2 基本信息
《肝硬化併發肝性腦病臨牀路徑（2011年版）》由衛生部於2011年5月9日《衛生部辦公廳關於印發消化內科專業9個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2011〕70號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2011〕70號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲貫徹落實《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》（國辦發〔2011〕8號）有關要求，根據臨牀路徑管理試點工作的整體部署，我部繼續組織有關專家研究制定了賁門失弛緩症內鏡下氣囊擴張術、肝硬化併發肝性腦病、肝硬化合併食管胃靜脈曲張出血（內科治療）、經內鏡膽管支架置入術、潰瘍性結腸炎（中度）、上消化道出血、十二指腸潰瘍出血、胃潰瘍合併出血（藥物治療）和內鏡下胃息肉切除術等消化內科9個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療機構管理處 胡鵬、張文寶
電 話：010-68792826、68792730
二○一一年五月九日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、肝硬化併發肝性腦病臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲肝硬化併發肝性腦病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《實用內科學》（陳灝珠主編，人民衛生出版社，2005年，第十二版）。
1.肝硬化病史。
2.有神經精神症狀及體徵，或雖無神經精神症狀及體徵，但神經心理智能測試至少有兩項異常。
3.有引起肝性腦病的誘因。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《實用內科學》（陳灝珠主編，人民衛生出版社，2005年，第十二版）。
1.去除誘因。
2.對症及支持治療。
3.針對發病機理採取措施。
4.基礎疾病的治療。
4.1.4 （四）標準住院日爲13–14日。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化併發肝性腦病疾病編碼。
2.符合需要住院的指徵：臨牀分期爲有臨牀症狀的肝性腦病（即I–Ⅳ期）。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇。
1.去除誘因：包括積極止血、清除腸道積血、積極控制感染、糾正水電解質紊亂、消除便祕、改善腎功能、禁用鎮靜劑、避免大量利尿和放腹水等。
2.對症及支持治療。
（2）熱量供應：35–40kcal/Kg/d，以碳水化合物爲主。
（3）蛋白質供應：肝性腦病I、Ⅱ期開始數日20g/d，Ⅲ、Ⅳ期開始數日禁食；每2–3天增加10g/d；加量至1.2g/Kg/d；以植物蛋白爲主。
（4）其他對症支持治療：包括維持水、電解質、酸鹼平衡；有低蛋白血症者靜脈輸注血漿、白蛋白；有腦水腫者給予脫水治療等。
3.針對發病機理採取措施：
①清潔腸道：口服或鼻飼25％硫酸鎂30–60ml導瀉，或乳果糖進行灌腸（必要時）；
②降低腸道pH：先以乳果糖口服或鼻飼，然後每小時追加1次，直至大便排出；適當調整劑量以保證每日2–3次軟便爲宜；
①降血氨藥物：包括門冬氨酸－鳥氨酸（嚴重腎功能不全患者，即血清肌酐>3mg/dL時禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及腎功能不全患者禁用）等。
②拮抗假性神經遞質：考慮可能用過苯二氮卓類藥物者可靜脈注射氟馬西尼；有椎體外系體徵用其他方案治療無效者可口服溴隱亭。
4.基礎疾病的治療：包括改善肝功能等。
4.1.8 （八）出院標準。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.經治療後，神經精神症狀及體徵消失，但仍有大量腹水或食管胃底靜脈曲張合併出血，則退出該路徑，進入相應的臨牀路徑。
2.經治療後，神經精神症狀及體徵無改善，且肝細胞功能嚴重障礙或進行性惡化時，則退出該路徑，進入相應的臨牀路徑。
4.2 二、肝硬化併發肝性腦病臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲肝硬化併發肝性腦病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0* ）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：13–14日
日期 | 住院第1–2 天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 □ 上級醫師查房，初步確定診斷 □ 根據急查的輔助檢查結果進一步確定診斷 □ 確定發病誘因開始治療 □ 向患者家屬告病重或病危通知，並簽署病重或病危通知書（必要時） □ 簽署自費藥品使用同意書 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 特級護理 □ 低蛋白飲食或禁食 □ 記24小時出入量 □ 記大便次數及量 □ 視病情通知病重或病危 □ 吸氧 □ 乳果糖口服或鼻飼 □ 鹽酸精氨酸靜脈輸注（必要時，高氯性酸中毒或腎功能不全患者禁用） □ 保肝藥物 臨時醫囑： □ 腹部、頭顱CT或MRI、腦電圖（必要時） □ 腦脊液檢查（必要時） □ 弱酸灌腸（必要時） □ 乳果糖45ml 口服或鼻飼（必要時） □ 其他降氨治療（鳥氨酸–門冬氨酸 必要時） □ 其他醫囑：心臟監護等 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 宣教 □ 做好飲食指導，且囑其家屬配合，嚴格遵醫囑進食 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
日期 | 住院第2–3天 | 住院第3–10天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院檢查 □ 繼續治療 □ 評價誘因是否去除 □ 必要的相關科室會診 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 根據其他檢查結果進行鑑別診斷，判斷是否合併其他肝硬化併發症 □ 調整治療方案 □ 視病情變化進行相關科室會診 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 特級/一級護理 □ 低蛋白飲食或禁食 □ 記24小時出入量 □ 記大便次數及量 □ 視病情通知病重或病危 □ 保肝藥物 臨時醫囑： □ 血氨（必要時） □ 血氣分析（必要時） □ 電解質（必要時） □ 心電監護（必要時） □ 其他醫囑 | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 低蛋白飲食或禁食 □ 記24小時出入量 □ 記大便次數及量 □ 視病情通知病重或病危 □ 酌情通知病危或病重 □ 酌情更改護理級別 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 吸氧（必要時） □ 心電監護（必要時） □ 輸注血漿（必要時） □ 輸注白蛋白（必要時） □ 其他醫囑 |
主要護理 工作 | □ 觀察患者病情變化，尤其是神志的變化 | □ 觀察患者病情變化 □ 做好用藥的指導 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
