經左胸食管切除術、左頸部食管胃吻合術

1 拼音

jīng zuǒ xiōng shí guǎn qiē chú shù 、zuǒ jǐng bù shí guǎn wèi wěn hé shù

2 手術名稱

經左胸食管切除術、左頸部食管胃吻合術

3 別名

經左胸食道切除術、左頸部食道胃吻合術；經左胸食管切除及食管-胃左頸部吻合術；經左胸食道切除及食道-胃左頸部吻合術

4 分類

胸外科/食管手術/食管惡性腫瘤（食管鱗狀細胞癌和胃食管結合部腺癌）的手術治療/食管胃頸部吻合術

5 ICD編碼

42.4103

6 概述

目前採用食管癌切除食管胃頸部吻合術者逐漸增多，頸部吻合不僅使食管切除長度增加，減少了食管斷端癌細胞殘存的機會，而且即使發生吻合口瘻也易於處理，不致危及生命。常用的頸部吻合方法有：①經左胸食管切除、左頸部食管胃吻合；②經右胸食管切除、右頸部食管胃吻合術；③非開胸食管切除、食管胃頸部吻合術；④經頸、胸骨劈開及腹部徑路食管胃吻合；⑤Kirschner手術。

7 適應症

經左胸食管切除術、左頸部食管胃吻合術適用於：

1.頸段及上胸段食管癌。

2.中胸段食管癌期望腫瘤切除足夠長度，避免食管切緣癌殘留者。

8 術前準備

1.加強營養，給予高脂肪、高蛋白飲食。由於有下嚥困難，常常影響患者的全身狀況。少數患者在完成術前放療使梗阻解除之後，2周之內能增加體重2～3kg。

2.幫助患者增加活動量以增強體質，練習在牀上小便及有效的咳嗽。

3.加強刷牙漱口，注意口腔衛生。

4.梗阻嚴重者，於術前3d開始，晚上入睡前用導管沖洗食管。

5.術前1d準備頸部皮膚。

6.術前晚上灌腸1次，給予安眠藥。手術日晨下胃管，注射術前用藥。

9 麻醉和體位

氣管內插管全身麻醉，患者取右側臥位，頭部略向後仰。左上肢消毒包紮，放於胸前支臂架上，以便顯露左頸部切口時將其下移。

10 手術步驟

10.1 1.切口

左胸後外側切口及左頸部胸鎖乳突肌前緣切口（圖5.6.6.4.1-1），若腫瘤位於胸廓入口以上的頸段食管，可先做左頸部切口探查。

10.2 2.先經左胸探查者，切開縱隔胸膜探查腫瘤

如腫瘤位於主動脈弓後，分離有困難時，可將主動脈弓後部及降主動脈部分遊離，並用布帶輕輕向前牽拉，可顯露主動脈弓後段食管，不僅有利於腫瘤的分離切除，若遇奇靜脈或胸導管損傷，也易於處理。腫瘤及胸內食管遊離後，即切開左側膈肌，遊離胃。由於胃上提至頸部吻合，需將胃全部遊離，必要時可將幽門及十二指腸後腹膜作適當遊離。爲預防術後發生胃排空障礙，可行幽門成形或幽門肌層切開。於賁門部切斷食管，兩殘端用碘酒，乙醇拭淨後，食管端套入橡皮套結紮，賁門口縫合關閉。胃底最高位縫合2～3針牽引線，最好用不同顏色絲線縫合，以便作胃的前後方向標誌，避免由胸腔拉出時胃扭轉。食管牀，腹腔徹底止血，暫停胸內操作。

10.3 3.左頸部切口

上起甲狀軟骨平面，下至胸骨切跡上緣。切開皮膚、頸闊肌，將胸鎖乳突肌向後外牽拉，分離切斷肩胛舌骨肌和胸骨舌骨肌，甲狀腺和氣管向內側牽拉，頸總動脈向外牽拉，顯露及遊離出頸段食管，左手經胸部，右手經頸部會合，將食管遊離並從頸部引出。食管向上遊離至足夠長度，擴大胸廓入口，以能容納3個手指的寬度爲宜。

10.4 4.胃底部拉至頸部切口

可用組織鉗夾持牽引（圖5.6.6.4.1-2），在超過腫瘤上方至少5cm處，用大直角鉗鉗夾切斷食管，移去食管切除部分，進行食管胃吻合。在距食管殘端1.5cm處，食管後壁肌層及胃漿肌層間斷橫排縫合3～4針（圖5.6.6.4.1-3），胃距漿肌層縫合1.5cm處作2.5～3cm橫切口，間斷全層縫合食管胃後壁及前壁（圖5.6.6.4.1-4）。前壁肌層間斷縫合3～4針包埋（圖5.6.6.4.1-5），若胃鬆弛不夠，前壁可不作漿肌層包埋。胃前壁與胸廓入口處縫2～3針，使頸部切口與胸腔隔開。頸部切口放置橡皮引流，肌層、皮膚稀鬆縫合。胸部處理與“左側開胸食管癌切除胸內食管吻合術”相同。

11 術中注意要點

1.在甲狀腺及氣管旁解剖遊離食管時，注意保護氣管旁溝中的喉返神經，避免損傷。

2.擴大胸廓入口時，注意避免損傷鎖骨下血管。

3.爲避免術後發生胃排空障礙，可行幽門成形術或幽門肌層切開術。

12 術後處理

1.頸部橡皮引流24h後應予鬆動，並逐漸向外退出，待頸部無積液後拔除。

2.每日檢查頸部傷口，如有紅腫、壓痛或皮下氣腫，應及時拆除皮膚縫線2～3針，及早引流，防止感染向深處擴散，引起嚴重後果。

3.其他處理同胸內食管胃吻合術。