精神分析、認知行爲治療、辯證行爲治療、支持治療等。從治療形式上可分爲個別治療、夫妻治療、家庭治療和團體治療。團體治療可以幫助患者提升社會化功能和發展適宜的人際關係。[1]
7.2.1 精神分析治療
是人格障礙的傳統治療方法，其中自體心理學集中於對自戀型人格障礙患者的理解，客體關係理論則更關注邊緣型人格障礙患者。比如針對自戀型人格障礙，重點是系統地分析患者病態的無所不能，需要治療師要有共情的能力，要意識到，在患者自戀的無所不能的盔甲下包裹的是個哭泣的、匱乏的生命，治療師需要提供持久的、抱持的治療關係讓其成長。[1]
7.2.2 認知行爲治療（cognitive behavior therapy, CBT）
最可能從認知行爲療法中獲益的是依賴型和強迫型人格障礙患者。通過調整他們的不合理認知，進而改變非適應性的情緒和行爲。[1]
7.2.3 辯證行爲治療（dialectical behavior therapy, DBT）
是近年來在認知行爲治療的基礎上發展起來的一種主要針對邊緣型人格障礙的治療方法。通過訓練患者的情緒管理能力，從而減少自傷行爲、幫助患者接納現狀、解決生活中的一些情緒問題，並提高自尊，可以大幅度提高患者衝動控制能力、專注力及情緒管理能力。[1]
7.2.4 支持治療
通過傾聽和共情，讓患者感到放鬆、安全、溫暖和被接納，運用語言、行爲等各種方式支持患者，幫助其發揮潛在的自我調節能力，協助改變患者的心理困境與症狀。[1]
7.3 教育和訓練
合理的健康宣教可以幫助人格障礙患者認識自身的個性缺陷，提高自知力。針對性的訓練有助於幫助他們改變病態的認知與行爲模式，並強化其積極的變化，比如對分裂樣人格障礙患者進行社交技能訓練（如通過角色扮演），以幫助其學習和他人建立關係的技巧。[1]
8 參考資料
- ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳．精神障礙診療規範（2020 年版）[Z]．2020-11-23．