3 發佈通知
關於印發上消化道出血等內科12個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2012〕156號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
按照深化醫藥衛生體制改革有關工作安排，我部繼續推進臨牀路徑管理工作，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國縣級醫院醫療實際，組織有關專家研究制定了上消化道出血、十二指腸潰瘍出血、胃潰瘍合併出血、胃十二指腸潰瘍、輕症急性胰腺炎、反流食管炎、肝硬化腹水、短暫性腦缺血發作、腦出血、腦梗死、病毒性腦炎、成人全面驚厥性癲癇持續狀態等縣級醫院12個常見內科病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內縣級醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。縣級醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨牀路徑實施，有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨牀路徑（2009年-2012年版）實施。請及時總結臨牀路徑管理工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
請從衛生部網站下載內科12個病種縣級醫院2012年版臨牀路徑。
聯繫人：衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年12月27日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、上消化道出血臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內鏡雜誌,2009,26（9）:449–52），《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008，杭州）》（《內科理論與實踐》2009,4:152–158）。
1.有嘔血和/或黑便。
2.有心悸、噁心、軟弱無力或眩暈、昏厥和休克等失血性周圍循環衰竭、貧血、氮質血癥及發熱表現。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內鏡雜誌,2009,26（9）:449–52），《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008，杭州）》（《內科理論與實踐》2009,4:152–158）。
1.一般治療：臥牀休息及維持生命體徵平穩，必要時輸血補充血容量。
3.內鏡等檢查明確病因後，採取相應診斷病因的治療（轉出本路徑，進入相應的臨牀路徑）。
4.1.4 （四）標準住院日爲7-10日。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K92.204上消化道出血疾病編碼。
2.有嘔鮮血、嘔吐咖啡渣樣物、黑便等表現，懷疑上消化道出血，同意胃鏡檢查且無胃鏡禁忌者。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（4）胃鏡檢查。
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：抗核抗體、ANCA等自身抗體檢查；DIC相關檢查；感染性疾病篩查（需輸血患者）等。
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇。
1.根據年齡、基礎疾病、出血量、生命體徵和血紅蛋白變化情況估計病情嚴重程度，囑禁飲食、臥牀休息並嚴密監測患者的生命體徵，必要時通知病危。
3.對有活動性出血或出血量較大的患者，必要時應置入胃管進行胃內冷開水降溫及正腎素的血管收縮治療。
4.輸血指徵：
（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎收縮壓降低≥30mmHg，或心率>120次/分。
（2）血紅蛋白<70g/L，高齡、有基礎心腦血管疾病者輸血指徵可適當放寬。
5.抑酸藥物：
（1）質子泵抑制劑（PPI）是最重要的治療藥物，有利於止血和預防出血。
（2）H2受體拮抗劑（H2RA）僅用於出血量不大、病情穩定的患者。
8.內鏡檢查：
（1）系上消化道出血病因的關鍵檢查，須爭取在出血後24–48小時內進行。
（2）應積極穩定循環和神志狀況，爲內鏡治療創造條件，檢查過程中酌情監測心電、血壓和血氧飽和度。
4.1.8 （八）出院標準。
經內鏡檢查發現出血已經停止，但未明確出血病竈者，全身情況允許時可出院繼續觀察。
2.恢復飲食，無再出血表現。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.因內鏡檢查而造成併發症（例如穿孔、誤吸），造成住院時間延長。
2.因消化道出血而誘發其他系統病變（例如腎功能衰竭、缺血性心臟病），建議進入該疾病的相關途徑。
3.重要器官功能障礙、生命體徵不穩定、休克、意識障礙等均屬高危患者，在胃鏡檢查後可能需要特殊治療手段。
5.入院後72小時內不能行胃鏡檢查或患者拒絕胃鏡檢查者，應轉出本路徑。
4.1.10 （十）參考費用標準：4000-7000元。
4.2 二、上消化道出血臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲上消化道出血的患者（ICD-10：K92.204）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：7–10日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 安排入院常規檢查 □ 根據病情決定是否輸血 □ 簽署輸血、內鏡和搶救同意書 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院檢查 □ 根據病情決定是否輸血 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 一級/特級護理 □ 病重/病危 □ 禁食水，記出入量 □ 靜脈抑酸藥 臨時醫囑： □ 輸血前檢查（血型、Rh因子，可經輸血傳播的常見病相關指標） □ 止血藥（必要時） □ 輸血醫囑（必要時） □ 心電監護（必要時） □ 吸氧（必要時） □ 保留胃管記量（必要時） □ 建立靜脈通路，必要時插中心靜脈導管，監測中心靜脈壓（必要時） □ 血氣分析（必要時） □ 吸氧（必要時） | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 一級/特級護理 □ 病重 □ 禁食水，記出入量 □ 靜脈抑酸藥 臨時醫囑： □ 止血藥（必要時） □ 吸氧（必要時） □ 輸血醫囑（必要時） □ 保留胃管記量（必要時） □ 心電監護（必要時） |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第3–9天 | 住院第4-10天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 觀察有無胃鏡檢查併發症 □ 上級醫師查房，決定將患者轉入其他疾病流程，制定後續診治方案 □ 住院醫師完成病程記錄 | □ 上級醫師查房，明確是否出院 □ 通知患者及其家屬今天出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 □ 將出院小結及出院證明書交患者或其家屬 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 二級/一級/特級護理 □ 抑酸藥 □ 既往用藥 □ 開始進流食（出血已止者） 臨時醫囑： □ 止血藥（必要時） □ 根據病情，酌情複查血常規 □ 記24小時出入量 □ 上腹部CT（必要時） □ 吸氧（必要時） | 出院醫囑： □ 出院帶藥 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 □ 指導患者飲食 | □ 幫助患者辦理出院手續、交費等事項 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
表單下載：上消化道出血臨牀路徑表單.doc
