3 概述
從解剖部位理解，頰癌可包括來自黏膜或皮膚的癌腫，然而習慣上通常對皮膚起源者劃歸面部皮膚癌；只對原發於頰黏膜的癌（carcinoma of buccal mucosa）才稱爲頰癌。頰癌90%以上來自口腔黏膜上皮，少數可來自頰部黏膜下的小涎腺，後者通常歸併在涎腺癌中進行討論。
頰癌早期一般無明顯疼痛, 致使患者往往延誤就醫, 當癌腫浸潤肌肉等深層組織或合併感染時, 出現明顯疼痛, 伴不同程度的張口受限, 直至牙關緊閉。牙周圍組織受累後, 可出現牙痛或牙鬆動。由於癌瘤浸潤潰瘍形成, 特別是伴發感染時, 可引起局部繼發性出血, 疼痛加重。患者常有頜下淋巴結增大。淋巴結增大可能由於癌瘤轉移, 也可能系感染所致。
由於頰癌呈浸潤性生長, 局部複發率高, 除浸潤表淺的侷限性小範圍頰黏膜癌可考慮採用單純的冷凍及放射治療外, 對中晚期患者, 目前多主張採用以手術爲主的綜合治療。
9 流行病學
頰癌在口腔癌中爲常見癌腫之一，一組資料報道1751例口腔癌的統計中，頰癌有365例，佔20.85%。另一組資料報道，頰癌的發病年齡高峯在50歲組，佔33.65%，其次爲40歲及60歲組，分別佔25.7%和23.83%。發病年齡比西方國家要小10～20歲。頰癌患者亦以男性爲多，但隨着時間的推移，有女性上升，男女比值減小的趨勢。據統計：70年代男∶女爲1.95:1；80年代後縮小至1.64:1。頰黏膜癌也是常見的口腔癌之一，居第2或第3位，國外報道居口腔癌的第5位。病理分類多爲中等分化程度的鱗癌。頰黏膜下腺體豐富，因此頰黏膜癌中的腺源性上皮癌所佔比例比舌癌高，腺癌可佔頰部惡性腫瘤的19%。此外疣狀癌也較常見於頰部。頰癌的發病部位以後頰部磨牙區最爲常見。頰癌的發病率男性高於女性，男女之比約爲2:1。在我國西南地區，據華西醫科大學口腔頜面外科的統計，頰癌僅次於舌癌，佔口腔癌總數的30.22%（690/2283）。在北方，據北京醫科大學口腔頜面外科的資料，則頰癌僅居口腔癌中的第5位。在世界上，頰癌的構成比亦因地區不同而有較大差異。在南亞地區，特別是南印度，頰癌在口腔癌中可高達50%。相反，在歐美地區，頰癌在全部口腔癌中僅居第6～8位。從上述資料可見頰癌的患病構成也因地區差異而有所不同。
10 頰癌的病因
頰癌的致病因素主要與嗜好習慣有關，在有咀嚼菸葉、檳榔，特別是還附加刺激性添加劑如石灰等習慣的地域，常常也是頰癌病例的高發區域。此外殘根、不良修復體等刺激也是誘發頰癌的有關損傷因素。臨牀上，頰癌病員可有明顯癌前病損或癌前狀態存在，其中最常見的是白斑惡變；有人估計由白斑惡變者竟可達10%以上。有的病員也可查到有頰黏膜扁平苔蘚的病史，其中在萎縮型或糜爛型扁平苔蘚基礎上惡變者，近年已屢見不鮮。
11 發病機制
長期吸菸、飲酒、嚼檳榔或戴着不合適的義齒等都會使口腔黏膜反覆損傷、充血、增生，口腔黏膜細胞的反覆損傷、增生，使細胞核的代謝逐漸增加，整個細胞增殖週期中的G1期細胞不斷進入S期（DNA合成期），促使S期細胞數增加。經過幾年、幾十年（口腔組織損傷達到百萬次，甚至更多），最終出現DNA含量異常增高，產生染色體異常、細胞多核，反覆口腔組織損傷還使細胞質的成分丟失或嚴重抑制細胞質的生長，細胞質無法生長成熟，引起細胞幼稚，產生癌症。在分子水平上，這些損傷使組織細胞內DNA上的基因反覆斷裂、重組（重新組合之意），導致基因突變，形成口腔癌症。因此，口腔癌高發於中年以上的男性尤其是吸菸者。
12 頰癌的臨牀表現
頰黏膜鱗癌通常有潰瘍形成，伴深部侵潤，僅有少部分表現爲疣狀或乳突狀的外突型。腺源性頰膜癌則少有出現潰瘍者，主要表現爲外或侵潤硬結型腫塊。由白斑發展而來的頰癌，常可在患區查見白斑。
頰癌早期病變多表現爲黏膜表面粗糙，但多因無痛而爲患者所忽視。癌竈向深層浸潤發展較快，向外可穿過頰肌及皮膚，引起頰部潰破，向上下發展可達齦頰溝，甚至累及牙齦和頜骨，如向後發展可累及軟齶及翼下頜韌帶，出現明顯疼痛，導致張口困難，直至牙關緊閉。牙周組織受累後，可出現牙痛或牙鬆動。由於癌瘤侵潤、潰瘍形成，特別是伴發感染時，可引起局部繼發性止血，疼痛加重。患者常有下頜下淋巴結腫大，亦可累積頸深上淋巴結羣。
按照臨牀生物學行爲及原發部位可將頰黏膜人爲地劃分成前中後份3個區；也可分爲前後2個區。一般發生在後區者惡性程度最高，向後、向外、向深部侵犯最劇烈且易發生頸淋巴結轉移；發生在前區者易早期發現，生物學行爲較好，發生轉移機會也較少。
晚期的頰癌可以越過齦頰溝，侵犯上下頜骨，並向軟硬齶、口底、口角等處蔓延；甚至向外浸潤穿越皮膚，在面頰部即可見腫瘤外露（圖1）。
疣狀癌在頰癌中是一種特殊類型，它分化程度佳，生物學行爲較好，多位於頰黏膜前中份，呈乳頭狀或疣狀突起，基底部浸潤程度甚輕，一般不影響病員的張口度（圖2）；也少見淋巴結轉移。
頰癌的淋巴結轉移以頜下淋巴結最多，一組資料報道214例的統計，頜下淋巴結轉移陽性率（經病理證實）達52.38%；其次爲頸深上淋巴結轉移。總的頸淋巴結轉移率近40%。有時可流向耳前及腮腺淺淋巴結內。應當注意的還有與頰部緊鄰的頜上淋巴結和頰淋巴結，它們也可發生轉移或直接受侵犯。這與病竈的部位有關，如病竈偏後者多先轉移至頸深上淋巴結，病竈偏前者則可轉移至頜下或頦下淋巴結。位於後頰部的頰癌可發生耳前、腮腺下極或腮腺內淋巴結轉移。頰癌的淋巴結轉移多爲病竈同側轉移，病竈對側淋巴結轉移很少見。遠處轉移也很少見。
頰癌的臨牀TNM分類分期如下：
12.1 TNM臨牀分類
T0：原發竈隱匿
Tis：原位癌
T1：腫瘤最大直徑≤2cm
T2：腫瘤最大直徑＞2cm，＜4cm
T3：腫瘤最大直徑＞4cm
T4：腫瘤侵犯鄰近組織：穿破骨密質，侵犯舌深部及舌外肌、上頜竇、皮膚
M0：無遠處轉移
M1：有遠處轉移
12.2 pTNM病理分類
12.3 臨牀分期
0期：Tis N0 M0
Ⅰ期：T1 N0 M0
Ⅱ期：T2 N0 M0
Ⅲ期：T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
Ⅳ期：T4 N0N1 M0
任何T N2N3 M0
任何T 任何N M1
14 實驗室檢查
病理解剖：頰黏膜主要構成口腔前庭的側壁。根據UICC的分類分期規定，其解剖界限爲：後界翼下頜韌帶以前，包括磨牙後區；前界可延伸至與對側相交的上下脣內側黏膜；上界至上齦頰溝；下界爲下齦頰溝。在上述解剖界限內的頰黏膜內發生的癌腫均應歸屬頰癌的範疇。其總面積約50～60cm2。頰黏膜的深層依次爲頰肌、頰咽筋膜直至皮下組織。成人頰部的厚度由後向前移行，愈近口角愈薄。成人頰部的厚度與其胖瘦有一定關係，一般在0.5～2cm。瞭解這些病理解剖關係有助於對頰癌的正確處理。
頰癌的病理類型主要是鱗癌，60%以上病理分化屬Ⅰ級；其中分化較好且呈外生型者稱爲疣狀癌（verrucous carcinoma），這是頰黏膜癌的一個特點。
16 頰癌的診斷
頰黏膜癌的診斷一般比較容易，臨牀上須注意的是如何判定癌前病損或癌前狀態已發生惡變。對這一點目前也仍是一個需要繼續研究的課題。活體組織檢查可以協助早期診斷，但在彌散性病變時取材的部位十分重要，有時可利用熒光法以協助定位取材，如此獲得的資料和病理檢查報告可能更具有可靠性。
疣狀癌有時可被認爲是良性腫瘤，提高警惕性和重視手術後標本的病理檢查或術中行冰凍切片檢查，對鑑別診斷和確診都很重要。
雙指或雙手觸診以明確頰癌浸潤的厚度對判定手術方案，估計預後均有重要參考價值。
對晚期侵犯深部病例應行CT攝片檢查以確定深部侵犯的範圍和情況。可協助制定治療方案；對張口受限病例則更爲必要。
18 頰癌的治療
由於頰癌呈侵潤性生長，局部複發率高，主張採用以手術爲主的綜合治療。
手術治療
頰癌手術治療的原則與要點：
（1）足夠的深度：即使早期病例，亦必須時切除深度包括黏膜下脂肪、筋膜層。
（2）足夠的邊界：應在癌瘤可判斷的臨牀邊界以外2cm的正常組織處作切除。
（3）頸淋巴清掃術：反臨牀出現頸淋巴結（含下頜下淋巴結）腫大，或原發竈在T3以上，鱗癌II級以上；或頰癌生長快，位於頰後份者，應常歸作同側頸淋巴清掃術。
18.1 原發癌的處理
以手術爲主的綜合治療。早期較表淺且系來自癌前病損的侷限性T1病例也可考慮行冷凍治療或放療。
頰癌治療失敗於原發癌復發者爲主要原因。據國內研究經驗，因局部復發導致病員死亡者佔所有頰癌死亡者的83%。因此必須重視對頰癌原發竈手術處理的基本準則和強調其徹底性。
（1）按照口腔癌手術切除安全緣必須在1cm以上的原則，對靠近口腔前部的頰黏膜癌是一個非常嚴峻的問題，因爲頰部的總厚度在頰前份不過0.5～1cm。爲此凡黏膜下已被腫瘤浸潤的病例，手術時若不行洞穿性切除而妄圖保留面部皮膚時，常可能是導致局部復發的重要因素之一，這一點應提請臨牀醫師給以足夠的重視。頰癌部位顯露，早期癌腫範圍及深度易於判斷，切除深度應以頰肌爲界即頰肌未明顯受累者行包括頰肌在內的原發竈切除術。如頰肌已被波及，原則上應做頰部全層洞穿切除，周圍安全邊界原則上爲上下齦頰溝未波及時可單純頰部切除，若受累則常規做上下頜骨齒槽骨切除，後界達翼頜韌帶外側時應將該韌帶區一併切除。特別應強調的是顴後區上頜結節區是頰癌擴散的薄弱區，也是術後復發最常見部位，作者曾對頰癌後上瘤體外3cm區進行病檢發現竈性癌巢。因此手術時應將此作爲重點切除區域。此外由於頰癌不少爲癌前病變發展而來，因此原發竈相鄰部若有白斑等癌前病變也應一併切除。
（2）頰癌切除術後必須妥善消滅和修復創面，以免術後瘢痕攣縮導致醫源性假性顳下頜關節強直。由於現代外科修復水平的提高，各種整復手術方法的多樣化和進步，目前可應用各種皮瓣或肌皮瓣予以整復。除對極表淺小區域的黏膜缺損外，最好不採用遊離皮片移植術。頰部切除後遺留的不同程度缺損的修復，有衆多組織來源可供選擇。對頰部洞穿缺損修復採用簡單易行的兩種方法，一是利用雙皮島或摺疊式（口角缺損者）胸大肌肌皮瓣，其次是對前頰口角區洞穿缺損用胸大肌肌皮瓣修復口內創面，面部創面用聯合根治術切口形成頸胸旋轉瓣修復。
（3）頰癌原發竈的手術甚不典型，須視病期、缺損大小而設計立即修復方案。
18.2 轉移癌的處理
由於頰癌的頸淋巴轉移率較高，故主張行選擇性頸清術。肩胛舌骨上淋巴清掃術也可用於選擇性病例。行頸清掃術時切勿忽略頰及頜上淋巴結的清除。頰癌頸淋巴結轉移率僅次於舌癌及口底癌，對中晚期頰癌無論頸淋巴結是否陽性均應行頰頜頸聯合根治術，術中應避免原發竈與頜上淋巴結組的殘留，宜將面前動靜脈爲軸心的前後各2cm的下頜骨外側與皮下之間組織清除乾淨，以達到原發竈與頸部淋巴結的整體切除。
18.3 放射治療
早期頰癌可採用組織間照射與外照射的聯合治療，中、晚期頰癌浸潤深度達皮膚，累及骨及顴後間隙等則常做術前外照射後，再進行手術。一般採用在4周內照射40－50Gy劑量。如術前放療，放射治療結束後，通常需休息4－6周，如無特殊情況即可進行癌瘤的手術切除。
18.4 化學治療
可採用術前誘導化療和術後輔助化療以提高治癒率，目前多采用術前誘導化療，是目前頰癌綜合治療方案中最常用而效果肯定的重要措施。術前用藥可單一用藥，亦可聯合用藥，給藥途徑可採用靜脈注射全身用藥，亦可經頸外動脈分支行動脈關注給藥。化療方法包括全身靜脈給藥和局部頸動脈插管灌注，近年來採用的埋植式動脈泵插管化療療效更加可靠。