2 基本信息
《膿胸臨牀路徑（2017年版）》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制（修）定，在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、膿胸臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲膿胸（ICD-10：J86.903）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-胸外科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1．患者常有高熱、胸痛、咳嗽、咳痰、氣短、食慾不振和全身不適等；
2．合併有支氣管胸膜瘻者，可因改變體位而咳嗽，咳出大量膿痰。患者多呈急性病容，可因呼吸困難而不能平臥，甚至發紺；
3．膿胸慢性化以後，由於長期感染和消耗，患者有低熱、食慾缺乏、消瘦、營養不良、乏力、貧血、低蛋白血症等。
4.體徵：患側肋間飽滿，呼吸動度減小，縱隔向健側移位，語顫減弱，叩診呈濁音。聽診呼吸音減弱或消失。膿氣胸並存，胸廓上部叩診呈鼓音，下部叩診呈實音；慢性膿胸患者可見胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸動度降低或消失，縱隔向患側移位，脊柱側彎，杵狀指（趾）。
5．影像學檢查：X線檢查可見胸腔積液引起的緻密影。少量積液時（1OO～300ml）肋膈角模糊、變鈍；中等量以上積液（400～1000ml）時，顯示弧形陰影。膿氣胸並存時，可見氣液平面。全膿胸可見到肺萎陷及縱隔移向健側；侷限性膿 胸常表現爲包裹性陰影；慢性膿胸患者胸部X線檢查可見胸膜增厚，肋間隙變窄。多呈密度增強的毛玻璃狀模糊陰影，縱隔向患側移位，膈肌升高。CT掃描對多房性侷限性膿胸的診斷和定位有特殊重要意義，可進一步確定膿腔的位置、大小及患側肺內有無病變。在X線定位和B超指引下做胸腔穿刺，抽取膿汁做塗片和細菌培養及藥敏試驗，可確定診斷並指導選用敏感抗生素治療。
4.1.3 （三）進入路徑標準。
1.第一診斷符合爲膿胸（ICD-10：J86.903）疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入此路徑。
4.1.4 （四）標準住院日。
標準住院日爲10–14天。
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
（2） 肝腎功能、電解質、血沉、血糖、C反應蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚體、結核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、血氣分析、血腫瘤標誌物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（4）PPD皮試；
（6）胸液檢查：必做（常規、生化、腺苷脫氨酶（ADA）、腫瘤標誌物、塗片找細菌、細菌培養+藥敏、結核抗體（ATA），選作（乳糜試驗、細胞學檢查）。農牧區病人的寄生蟲（肺包蟲病等）相關檢查。
（7）胸水抽完後可行胸部CT檢查。
4.1.5.2 2.根據患者病情進行的檢查項目
痰找癌細胞、細胞免疫指標、風溼性疾病檢查、肺功能、臟器超聲波。農牧區病人的寄生蟲（肺包蟲病等）相關檢查。
4.1.6 （六）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-胸外科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1．全身支持治療鼓勵患者進食，尤其要多進高熱量、高蛋白和高維生素飲食，注意補充電解質。病情危重體質虛弱者，要靜脈輸入高營養、血漿、白蛋白等，並少量多次輸入新鮮血，以糾正貧血，增加抵抗力。
2．控制感染儘早胸腔穿刺抽取膿液做細菌培養及藥物敏感試驗，選取敏感有效的抗生素，儘快控制病情。
3．膿液引流急性膿胸早期膿液多較稀薄，經胸腔穿刺很容易抽出膿液。遇有病情發展快，積膿多且黏稠，病情危重伴有中毒症狀，特別是胸腔穿刺後膿液迅速生成時，要及時行胸腔閉式引流，合併支氣管胸膜瘻或食管胸膜瘻的膿胸也應行胸腔閉式引流。
4. 慢性膿胸多需手術治療，目的是清除異物，消滅膿腔，儘可能多地保 存和恢復肺功能。術前應加強營養支持，糾正低蛋白和貧血，輸血要少量多次進行，選擇有效抗生素控制感染。術式選擇要根據患者的情況，特別是肺內有無結核空洞、支氣管擴張、 嚴重的纖維化改變及支氣管胸膜瘻等病變來決定。一般常用的術式包括胸膜纖維板剝脫術、胸廓成形（胸膜內胸廓成形）術和帶蒂大網膜填充術。由於胸膜 外胸廓成形術、胸膜全肺切除術損傷大、成功率低，現已很少採用。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
對於急性膿胸，若無依據可根據患者臨牀特點經驗性選擇抗生素，同時積極送膿液培養及藥敏實驗並根據結果選擇有效抗生素進行治療。慢性膿胸術前多無需抗生素治療。可在術前送膿液細菌培養加藥敏實驗，以指導術後抗生素的使用。
預防性抗菌藥物選擇主要依據《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43號）制定。預防性用藥時機爲術前半小時-1小時（萬古黴素或氟喹
諾酮類等由於需輸注較長時間，應在術前1-2小時開始給藥）；手術超過3小時或術中失血量超過1500ml時加用一次。
4.1.8 （八）手術日。
住院後第3-7天。
4.1.9 （九）術後恢復。
術後住院恢復3-7天。
4.1.10 （十）出院標準。
3.胸部正側位片顯示患側肺復張良好，無明顯積氣、積液。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.伴有影響本病治療效果的合併症，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。
2.慢性膿胸術後出現持續漏氣、胸腔引流量偏多、肺復張不良、膿胸復發、支氣管胸膜瘻等情況，可能導致住院時間延長。
4.2 二、膿胸臨牀路徑執行表單
適用對象：第一診斷_膿胸____（ICD-10：J86.903）；行____________ _______術
患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標準住院日 天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-6天 | 住院第3-7天（手術日） |
診 療 工 作 | □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單及檢查申請單 □ 初步診斷及治療方案 □ 授權委託同意書 | □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄、上級醫師查房記錄等病歷書寫 □ 決定治療方式（保守或手術治療） | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 胸外科二級護理 □ 吸氧、霧化（必要時） □ 祛痰劑（必要時） □ 胸引管護理，記錄24h引流量（必要時） □ 抗菌藥物（必要時） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 纖支鏡（必要時） □ 胸水細菌培養 □ 胸水抗酸染色 □ 其他醫囑 | 長期醫囑： □ 胸外科二級護理 □ 胸引管護理，記錄24h引流量 □ 吸氧、霧化（必要時） □ 祛痰劑（必要時） □ 抗菌藥物（必要時） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 鎮痛藥物 | 長期醫囑： □ 胸外科一級或特級護理 □ 心電監護 □ 吸氧 □ 麻醉清醒後6小時半流質飲食 □ 胸腔閉式引流記引流量 □ 尿管接袋記量 □ 預防性抗菌藥物使用 □ 鎮痛藥物使用 臨時醫囑： □ 止血藥物使用（必要時） □ 其他特殊醫囑 |
護理工作 | □ 入院護理評估，護理計劃 □ 輔助戒菸 □ 呼吸訓練及理療 □ 觀察胸腔引流情況 | □ 宣教、皮試等術前準備 □ 提醒患者術前按時禁飲食 □ 呼吸功能鍛鍊 | □ 觀察病情變化 □ 術後心理和生活護理 □ 觀察胸腔引流情況 □ 術後心理與生活護理 |
□無 □有，原因： | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4-8日 （術後第1日） | 住院第5-9日 （術後第2日） | 住院第6-14日至出院日 （術後第3-7日） |
診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 □ 視情況停用或調整抗菌藥物 | □ 上級醫師查房 □ 根據患者情況決定出院時間 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 □ 拆線：術後7-9天拆線。引流口縫線於拔管後兩週拆除 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 半流質改普食 □ 一級護理 □ 停心電監護（視病情而定） □ 拔除尿管 臨時醫囑： □ 複查血常規及胸片 □ 根據情況酌情補液 □ 血氣分析（必要時） | 長期醫囑： □ 普食 □ 二級護理 臨時醫囑： □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 普食 □ 二級護理 臨時醫囑： □ 複查：術後一月門診複查 □ 門診或當地醫院拆線 |
護理工作 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 出院宣教 □ 協助辦理出院手續 |
□無 □有，原因： | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
