2 基本信息
《後尿道瓣膜臨牀路徑(2016年版)》由國家衛生計生委辦公廳於2016年5月31日《國家衛生計生委辦公廳關於實施苯丙酮尿症等26個病種臨牀路徑的通知》(國衛辦醫函〔2016〕577號)印發。
3 發佈通知
國家衛生計生委辦公廳關於實施苯丙酮尿症等26個病種臨牀路徑的通知
國衛辦醫函〔2016〕577號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委委託中華醫學會組織制定了苯丙酮尿症等26個病種的臨牀路徑(名單附後),供衛生計生行政部門和醫療機構在醫療質量管理工作中參考執行。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站(網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)發佈,請各省級衛生計生行政部門登陸網站下載,並指導醫療機構結合實際,制訂具體的臨牀路徑、細化分支路徑並組織實施。
國家衛生計生委辦公廳
2016年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、後尿道瓣膜臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲後尿道瓣膜(Q64.201)。行小兒膀胱鏡下後尿道瓣膜電切術。
4.1.2 (二)診斷依據。
《實用小兒泌尿外科學》(黃澄如,人民衛生出版社,2006年)。
1.臨牀表現:小兒排尿費力及尿滴瀝,甚至急性尿瀦留。
3.輔助檢查:常規術前檢查,尿動力學檢查,靜脈腎盂造影(IVP)及排尿造影,泌尿系彩超、排尿彩超及CT尿路造影(CTU)、磁共振水成像。
4.1.3 (三)選擇治療方案的選擇依據。
《實用小兒泌尿外科學》(黃澄如,人民衛生出版社,2006年)。
4.1.4 (四)標準住院日。
標準住院日爲14天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合後尿道瓣膜。
2.當患者合併其他疾病,但住院期間不需特殊處理,也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時,可以進入路徑。
3.因合併疾病需住院處理,不進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備。
術前準備3-5天。
1.必需的檢查項目:
(1)實驗室檢查:血常規、C反應蛋白、血型、尿常規、便常規+隱血、肝功能、腎功能、血電解質、血氣分析、凝血功能、感染性疾病篩查;
2. 尿動力學檢查,IVP及排尿造影,泌尿系彩超及CTU,磁共振水成像。
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則(2015年版)》(國衛辦醫發〔2015〕43號),並結合患兒病情決定選擇。
4.1.8 (八)手術。
手術日爲入院後5天。
2.預防性抗菌素的給藥方法:可選擇二代頭孢類(如頭孢呋辛)等靜脈輸入,術前 30min開始給藥,如有明顯感染高危因素,可再用一次或數次,一般不超過2天。
4.手術內置物:無。
5.輸血:必要時。
4.1.9 (九)術後住院恢復。
術後住院恢復10天。
1.必須複查的檢查項目:血常規、尿常規、便常規,泌尿系彩超。
2.術後用藥:抗菌藥物的使用按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則(2015年版)》(國衛辦醫發〔2015〕43號)執行。
4.1.10 (十)出院標準。
1.尿管術後7天左右拔除,小兒排尿無異常時。
2.沒有需要處理的併發症。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
2.存在其他系統的先天畸形,不能耐受手術的患兒,轉入相應的路徑治療。
4.2 二、後尿道瓣膜臨牀治療路徑
適用對象:第一診斷爲後尿道瓣膜(Q64.201);小兒膀胱鏡下後尿道瓣膜電切術
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期:____年____月____日,出院日期:____年____月____日, 標準住院日:14 天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | o 詢問病史與體格檢查 o 完成首次病程記錄和大病史採集 o 開出常規檢查、化驗單 o 上級醫師查房 o 完成上級醫師查房記錄 o 維持水、電解質平衡 | o 向患兒家長交待病情 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: o 二級護理 o 普食 臨時醫囑: o 血常規+CRP、血型、尿常規、便常規+隱血、肝功能、腎功能 □ 感染性疾病篩查 o 泌尿系彩超,IVP及排尿造影,泌尿系CTU,尿動力檢查,磁共振水成像 | 長期醫囑: o 二級護理 o 普食 |
主要護理工作 | o 入院護理評估 o 護理計劃 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 |
病情變異記錄 | o無 o有,原因: 1. 2. | o無 o有,原因: 1. 2. |
護士簽名 | ||
醫師簽名 |
日期 | 住院第3天 | 住院第4天 | 住院第5天 (手術日) |
主 要 診 療 工 作 | o 完善泌尿系彩超檢查及IVP、排尿造影 o 完成日常病程記錄 o 向家長交待病情 | o 完善尿動力檢查及CTU檢查,磁共振水成像 o 完成日常病程記錄 o 向患兒家長交待病情 o 確定診斷和手術時間 o 向患兒家長交代手術前注意事項 | o 手術 o 術者完成手術記錄 o 完成手術日病程記錄 o 上級醫師查房 o 向患兒家長交待病情 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: o 二級護理 o 普食 臨時醫囑: o無特殊 | 長期醫囑: o 二級護理 o 少量飲水 臨時醫囑: | o 一級護理 o 禁食 o 胃腸減壓 o 心電、經皮氧監護 o 頭罩吸氧(4h) o 補充液體和電解質 o 抗菌藥物:頭孢二代(術前30min用) |
主要護理工作 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 |
病情變異記錄 | o無 o有,原因: 1. 2. | o 無 o 有,原因: 1. 2. | o 無 o 有,原因: 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
日期 | 住院第6天 (術後第1天) | 住院第7天 (術後第2天) | 住院第8天 (術後第3天) |
主 要 診 療 工 作 | o 完成日常病程記錄 o 向家長交待病情 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程錄 o 複查血、尿、便常規,瞭解術後感染情況 o 向家長交待病情 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程錄 o 向家長交待病情 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: o 一級護理 o 禁食、胃腸減壓 o 抗菌藥物:頭孢二代等 臨時醫囑: o 補充液體和電解質 o 腸外營養全合一製劑(必要時) | 長期醫囑: o 二級護理 o 流質飲食 | 長期醫囑: o 二級護理 o 普食 |
主要護理工作 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 |
病情變異記錄 | o無 o有,原因: 1. 2. | o 無 o 有,原因: 1. 2. | o 無 o 有,原因: 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
日期 | 住院第9天 (術後第4天) | 住院第10天 (術後第5天) | 第11天 (術後第6天) |
主 要 診 療 工 作 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程記錄 o 複查血、尿、便常規,瞭解術後感染情況 o 向家長交待病情 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程記錄 o 向家長交待病情 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程記錄 o 向家長交待病情 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: o 二級護理 o 普食 | 長期醫囑: o 二級護理 o 普食 | 長期醫囑: o 二級護理 o 普食 |
主要護理 工作 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 |
病情變異記錄 | o 無 o 有,原因: 1. 2. | o 無 o 有,原因: 1. 2. | o 無 o 有,原因: 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
日期 | 住院第12天 (術後第7天) | 住院第13天 (術後第8天) | 第14天 (術後第9天) |
主 要 診 療 工 作 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程記錄 o 複查血、尿、便常規,瞭解術後感染情況 o 向家長交待病情 o 拔除尿管 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程錄 o 瞭解所有化驗報告 o 瞭解患兒排尿情況 o 決定患兒是否可以出院 如果可以出院: o 完成“出院小結”、病史首頁 o 通知家長明天出院 o 向家長交待出院的注意事項,預約複診日期 | 如果該患兒可以出院: o 向家長交待出院的注意事項,預約複診日期 o 將出院小結交於家長 如果該患兒需繼續住院: o 完成日常病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: o 二級護理 o 普食 | 長期醫囑: o 二級護理 o 普食 臨時醫囑: o 明日出院 | 出院醫囑: o 定期複查 在院醫囑: o 二級護理 o 普食 |
主要護理 工作 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 |
病情變異記錄 | o 無 o 有,原因: 1. 2. | o 無 o 有,原因: 1. 2. | o 無 o 有,原因: 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |