2 基本信息
《肝硬化腹水臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、肝硬化腹水臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲酒精性肝硬化（ICD-10：K70.3），原發性膽源性肝硬化（ICD-10：K74.3），繼發性膽源性肝硬化（ICD-10：K74.4），特指的膽源性肝硬化（ICD-10：K74.5），其他和未特指的肝硬化（ICD-10：K74.6），心源性肝硬化（ICD-10：K76.1），腹水（ICD-10：R18）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南·消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2017年,第2版），《實用內科學》（復旦大學上海醫學院編著，人民衛生出版社，2017年，第15版），《2012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南（修訂版）》[Hepatology，2013，57（4）:1651-1653]，《2017年肝硬化腹水及相關併發症的診療指南》[臨牀肝膽病雜誌，2017，33（10）:158-174]，《2018年歐洲肝病學會失代償期肝硬化患者的管理臨牀實踐指南》[J Hepatol，2018，69（2）：406-460]等國內外臨牀診療指南。
1.符合肝硬化失代償期診斷標準：包括肝功能損害、門脈高壓的臨牀表現、實驗室檢查及影像學檢查。
2.有腹水的症狀和體徵：乏力、食慾減退等或原有症狀加重，或新近出現腹脹、雙下肢水腫、少尿等表現；腹部移動性濁音陽性、腹壁靜脈曲張、腹部膨隆等。
3.有腹水的影像學結果：腹部超聲、CT或MR檢查證實存在腹腔積液。
4.1.3 （三）治療方案的選擇
根據《臨牀診療指南·消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2017年，第2版），《實用內科學》（復旦大學上海醫學院編著，人民衛生出版社，2017年，第15版），《2012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南（修訂版）》（Hepatology，2013，57（4）:1651-1653），《2017年肝硬化腹水及相關併發症的診療指南》（臨牀肝膽病雜誌，2017，33（10）:158-174），，《2018年歐洲肝病學會失代償期肝硬化患者的管理臨牀實踐指南》[J Hepatol，2018，69（2）：406-460]等國內外臨牀診療指南。
1.一般治療：休息、控制水和鈉鹽的攝入。
2.消除病因及誘因：如戒酒、停用有損肝功能的藥物、限制過量鈉鹽攝入、避免應用腎毒性藥物（包括NSAIDs、阿司匹林等）等。
3.藥物治療：合理應用血管活性藥物、利尿劑、白蛋白、營養治療藥物等。
4.其他治療：治療性腹腔穿刺術。
4.1.4 （四）標準住院日爲10～14天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：K70.3/K74.3-K74.6/
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目
1.入院後必須完成的檢查
（1）血常規、尿常規、便常規+潛血。
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
2.根據患者具體情況可選擇
4.1.7 （七）腹腔穿刺術
1.適應證：新發腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似併發自發性腹膜炎者；腹水對藥物治療效果欠佳者。
4.術後處理：觀察病情變化，必要時補充白蛋白（大量放腹水時，應於術後補充白蛋白，按每升腹水補充8～10g白蛋白計算）。
4.1.8 （八）保肝及利尿劑的應用
2.利尿劑：口服螺內酯單用或聯合應用呋塞米。伴低鈉血癥可應用託伐普坦。根據24小時尿量、下肢水腫、腹圍情況評估療效。
4.1.9 （九）營養治療
有營養風險或營養不良的患者，入院24～48小時內儘早啓動腸內營養。腸內營養不能達到目標量60%時，可選全合一的方式實施腸外營養。
4.1.10 （十）出院標準
2.腹圍減小。
3.體重穩步下降。
4.無嚴重電解質紊亂。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
1.出現併發症（如消化道出血、原發性腹膜炎、自發性細菌性腹膜炎、原發性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合徵、肝性胸腔積液等）轉入相應路徑。
3.頑固性腹水，需進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。
4.2 二、肝硬化腹水臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲肝硬化腹水（ICD-10：K70.3/K74.3-K74.6/K76.1+R18）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：10～14天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成詢問病史和體格檢查 □ 完成入院病歷及首次病程記錄 □ 擬定檢查項目 □ 制訂初步治療方案 | □ 上級醫師查房 □ 明確下一步診療計劃 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 腹腔穿刺術 □ 完成穿刺記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 低鹽飲食 □ 記24小時液體出入量 □ 測體重＋腹圍Qd 臨時醫囑 □ 血、尿、糞便常規＋隱血 □ 肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV □ 腹水檢查 □ 必要時行：腹水病原學檢查，腹部CT或MRI，超聲心動檢查，24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值 □ 其他檢查（酌情） | 長期醫囑 □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 低鹽飲食 □ 記24小時液體出入量 □ 測體重＋腹圍Qd □ 利尿劑 臨時醫囑 □ 腹腔穿刺術 □ 其他檢查（酌情） |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教 □ 健康宣教：疾病相關知識 □ 完成護理記錄 □ 填寫營養評估表 □ 營養治療護理（遵醫囑） | □ 基本生活和心理護理 □ 腹腔穿刺術後觀察患者病情變化：神志變化、生命體徵、穿刺點滲血及滲液情況，發現異常及時向醫師彙報並記錄 □ 正確執行醫囑 □ 認真完成交接班 □ 營養治療護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第3～5天 | 住院第6～9天 | 住院第10～14天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成病歷記錄 □ 評價治療療效，調整治療藥物（無水腫者每天體重減輕300～500g，有下肢水腫者每天體重減輕800～1000g時，無須調整藥物劑量） | □ 上級醫師查房 □ 完成病歷記錄 □ 評價治療療效，若評價爲難治性腹水，可選擇： 1．系列性、治療性腹腔穿刺術 2．轉診行TIPS治療 3．轉外科治療 | □ 完成上級醫師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫 □ 通知出院 □ 若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 低鹽飲食 □ 記24小時液體出入量 □ 測體重＋腹圍Qd □ 利尿劑 臨時醫囑 □ 根據病情需要下達 | 長期醫囑 □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 低鹽飲食 □ 記24小時液體出入量 □ 測體重＋腹圍Qd □ 利尿劑 臨時醫囑 □ 根據病情需要下達 | 出院醫囑 □ 今日出院 □ 低鹽飲食 □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
主要 護理 工作 | □ 基本生活和心理護理 □ 正確執行醫囑 □ 認真完成交接班 □ 營養治療護理 | □ 基本生活和心理護理 □ 正確執行醫囑 □ 認真完成交接班 □ 填寫營養評估表 □ 營養治療護理 | □ 營養、防護等健康宣教 □ 幫助患者辦理出院手續、交費等事宜 □ 出院指導 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
