3 ICD編碼:40.4001
3.1 分類
3.2 概述
傳統式頸淋巴結根治術，遵循Crile的原則，切除的範圍由下而上由淺至深，切除包括胸鎖乳突肌、副神經、頸內靜脈（行雙側頸根治術者可保留一側）、頸外靜脈，肩胛舌骨肌、二腹肌、莖突舌骨肌，頜下腺，腮腺下極，以及自斜方肌前緣至頸前正中線，下頜骨下緣至鎖骨上緣、頸闊肌深面至椎前筋膜淺層，清除這一範圍內的全部淋巴結、淋巴管、筋膜、脂肪組織，蜂窩組織，舌下神經降支、頸淺神經分支等。
甲狀腺癌，咽喉癌有氣管周圍淋巴結轉移，應清掃氣管食管溝。因甲狀腺癌頸淋巴結轉移多不累及頜下及頦下三角部位，所以一般不清除頜下及頦下的三角。
傳統式頸根治術保留頸闊肌、頸總動脈及頸內、外動脈，迷走神經、膈神經、舌神經、舌下神經等。
改良型頸淋巴結根治術的特點是保留頸內靜脈、胸鎖乳突肌和副神經，或僅切除頸內靜脈而保留胸鎖乳突肌和副神經。術後病人頸部和肩部的外形和功能均較傳統式手術爲好。
3.3 適應症
根治性頸淋巴結清掃術適用於：
面頸部癌腫的轉移多經淋巴道而不經血運。切除原發竈和頸部淋巴結能取得較好療效的惡性腫瘤，常見的有甲狀腺癌，腮腺癌、頜下腺癌、脣癌、舌癌和嚥下部癌等。
施行頸淋巴組織清除術爲減輕對飲食、言語的功能障礙，應儘量保全口腔器官的功能，儘量不施行大範圍的切除，發生在口腔器官黏膜或面部上皮的鱗狀上皮癌，可用放射治療控制原發竈，待原發竈被控制後，再手術處理頸淋巴引流區。部分病例在放射治療後療效不能肯定，則可考慮將原發癌與全頸淋巴組織整塊切除。
喉外癌多數爲鱗狀上皮癌，對原發竈可行放射治療，面頸淋巴組織需行手術切除。
原發竈不明的頸部轉移癌，腫塊直徑＜5cm，界限比較清楚，與周圍組織無明顯粘連的腫塊，癌細胞的分化較高者可手術切除。
3.4 禁忌症
1.頸部、面，口腔和喉外癌（嚥下部癌）的癌腫已屬晚期。
2.口腔癌腫，有頸部皮下淋巴結轉移的病人，表明頸深淋巴結的轉移擴散到頸部皮下淋巴結，全頸淋巴組織清除術的療效不佳。
3.鼻咽部的癌腫，有兩側頸部廣泛轉移，由於其惡性程度高，手術切除頸部淋巴組織達不到控制的目的，故適宜於放射治療。
4.癌腫已侵入顱底或已有固定於頸筋膜深層的傾向時，手術已不能徹底。
6.舌下神經的麻痹屬晚期的徵象，應慎重考慮手術的效果，宜行非手術治療。
7.頸部轉移癌而未能發現其原發竈的病人，如有轉移淋巴結侵及副神經和近顱底處，頸部病變直徑超過5cm，與頸深部組織有粘連者均不宜施行頸淋巴結清除術。
3.5 術前準備
進行全身各系統的體檢，做術中輸血的準備。術前2周即開始禁菸，對呼吸道的感染竈應加強控制，避免術後發生呼吸道炎症，甚至阻塞所致的嚴重併發症。
手術前應維持電解質和體液平衡。惡性腫瘤病人由於不斷消耗，常發生低蛋白血症，如進行腫瘤根治術，必然導致蛋白質分解代謝亢進。因此在手術前必須糾正低蛋白血症和貧血，應少量輸血，和給予凍幹血漿及其他蛋白製劑。
腫瘤根治手術的時間長，創面大，應合理使用抗生素，預防感染。並應認真地做好口腔清潔和頸胸部的皮膚準備。
3.6 麻醉和體位
採用氣管內麻醉以保持呼吸道通暢。由於腫瘤的壓迫或牽引而致喉頭、氣管有移位或張口困難，或頭不能後仰的病人，可先於局部麻醉下行氣管切開，而後於氣管切開處插入短而帶氣囊的導管進行麻醉。經口腔的手術則應行鼻腔插管。個別體弱的病人可在頸叢與三叉神經同時阻滯下施行手術。
取仰臥位，肩下用扁枕墊高，使頸部後仰，並將頭轉向對側，使鎖骨上區、氣管以及頸後部充分暴露。頭部墊兩層無菌巾，用上面的一層包裹頭部並在前額固定，然後再鋪4塊手術巾。手術野上自耳下平面及頦部，下至第1肋骨以下的平面，外側自斜方肌緣向內越過中線到對側頸部。將皮膚巾均縫於皮膚上固定。手術檯調整至頭端15°～30°斜坡位，以減少頭頸部淤血。
3.7 手術步驟
1.切口的方位應能使頸區充分顯露。“
”形切口是傳統的基本切口，切口線的夾角儘量避免成銳角，可防止尖端皮膚血運發生障礙。根據清除的範圍和頸部的情況以保護術後皮瓣不發生壞死和頸部大血管淺面有健康的軟組織覆蓋，也可選擇其他類型的切口（圖1.1.5.1-1）。
腮腺癌切口，上支於耳垂下方向前、後延伸，後至乳突上，前至外耳道上緣或Y形，此切口向前至下頜緣，向後至乳突下（圖1.1.5.1-2A）。對其他可酌情選擇的切口，有頸部平行切口（圖1.1.5.1-2B），適用於頸部行放射治療後，皮膚血運較差的病人。以減少切口癒合不良，但手術野顯露較差。單一弧形切口（圖1.1.5.1-2C），自乳突，沿斜方肌前緣向下，至鎖骨上緣約2cm處呈弧形向前，跨越鎖骨前、中1/3交界處斜向前下至胸骨切跡下2～3cm。寬蒂矩形切口（圖1.1.5.1-2D），頸上橫切口，從頦中線沿下頜骨下1.5cm，平行後延，達斜方肌前緣後，以鈍角轉向下，經斜方肌前緣向下，至鎖骨上2cm處，再以鈍角向下，跨越鎖骨中、前1/3達胸骨切跡下2～3cm中線處。上述兩種切口的優點是：皮瓣沒有交角，血運好，易癒合，縫合口避開頸部大血管處。
其他可根據清除術的範圍酌情設切口的皮瓣（圖1.1.5.1-2E、F）。
2.切開皮膚達頸闊肌層下，分離包括頸闊肌深面的皮瓣，由此形成的皮瓣血運良好，否則可導致創口癒合不良及瘢痕粘連，擴展上方的皮瓣時要小心保存面神經下頜下緣支（圖1.1.5.1-3）。
3.向上下分離皮瓣顯露下頜下緣，沿舌骨及舌骨下肌分離後顯露下頜與頦下三角區，可見到腮腺下緣。
在頜下區應儘量保留面神經的下頜緣支，需清除在頜下區的淋巴結。面動脈、面靜脈均須在面部高位結紮（圖1.1.5.1-4）。
4.皮瓣分離後，解剖一般自下而上進行，在鎖骨上1cm處切斷胸鎖乳突肌至腱狀的胸骨頭，縫扎其下端。然後將鎖骨頭分次切斷，結紮血管。肩胛舌骨肌在鎖骨上三角區橫貫斜向前上方，需將其切斷結紮（圖1.1.5.1-5）。
5.沿斜方肌前緣，在鎖骨上切開筋膜，在其下方將由頸叢分出的肌支及副神經切斷，並將頸外靜脈在注入鎖骨下靜脈處切斷。結紮切斷頸外靜脈及位於該處所有較大的靜脈（圖1.1.5.1-6）。
6.將脂肪組織及筋膜向前方牽開，可顯肩胛舌骨肌之下腹，由上內方行至鎖骨之上方（圖1.1.5.1-7）。
7.於斜方肌之深處切斷肩胛舌骨肌之下腹，可見被覆於臂叢上的脂肪組織，膈神經位於臂叢和頸內靜脈之間，位於前斜角肌上（圖1.1.5.1-8）。
8.探查膈神經位於前斜角肌上，除非已被癌腫侵犯，應予保留，以免膈肌癱瘓。在膈神經的內側即爲頸血管鞘（圖1.1.5.1-9A、B）。
9.切開頸血管鞘後，鈍性解剖顯露頸內靜脈下段，並將其稍做遊離，引入兩根不吸收線在鎖骨上1橫指水平上結紮頸內靜脈（圖1.1.5.1-10）。
10.再於稍高處再結紮一次，然後於兩處結紮之間切斷頸內靜脈，近心端應再做一次貫穿結紮。爲了避免頸內靜脈斷端從血管鉗內滑脫，除在血管鉗的上下方均有1～2mm的遊離段，使結紮線不致滑脫外，還應常規地先結紮後切斷的原則（圖1.1.5.1-11A、B）。
11.分離頸動脈鞘，遊離頸內靜脈下端時，避免將分離面擴展到鎖骨的後方，以防縱隔氣腫，或誤傷胸膜引起氣胸，此靜脈後面的小分支均應仔細結紮，切斷。結紮、切斷頸內靜脈前，需先顯露內側深面的迷走神經，以免誤傷切斷神經，在左側要避開胸導管（圖1.1.5.1-12）。
12.顯露頸部動脈後，開始自下而上，沿着頸底面或椎前筋膜進行剝離，將疏鬆結締組織和淋巴結連同頸內靜脈一起整塊向上翻轉。在清楚的手術野中追蹤膈神經，小心有小血管被撕破而於止血時誤將該神經夾住，可在膈神經根部遠端切斷第4頸神經。應注意不可傷及頸筋膜深層深面的臂叢神經。副神經在斜方肌前緣，用鉗觸之可引起斜方肌的收縮，除受轉移淋巴結侵犯一般可保留此神經。清除鎖骨上三角區，橫越鎖骨上三角區的肩胛上動、靜脈和頸橫動、靜脈應先用血管鉗夾住而後切斷、結紮。穿行在脂肪和淋巴結羣內的頸叢神經支有礙胸鎖乳突肌上翻，需將其切斷。在近鎖骨上三角區的下緣結紮胸導管或右淋巴導管後應注意鉗住頸淋巴乾和鎖骨下淋巴幹。解剖斜方肌前緣、鎖骨外側段的淋巴結、脂肪組織並切斷結紮。將切斷的胸鎖乳突肌、頸內靜脈、肩胛舌骨肌以及鎖骨上三角區的淋巴結、脂肪組織等整塊地翻起，用紗布將其自頸動脈及迷走神經進行鈍性剝離（圖1.1.5.1-13）。
13.將整塊組織上翻時，要結紮進入頸內靜脈前面的整個分支。在二腹肌後腹下及頸總動脈的前方分叉處解剖舌下神經。識別舌下神經後，轉向頦下三角切開頸筋膜，暴露二腹肌前腹和其下的下頜舌骨肌。爲切除成串的頦下淋巴結，必須全部暴露頦下間隙內的二腹肌（圖1.1.5.1-14）。
14.沿下頜骨之下緣切開筋膜淺層，循二腹肌前腹由前向後即可見到頜下腺，從前面開始，即可清除下頜下區的脂肪和淋巴組織和頜下腺，結紮和切斷面動脈和麪靜脈，在舌骨處切斷肩胛舌骨肌（圖1.1.5.1-15）。
15.在頜下間隙的最上方可見舌神經。頜下腺導管位於此間隙的中部，最下方爲舌下神經。牽引頜下腺即可顯露舌骨肌的後緣，從而顯露三個重要結構：舌神經、頜下腺管和舌下神經在對側二腹肌前腹內側緣處切開筋膜，即可顯露頦下區。此處的筋膜及淋巴結可從肩胛舌骨肌及二腹肌前腹淺面清除（圖1.1.5.1-16）。
16.清除頦下區後，沿下頜舌骨肌後緣顯露並保護舌神經，舌下神經，結紮切斷頜下腺管和血管後，將整個頜下三角區的組織從前向後分離。面動靜脈和伴隨舌下神經的舌靜脈等血管均應分別結紮（圖1.1.5.1-17）。
17.切除頜下腺。將肩胛舌骨肌前腹自二腹肌懸韌帶切斷，暴露二腹肌後腹（圖1.1.5.1-18）。
18.將二腹肌後腹向上牽引，以顯露和結紮、切斷頸內靜脈。牽引二腹肌後腹，較清楚地顯露舌下神經（圖1.1.5.1-19）。
19.在舌癌病例頸內靜脈周圍的淋巴結常已腫大。爲徹底清除頸內靜脈上端的頸深淋巴結羣，可自頸內靜脈較低部位分離，在近顱底處有小靜脈尤其是來自咽叢的分支，切斷這些靜脈時，採取先結紮下方的靜脈，然後，再向上結紮，使靜脈在切斷前處於充盈的狀態而易於識別。小靜脈需分別結紮、切斷，然後將頸內靜脈做高位結紮。切開頸內靜脈上端外側的筋膜即可清除頸深上組織的淋巴結羣，並將腮腺下極的淋巴結也同時切除，將胸鎖乳突肌和頸內靜脈整塊組織向上解剖，胸鎖乳突肌在乳突處切斷（圖1.1.5.1-20）。
20.整塊組織切除後，創口內顯露頸血管及其分支與迷走神經及已分離的頸神經根部和膈神經及臂叢。下頜下三角區內可見橫越的舌下神經。下圖顯示頸橫斷面切除的範圍（圖1.1.5.1-21）。
21.細心沖洗創口，在下方的切口或另做戳口置負壓引流管，仔細對合皮瓣角。創口外加用紗布團適當壓迫，減少死腔積液。送檢標本的各淋巴結羣均應有明確的標誌（圖1.1.5.1-22）。
3.8 術中注意要點
1.動脈損傷 如腫瘤與頸總動脈或頸內、外動脈嚴重粘連，強行分離；或術前大劑量放射線治療後，血管壁變脆；以及手術野顯露不良，操作粗暴等，均可能將血管壁撕裂，造成致命性大出血。如遇意外動脈損傷出血，應先壓迫止血，並儘快補足血容量，然後清除積血，在直視下查找損傷的部位。頸外動脈損傷，可將損傷處兩端結紮。若爲頸內或頸總動脈損傷，應爭取修復，如無法修復，出血可能致死時纔可考慮結紮。術後絕對臥牀休息，吸氧，頭低位，應用血管擴張劑和抗凝劑。
2.頸內靜脈損傷 靜脈管壁一般菲薄，若發生頸內靜脈損傷，盲目地鉗夾，易擴大血管壁撕裂或損傷周圍主要的神經、血管，應先壓迫止血，清除手術區積血後，結紮、切斷。頸內靜脈損傷除造成大量出血外，還可致空氣栓塞。發生空氣栓塞時，應將病人頭位放低，輸氧，並可將病人的體位傾向左側，經右心穿刺，排除氣體。
3.胸導管損傷 胸導管弓，在鎖骨上緣2～5cm處。施行左側頸根治術時，在清除頸下區解剖靠近頸動脈鞘之淋巴結及脂肪組織時，要仔細檢查有無白色乳狀液體流出，在可疑處還需縫扎。切口縫合後局部應做加壓包紮。
4.迷走神經損傷 若腫瘤與神經粘連或顯露不佳，在結紮、切斷頸內靜脈前，應在直視下將其充分遊離，然後再將頸內靜脈結紮、切斷。一側迷走神經切斷，少數病人發生脈搏加快或呼吸障礙，一般系暫時性，可恢復正常。手術中對迷走神經的機械性刺戳，如牽拉、鉗夾、挫傷，可能引起嚴重的呼吸、循環障礙甚至死亡。
5.面神經下頜緣支損傷 走行於頸闊肌深面，下頜緣支可行經頜下緣上、下約1cm範圍，分離皮瓣至頜下緣時，應注意勿損傷該神經分支，造成口角歪斜。
6.舌神經損傷 多發生在結紮、切斷頜下腺導管時，故在舌骨舌肌前緣應注意保護舌神經。舌神經損傷可引起同側舌及口底黏膜等感覺障礙。
7.舌下神經損傷 舌下神經在二腹肌的深面下行進入頸動脈三角，越過頸內、外動脈的淺面，經二腹肌深面進入頜下三角，該神經損傷將導致患側舌肌麻痹並萎縮。
8.喉返神經損傷 在甲狀腺癌清除氣管旁淋巴結時充分顯露是防止誤傷喉返神經的良策。如神經切斷，應做對端吻合，先將斷端修齊，準確對合後縫合神經外膜。如斷端張力過大應做神經移植術。
9.防止胸膜穿破與縱隔氣腫 解剖鎖骨上內段時，因嚴重粘連而強行分離組織所致，胸膜穿破後，有發紺、煩躁、呼吸困難等，應立即用紗布封閉胸膜穿破口，按氣胸治療原則處理。對清醒的病人，應立即給氧、輔助呼吸和氣管插管術，待情況穩定後仔細檢查裂口部位，對一般的小裂口，可將周圍軟組織縫合將裂口封閉。
10.避免發生頸動脈竇綜合徵 在解剖頸動脈分叉處，切勿擠壓或用強力牽引。手術中應先做局部封閉，以避免心動過緩或血壓下降等頸動脈竇綜合徵。
3.9 術後處理
根治性頸淋巴結清掃術術後做如下處理：
頸部廣泛解剖，淋巴管和血管的損傷易引起皮下積液，故應十分重視有效的負壓吸引，以保證皮瓣下無死腔。
涉及口腔手術的病人，術後需置鼻飼管。
3.10 併發症
1.出血 術中止血不徹底，血管結紮線脫落所致。術後24～48h內若引流管內有大量新鮮血液或切口處有血腫，應及時將傷口縫線部分拆除，清除積血，發現動脈性出血，應做手術探查施行有效的止血措施。
2.窒息 氣管插管時間過長，損傷聲門黏膜導致聲門水腫或在術中損傷喉返神經所致，有嚴重呼吸困難者應做氣管切開術。激素有預防和減輕聲門水腫的作用。
3.乳糜瘻 左側頸部根治術引起胸導管損傷未能及時結紮所致。如在術後2～3d見傷口有白色水樣或乳狀液體引流物引出，培養無菌，可先在鎖骨上區用敷料壓迫，促其自然癒合。若引流的乳糜液持續2～3d仍不減少，應探查創口尋找破裂口予以結紮、縫合。採用前斜角肌組織瓣做漏液處局部加強縫合的效果不佳。如難縫合時，可試用碘仿紗條填塞，在以後1周內逐日分次抽出。
乳糜液體可沿頸部筋膜間隙進入縱隔，並可穿破縱隔進入胸腔形成乳糜胸，必要時應做胸腔穿刺術或行胸腔閉式引流。若引流量大而無好轉者，需開胸結紮胸導管。
4.感染 施行口腔及咽喉處聯合根治術時，易有創口污染及引流不暢，是造成感染的主要原因，可形成口咽瘻。術前清潔口腔，手術中創口引流通暢，增強機體抵抗力，應用抗生素均有利於病人的康復。
5.皮瓣壞死 接受過術前放射線治療或切口及皮瓣設計不當以及引流不佳等均能影響皮瓣癒合甚至發生大面積皮瓣壞死，導致頸部重要的血管暴露和壞死破裂。應適時做植皮術或用轉移皮瓣將創口修復。小竈性組織壞死經一般清創處理均可自愈。
4 ICD編碼:40.4201
4.1 分類
口腔科/口腔頜面部腫瘤手術/口腔頜面部惡性腫瘤手術/頸淋巴結清掃術
4.2 概述
根治性頸淋巴結清掃術用於口腔頜面部惡性腫瘤的手術治療。
原發於頭頸部和口腔頜面部的惡性腫瘤，其轉移途徑多經淋巴系統，首先表現爲頸部淋巴結的轉移，此種頸淋巴結轉移竈對放射線和化學藥物均不敏感，治療效果往往不夠理想。頸淋巴清掃術是根治頭頸部和口腔頜面部惡性腫瘤的一種不可缺少的、有效的方法。在臨牀上常根據病人全身和局部情況以及有無轉移竈等具體分析、研究來確定淋巴清掃術的範圍。其命名則根據淋巴清掃的範圍，侷限於頜下區、舌骨以上區域者稱舌骨上區淋巴清掃術；手術侷限於肩胛舌骨肌以上範圍者稱肩胛舌骨上淋巴清掃術；而清除全頸淋巴結者則稱全頸淋巴清掃術。全頸淋巴清掃手術僅限於一側者，稱一側頸淋巴清掃術；而雙側手術者稱雙側頸淋巴清掃術（無論一次手術或分期手術皆然）。若頸淋巴清掃與原發癌竈同時手術切除者則稱聯合根治術。此外，在臨牀上還對惡性程度高、分化差、病情發展迅速的癌瘤，即使未查見有轉移增大的淋巴結，也進行頸淋巴清掃術，這種手術稱爲選擇性淋巴清掃術。相反在臨牀上已證實或者高度懷疑有頸淋巴結轉移後所進行的淋巴清掃術，稱爲治療性頸淋巴清掃術
頸部的解剖層次（圖10.4.3.8.3-0-1～10.4.3.8.3-0-5）。
全頸淋巴清掃術，又稱頸淋巴組織整塊切除術，或稱頸淋巴根治性切除術。口腔頜面部及頭頸部原發性惡性腫瘤常沿頸部淋巴系統轉移。其轉移途徑可分爲三類：一是先侵犯原發病竈區域的淋巴結，繼而向鄰近區域的淋巴結擴散，最後到達頸深淋巴結羣（圖10.4.3.8.3-1）。二是首先轉移至頸深淋巴結羣。三是轉移癌長期停留在頸部某區淋巴結內。一般在癌症晚期才發生遠位轉移。對頭、頸、口腔頜面部惡性腫瘤頸部轉移竈的治療，採用放射治療和化學治療的效果一般均不理想，而全頸淋巴清掃術常可達到根治的目的。
4.3 適應症
根治性頸淋巴結清掃術適用於：
頸淋巴清掃術適用於口腔頜面部及頭頸部惡性腫瘤在臨牀上已經確診（常需病理證實），原發竈已被控制或有可能控制，同側頸部已有淋巴轉移的病例，在具體操作時應遵循下列原則進行選擇。
1.口腔頜面部的惡性腫瘤，臨牀出現頜下、頸部淋巴結腫大，檢查觸之較硬並認爲系轉移陽性，並可徹底切除的病例。
2.口腔頜面部惡性程度高（如腺癌、未分化癌等）、發展速度快、易於發生轉移（如舌癌、口底癌等）的惡性腫瘤，臨牀雖未發現頸部有可疑轉移的淋巴結，仍應考慮作此手術。
3.某些頸部轉移癌雖經病理證實，但未找到其原發竈，仍可先作頸淋巴清掃術，術後繼續查找、繼續治療原發竈。
依據世界抗癌聯盟（UICC）1984年TNM分類分期方案，口腔頜面部常見的脣癌和口腔癌（頰癌、齦癌、齶癌、舌癌、口底癌）其臨牀分期在Ⅰ-Ⅲ期的病例（T1N0M0、T2N0M0、T3N0M0、T1N1M0、T2N1M0和T3N1M0）原則上應視爲頸淋巴清掃術的適應證，臨牀Ⅳ期無遠隔臟器轉移者（T4N0M0、T4N1M0和T1-4N2aM0、T1-4N3aM0）也可根據病人的局部和全身情況進行選擇。
對口腔頜面部的其他惡性腫瘤，如：皮膚癌、上頜竇癌、頜骨癌、纖維肉瘤、骨肉瘤、黑色素瘤等，也可按上述原則在原發竈清除的同時或已控制後進行頸淋巴清掃術，以提高治療效果。
對上述符合頸淋巴清掃術手術指徵，其原發竈又能完全切除的病例應及早實行聯合根治手術。
4.4 禁忌症
1.原發竈不能手術切除乾淨，也不能以其他治療方法控制的病例。
2.已查明有遠隔臟器轉移的病例。
3.全身衰竭、惡病質或全身情況尚可，但心、肺、肝、腎等主要臟器功能很差，不能耐受此手術者。
4.對頸部轉移竈已與深層重要組織粘連固定，術中不易解剖分離或分離時易發生意外的病例，要慎重考慮是否進行此手術。
4.5 術前準備
1.頸淋巴清掃術的術區局部解剖複雜，手術涉及範圍廣，創傷大，稍有不慎，即可發生意外。故術前應作詳盡的全身系統檢查，對重要臟器的功能應作檢測，確定其能否耐受此手術。特別對高齡病人的心血管系統和肺臟功能應高度重視，必要時應給予治療。並排除肺部等遠處轉移。
2.局部準備如手術常規，特別應注意頸部淋巴結的數量、大小、部位、活動度及其與重要神經血管有無粘連，做到心中有數。對與原發竈聯合手術者還應作相應的局部準備。凡術中切除頜骨者，應在術前選擇性地做好頜間固定的小環結紮、帶翼夾板或斜面導板，以維持術後正常的咬合關係和減少、防止呼吸道梗阻的發生。對同時進行口腔內手術或術中與口腔相通的手術，均應作口腔潔治。
3.對聯合切除術中需用頸、胸或背部帶蒂組織瓣修復缺損者，在設計切口時應考慮好組織瓣的切取和轉移問題，對採用遊離組織瓣修復者，則應選擇好供吻合用的動、靜脈，並在術中予以保護。
5.配備足量的全血。
7.準備負壓引流器材。
8.按常規備皮。
9.必要的支持療法。
4.6 麻醉和體位
頸淋巴清掃術一般採用氣管內插管全身麻醉，也可採用局部浸潤或頸叢阻滯麻醉。手術體位宜採取仰臥位，頭偏健側並伸頸後仰，肩部墊高，如此可使鎖骨上窩變平，全頸部獲得良好的顯露。
4.7 手術步驟
4.7.1 1.切口
頸淋巴清掃術的切口多種多樣，其選擇的原則應根據保證皮瓣有良好的血運，交角不宜過銳，避免術後皮瓣壞死；切口簡單隱蔽且能避開頸動脈，術野顯露好，術後瘢痕畸形及攣縮小；避免或減少皮瓣的交叉縫合和便於原發竈切除和及時整復等進行綜合考慮。臨牀上常用的有T形切口、矩形切口和平行切口。
（1）T形切口：自頦下中點至乳突作一大弧形切口，其中部最低點在下頜骨下緣下2～2.5cm。再從此中點向下作垂直近似S形縱切口，其下端經胸鎖乳突肌鎖骨頭外側達鎖骨下約1cm處（圖10.4.3.8.3-2）。
（2）矩形切口：先作頦下中點至乳突的頜下弧形切口，在乳突處沿斜方肌前緣向下，至該肌前緣中、下1/3交界處向下至距鎖骨上3～4cm處向下向前，過鎖骨中點至鎖骨下1～2cm處（圖10.4.3.8.3-3）。
（3）平行切口：即頦下中點至乳突的頜下弧形切口（可稍低一些）和與之平行的距鎖骨上3～4cm的相當於胸鎖關節至斜方肌前緣的近弧形切口（圖10.4.3.8.3-4）。
（4）此外還可選用“Z”形切口（圖10.4.3.8.3-5）。
4.7.2 2.翻瓣
切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。無論採用何種切口，翻瓣時均應以銳性和鈍性分離的方法，沿切口將皮膚連同頸闊肌與深層組織分離（癌腫侵及頸淺筋膜時，則不應保留頸闊肌，而應在頸闊肌平面上翻瓣分離），其範圍上至下頜骨下緣，下至鎖骨下，前至頸前正中線，後至斜方肌前緣。因頸闊肌向後逐漸變薄或缺如，故在向後上分離時應以銳性方法在皮下層進行並保持皮瓣具有相等的厚度。在頜下區分離、翻瓣時，可以抵達下頜骨下緣以上，但必須注意保護面神經下頜緣支（圖10.4.3.8.3-6）。
4.7.3 3.切斷胸鎖乳突肌下端
在鎖骨上方約2cm處，用彎血管鉗由後向前將胸鎖乳突肌與深層組織分離並抬起，務必使該肌下端的前、後側及腹側與深層的頸總動脈、迷走神經和頸內靜脈遊離，然後分別鉗夾其鎖骨頭和胸骨頭，切斷、縫扎（圖10.4.3.8.3-7）。
4.7.4 4.結紮、切斷頸內靜脈近心端
向上翻起切斷的胸鎖乳突肌下端，即可見到斜行於頸血管鞘淺層的肩胛舌骨肌（該肌爲頸血管鞘定位的標誌），切斷其肩胛端並順其方向遊離。細心地分層切開頸血管鞘，顯露頸內靜脈、頸總動脈和迷走神經。小心分離頸內靜脈，保護其內後側的迷走神經和頸總動脈，分別用7號、4號絲線結紮頸內靜脈，然後切斷（圖10.4.3.8.3-8，10.4.3.8.3-9），再用1號絲線縫扎其近心斷端並將其固定在胸鎖乳突肌的殘端深面以保護之。切斷頸內靜脈的平面不應過低，以在鎖骨上2cm左右爲宜，以備在結紮線鬆脫時，便於鉗夾、止血。左頸下部的胸導管和右頸下部的頸淋巴幹均與頸內靜脈接近，應注意防止損傷，如已損傷，應即時仔細縫扎以免發生乳糜瘻。同時注意切勿傷及胸膜頂。
4.7.5 5.清掃肩鎖三角區
從頸內靜脈近心斷端平面向斜方肌前緣作橫行切口，切開頸深筋膜和脂肪，切斷鎖骨上皮神經分支，結紮、切斷頸外靜脈近心端、肩胛舌骨肌下腹，在脂肪組織內顯露出頸橫動、靜脈（有的肩胛橫血管也在附近），切斷其分支後予以保留，也可將其結紮、切斷。繼續向下解剖分離直至斜角肌淺面，顯露在前斜角肌表面、椎前筋膜下的由外上方向內下方越過的膈神經和該肌外側的臂叢神經，均應予妥善保護。此平面即爲手術區的底界。最後再橫斷斜方肌前緣處的脂肪和蜂窩組織。至此，整個手術區的下界已全部被解剖遊離（圖10.4.3.8.3-10）。
4.7.6 6.清掃枕三角區
沿斜方肌前緣及臂叢、提肩胛肌、斜角肌淺面向上解剖遊離蜂窩組織和淋巴組織。沿斜方肌前緣由下向上解剖。此處組織厚韌，層次也常不甚清楚，常需銳性剝離，切斷並縫扎斜方肌前緣的脂肪結締組織及頸橫、肩胛橫動、靜脈的分支。約在斜方肌前緣的中、下1/3交界處剪斷副神經，如欲保留副神經，則應順其走行解剖至胸鎖乳突肌。繼續向上清掃，直至胸鎖乳突肌後緣。在此過程中，必須切斷由椎前筋膜穿出的頸叢神經各支，但需保留膈神經，防止損傷（圖10.4.3.8.3-11）。
4.7.7 7.清掃頸動脈三角區
將已解剖遊離的胸鎖乳突肌、頸內靜脈、肩胛舌骨肌及脂肪結締組織在椎前筋膜、頸動脈和迷走神經淺面向上分離，直至頸動脈分支部（圖10.4.3.8.3-12）。保留副神經者需切斷部分胸鎖乳突肌，並將副神經從該肌中解剖出來。
4.7.8 8.清掃頸前三角區
沿胸骨舌骨肌內側切開頸深筋膜淺層，由前向後解剖遊離胸骨舌骨肌淺面組織，並在肩胛舌骨肌的舌骨附麗處剪斷該肌（圖10.4.3.8.3-13）。
4.7.9 9.切斷胸鎖乳突肌上端
繼續向上解剖分離胸鎖乳突肌直至該肌上端，在乳突尖下約1cm處切斷胸鎖乳突肌上端的附麗（圖10.4.3.8.3-14）。
將遊離組織上提，顯露頸動脈分支。在此區解剖遊離時，宜先以0.5%～1%普魯卡因作頸動脈竇的外膜下封閉注射，以減輕手術操作對該竇的刺激。同時，應注意保護舌下神經，其解剖位置常比較恆定，橫行於頸動脈分叉上方約1.5cm的頸內、頸外動脈淺面，經二腹肌後腹深面向前上走行，比較容易識別。
4.7.10 10.清掃頦下三角區
沿兩側二腹肌前腹間的下頜舌骨肌淺面由對側向患側的頜下方清掃頦下三角區的蜂窩組織和淋巴結（圖10.4.3.8.3-15）。
4.7.11 11.清掃頜下三角區
自二腹肌前腹至乳突切開頸深筋膜淺層，在下頜角平面切斷腮腺尾葉下極，縫扎殘端於二腹肌後腹上，以免術後形成涎瘻。在處理腮腺尾葉下極時應注意牢靠結紮面後靜脈及頸外靜脈上端，同時根據手術計劃要求保留或切除舌下神經和面神經下頜緣支。雙重結紮後切斷頜外動脈和麪前靜脈，分離頜下腺並向後下牽拉，將下頜舌骨肌向前上方拉開，即可顯露頜下腺、與頜下腺相連的舌神經鼓索支和舌神經。剪斷鼓索支，保護舌神經。切斷並結紮頜下腺導管，將頜下腺及頜下三角區的蜂窩組織、淋巴結解剖分離，在頜下腺外側、二腹肌後腹上緣處雙重結紮後切斷頜外動脈近心端。切斷二腹肌後腹和莖突舌骨肌在舌骨上的附麗，清掃完整個頜下三角區（圖10.4.3.8.3-16，10.4.3.8.3-17）。
4.7.12 12.結紮、切斷頸內靜脈遠心端
將已解剖遊離的各區組織繼續向上遊離至莖突，最大限度地、仔細分離頸內靜脈上段，結紮其分支，最後雙重結紮頸內靜脈遠心端（相當於第1頸椎平面），並縫扎固定其殘端，以防結紮線鬆脫出血。在此過程中，應注意清除二腹肌深面近顱底處的頸深上淋巴結，並避免損傷迷走神經和舌下神經。至此，一側頸淋巴清掃全部完畢，整塊組織即可完整取下（圖10.4.3.8.3-18，10.4.3.8.3-19）。
4.7.13 13.創面處理
沖洗傷口，徹底止血後，將頸部皮瓣復位、縫合。在術野低位放置另作戳創引出的橡皮引流管，以備術後作負壓引流，最後用消毒紗布覆蓋傷口（圖10.4.3.8.3-20，10.4.3.8.3-21）。
4.8 術中注意要點
頸淋巴清掃術涉及一側全頸，創面大，對組織的創傷也大，加之頸部解剖複雜，有重要的神經血管需要保護，這就要求術者非常熟悉局部解剖，同時高度注意、慎重處理術中的重要步驟和環節，才能避免發生意外。
1.在清掃鎖骨上三角時，應高度注意和警惕胸導管、胸膜囊頂、頸內靜脈和鎖骨下靜脈的撕裂損傷，以免發生乳糜瘻、氣胸及不易控制的大出血和空氣栓塞。要注意檢查創面，發現異常，及時處理，免留後患。
2.應特別注意保護迷走神經、膈神經、臂叢神經、副神經、舌下神經、舌神經和面神經。術中需剪斷頸叢神經，清掃的組織才能遊離，其原則是明確膈神經及臂叢後再剪斷頸叢。
3.對重要血管的處理要牢靠，頸內靜脈的近、遠心端、頜外動脈的近心端、頸外靜脈的近、遠心端均應雙重結紮。
4.長時間的暴露頸總、頸內動脈和手術操作刺激頸動脈竇，常致血壓下降和頸動脈竇綜合徵的發生。術中以0.5%普魯卡因液浸灑於血管周圍，並以1%普魯卡因作頸動脈竇外膜下封閉，即可避免此種反射發生。
5.整個手術應抓住兩個重點，即保證安全和力爭清掃徹底。特別應注意的是：由於頸部解剖複雜，稍一疏忽就會造成意外損傷，所以手術開始時術者都比較慎重，清掃也較徹底。而當手術進行到頜下和頦下區時，術者常感到疲勞，加之此區解剖比較熟悉，手術進行的節奏快，思想上容易放鬆，忽視了清掃的徹底性，所以術後在此區復發的病例屢見不鮮。
此外，位於頦下區頸深筋膜淺層與下頜舌骨肌之間的頦下淋巴結羣、下頜骨下緣深面和頜下腺淺面的頜下淋巴結羣（特別是位於頜外動脈在下頜骨下緣向上走行處的淋巴結）、與頸外靜脈兩側伴隨的頸淺淋巴結羣及沿頸內靜脈（特別是位於頸動脈分支部平面、肩胛舌骨肌中央腱平面和麪總靜脈匯入頸內靜脈處的淋巴結）和副神經兩側分佈的頸深淋巴結羣，均應作爲頸淋巴清掃術的重點，以保證頸淋巴清掃術的效果和質量。對此，術者應有明確的概念和認識。
4.9 術後處理
根治性頸淋巴結清掃術術後做如下處理：
1.傷口包紮 頸淋巴清掃術的傷口，現大多采用負壓引流，這是比較理想的。此法引流比較徹底，負壓環境促使皮瓣緊貼創面，利於癒合，同時還可減少感染機會。由於不需加壓包紮，病人感覺舒適。因條件限制不能作負壓引流者，也可採用菸捲式或半管引流，傷口多層敷料覆蓋後加壓包紮，這就要求既達到加壓目的，減少傷口滲血，又要防止影響呼吸。
2.體位 術後取平臥位，頭偏患側（全麻者應注意嘔吐物污染傷口）。病人清醒後，如無血壓下降，可採用低坡臥位，更有利於呼吸和創口引流。
3.保持呼吸道通暢 這對加壓包紮傷口的病人非常重要。對此種手術的病人，均要隨時清除口、鼻、咽腔的分泌物，吸出黏稠的痰液，並密切觀察病情，檢查有無舌後墜或血腫壓迫呼吸道並及時妥善處理，必要時應作氣管造口（切開）。
4.保持引流通暢 應隨時檢查負壓引流管是否通暢，能否保持持續吸引。在正常情況下，無論負壓引流還是菸捲或半管引流在術後2～3d均可拔除引流管。對加壓包紮者也應注意傷口出血。
5.防止傷口感染 除在術中應嚴格遵循無菌操作外，在術後應使用抗生素。口腔內有傷口的聯合根治術後，應作定時的口腔清潔護理。一旦出現感染跡象，應及時調整和增加抗生素的種類和劑量，並保證傷口引流通暢。常規給予止痛劑。
6.飲食 術後應注意加強營養，調整飲食。口腔癌聯合根治術後，應行鼻飼。注意水、電解質平衡。
7.術後第7天拆除縫線，定期複查。
8.術中未保留副神經者，應囑其加強肩、臂部功能鍛鍊，以免肌肉萎縮。
4.10 併發症
4.10.1 1.皮瓣壞死
多與切口設計不當、傷口感染和術前放療致血運不良有關。一旦傷口感染壞死發生，若處理不及時或處理不當，常致創口哆開、組織脫落，嚴重者可有頸動脈裸露甚至破裂大出血等嚴重後果。所以關鍵在於早預防和早處理。早預防：設計切口力求合理，防止血運不良，預防感染方法同前；早處理：發現皮膚感染、壞死，即應加強換藥，控制感染，通暢引流，等壞死組織脫落，創面清潔後，以植皮或皮瓣修復的方法消滅創面。頸動脈裸露，需溼敷換藥，待肉芽組織生長並清潔後再以上述方法處理。
4.10.2 2.迷走神經損傷
常因未充分遊離頸血管鞘就切斷頸內靜脈而誤傷。此時應作立即吻合。
3.胸導管損傷 左側頸淋巴清掃術中，在解剖鎖骨上三角的內下角時，易損傷胸導管，故應特別仔細小心。如發現帶有細小脂粒的乳糜液溢出時，應仔細尋找破口，確切地予以縫扎。若術後發現引流液中有乳糜液，應立即停止負壓吸引，禁食，給予靜脈輸液，局部加壓包紮，瘻口可望癒合。若無效，則應當機立斷，打開傷口探查，找出瘻口進行荷包縫合。
4.10.3 4.大血管損傷
頸內靜脈損傷多在鎖骨上三角區處理其下端時發生，也可在處理其頸上段時發生。前者危險性較大，靜脈破裂或結紮線鬆脫，近心端血管內產生負壓，可將空氣吸入。如空氣進入量大，可使右心輸出量驟減，形成空氣栓塞。病人出現面色蒼白、血壓下降，呼吸、循環障礙，甚至死亡。後者則出血量很大，如不能及時得以處理，也會發生危險。故在靜脈破裂或結紮線鬆脫時，立即壓迫破口出血處，仔細分離靜脈下（上）端，鉗夾後妥善結紮。預防這種嚴重情況的發生，關鍵在於嚴格遵守操作規程，一定要先雙重結紮其近（遠）心端後，再切斷靜脈，並再補加貫穿縫合1針。無論在處理頸內靜脈下端或上端，其結紮切斷的平面不宜太低（高），一旦破裂也便於處理。同時，靜脈殘端部分不要遊離，即使靜脈結紮線鬆脫，其殘端不致於因回縮而難以尋找。對術後的頸內靜脈斷端出血的處理常非常棘手，在不能鉗夾止血時，可用碘仿紗條填塞止血，15～20d後可望靜脈封閉並止血。頸動脈破裂比較少見，多發生在術後傷口感染。皮瓣壞死脫落，創口哆開，頸動脈裸露，如不能控制感染而繼續發展，則會導致頸動脈破裂、大出血。繼而出現低血壓、出血性休克，此時結紮，死亡率很高。所以必須在補足血容量的情況下，再行結紮。結紮頸總動脈或頸內動脈，均會造成腦組織缺氧、偏癱、失語，甚至死亡，是非常嚴重的併發症。術後傷口內小血管出血，多因止血不徹底引起，表現爲術後引流量過大，如24h引流量超過500ml，應打開傷口，重新止血。