2 基本信息
《骨肉瘤化療臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、骨肉瘤化療臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲骨肉瘤，符合以下情形：
1.術前新輔助化療。
2.保肢或截肢術後化療。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《NCCN骨腫瘤指南（2015）》及中國臨牀腫瘤學會（CSCO）骨肉瘤專家委員會，中國抗癌協會肉瘤專業委員會《經典型骨肉瘤臨牀診療專家共識》（2012）等。
2.體徵：可有患處皮溫升高、淺靜脈怒張、壓痛、包塊，有些出現關節活動受限。
4.CT和MRI：可清晰顯示骨皮質破壞情況和髓腔內腫瘤浸潤範圍。
5.ECT（全身骨掃描）：病變部位核素異常濃聚。
6.穿刺活檢病理確診。
7.實驗室檢查：可以有鹼性磷酸酶（ALP）和乳酸脫氫酶（LDH）的升高。
4.1.3 （三）選擇化療方案。
根據《NCCN骨腫瘤指南（2015）》及中國臨牀腫瘤學會（CSCO）骨肉瘤專家委員會，中國抗癌協會肉瘤專業委員會《經典型骨肉瘤臨牀診療專家共識》（2012）等指南，結合病人分期、分型、疾病階段，由臨牀醫生進行判斷。
4.1.4 （四）臨牀路徑標準住院≤23日。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
2.術前新輔助化療的骨肉瘤患者；保肢或截肢術後骨肉瘤患者；復發 /轉移骨肉瘤患者。
3.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）化療前準備需 1-3天。
（1）發病部位X線檢查，發病部位CT平掃+強化，發病部位MRI平掃+增強，胸部CT平掃，ECT（全身骨掃描），鹼性磷酸酶及乳酸脫氫酶；
（2）病理檢查，必要時行免疫組化（骨組織脫鈣及免疫組化檢查，可延長臨牀路徑住院時間）；
（3）PICC置入，置入後複查胸部平片，確認導管位置。
2.每次入院必須檢查項目：
（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、血糖、鹼性磷酸酶（ALP）、乳酸脫氫酶（LDH）；
（3）心電圖；
根據情況可選擇的檢查項目：
4.1.7 （七）化療方案。
一線方案（可用於初治、術前及術後輔助治療及轉移的骨肉瘤患者）
1. 大劑量甲氨蝶呤+順鉑+多柔比星+異環磷酰胺±人血管內皮抑制素。
3. 環磷酰胺+拓撲替康。
7. 索拉非尼。
4.1.8 （八）化療後必須複查的檢查項目。
1.血常規，建議每週複查1-2次。根據具體化療方案及血像變化，複查時間間隔可酌情增減。
2.肝腎功能：每週期複查一次，根據具體化療方案及血像變化，複查時間間隔可酌情增減。
4.1.9 （九）化療中及化療後治療。
化療期間髒器功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水化、鹼化、抑酸劑、止瀉劑、預防過敏、利尿、保護粘膜、維持電解質平衡、提高免疫、升白、升血小板、糾正貧血治療、神經毒性的預防和治療、營養支持等。
4.1.10 （十）出院標準。
2.白細胞≥2000×109/L，血小板≥70×109/L，無嚴重電解質紊亂。
3.沒有需要住院處理的併發症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.圍治療期有感染、貧血、出血、白細胞低、血小板低及其他合併症者，需進行相關的診斷和治療，可能延長住院時間並致費用增加。
2.化療後出現骨髓抑制，需要對症處理，導致治療時間延長、費用增加。
3. 藥物不良反應需特殊處理：如過敏反應、神經毒性、肝腎毒性、心臟毒性、皮膚粘膜反應等，導致治療時間延長、費用增加。
6. 因病理檢查，或必要時行免疫組化檢查，可治療時間延長、費用增加。
7.其他患者方面的原因等。
4.2 二、骨肉瘤全身化療臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲骨肉瘤
患者姓名：性別： 年齡：門診號： 住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：23天
日期 | 住院第1天 | 住院第2-3天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史和體格檢查 □ 入院病歷及首次病程記錄書寫 □ 擬定檢查項目 □ 制訂初步治療方案 | □ 上級醫師查房 □ 明確下一步診療計劃 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 完善PICC置入等各項化療前準備 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理/一級護理 臨時醫囑： □ 肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、ALP、LDH、心電圖。 □ 必要時行：CT、MRI以評估原發腫瘤變化。胸部CT平掃明確有無肺轉移。 □ 其他檢查（酌情） | 長期醫囑： □ 二級護理/一級護理 臨時醫囑： □ 評估ECOG、血常規、肝腎功能、凝血功能及腫瘤大小、遠處轉移等情況，選擇全身化療患者 □ 其他檢查及療（酌情） |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教 □ 健康宣教：疾病相關知識 □ 完成護理記錄 | □ 基本生活和心理護理 □ 正確執行醫囑 □ 認真完成交接班 |
病情 變化 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第3-20天 | 住院第5-23天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成病歷記錄 □ 行骨肉瘤化療方案 □ 根據所用藥物不同提前進行水化、鹼化、預防過敏、保護粘膜、維持電解質平衡、提高免疫等預處理 □ 對症處理化療不良反應 | □ 完成上級醫師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫 □ 通知出院 □ 若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理/一級護理 □ 保肝、護胃、預防嘔吐、保護粘膜等治療 □ 化療結束24小時後開始根據病情選擇升白、升血小板、糾正貧血治療 臨時醫囑： □ 監測血藥濃度（必要時） | 出院醫囑： □ 今日出院 □ 二級護理/一級護理 □ 繼續治療 |
主要 護理 工作 | □ 基本生活和心理護理 □ 密切觀察病人生命體徵，遵醫囑記錄出入水量。 □ 正確執行醫囑 □ 認真完成交接班 | □ 幫助患者辦理出院手續、交費等事宜 □ 出院指導 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | ||
簽名 |
