2 基本信息
《風溼性二尖瓣狹窄（內科）臨牀路徑（2010年版）》由衛生部於2010年12月10日《衛生部辦公廳關於印發心血管內科專業9個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2010〕197號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2010〕197號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
我部組織有關專家研究制定了房性心動過速、肥厚型心肌病、肺動脈高壓、風溼性二尖瓣狹窄（內科）、主動脈夾層、腎血管性高血壓治療、心房顫動介入治療、原發性醛固酮增多症和陣發性室上性心動過速介入治療等心血管內科9個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療機構管理處 胡鵬、張文寶
電 話：010-68792200、68792730
二○一○年十二月十日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、風溼性二尖瓣狹窄（內科）臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲風溼性二尖瓣狹窄用對象（ICD-10：I05.0）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南－心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）、全國高等醫藥院校教材《內科學》（第七版，人民衛生出版社，2008年）。
1.臨牀表現。
（1）呼吸困難：隨二尖瓣瓣口面積縮小或病情進展可依次出現勞力性呼吸困難，日常活動引起氣短及端坐呼吸，勞累或情緒激動等可誘發急性肺水腫。
（2）咳嗽：多在勞力後或夜間睡眠時發生，多爲乾咳，併發感染時可咳粘液樣痰或濃痰，急性肺水腫時可伴劇烈咳嗽，甚至咳粉紅色泡沫痰。
（5）右心衰竭症狀：病情進展時可出現右心衰竭，表現爲少尿、水腫、腹脹、納差等。
（6）併發症：主要併發症有心律失常（以房性心律失常多見）、急性肺水腫、肺部感染、血栓栓塞和感染性心內膜炎等。
2.體格檢查。
（1）二尖瓣狹窄的心臟體徵：心尖搏動正常或不明顯，心尖區可聞及第一心音亢進和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失。心尖區可聞及低調的隆隆樣舒張中晚期雜音，可觸及舒張期震顫。
（2）肺動脈高壓和右心擴大的心臟體徵：肺動脈高壓時，胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動，第二心音亢進。由於肺動脈擴張，在胸骨左上緣可聞及短的收縮期噴射性雜音和遞減型高調嘆氣樣舒張早期雜音。右心室擴大伴三尖瓣關閉不全時，胸骨左緣第4、5肋間聞及全收縮期吹風樣雜音，吸氣時增強。
3.輔助檢查。
（1）心電圖：各種心律失常，以房性心律失常多見，如心房顫動等。重度二尖瓣狹窄可見二尖瓣型p波，電軸右偏和右心室肥厚。
（2）胸部X線：依病情嚴重程度不同出現相應的胸部X線表現如肺淤血，間質性肺水腫或肺泡性肺水腫，左心房擴大，右心室擴大，肺動脈段突出等。
（3）超聲心動圖：是明確和量化二尖瓣狹窄程度的可靠方法。M型示EF斜率降低，A峯消失，後葉前向移動和瓣葉增厚。二維超聲心動圖可顯示狹窄瓣膜的形態和活動度，並測量瓣口面積。典型者爲舒張期前葉呈圓拱狀，後葉活動度減弱，交界處粘連融合，瓣葉增厚和瓣口面積縮小。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南－心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）、全國高等醫藥院校教材《內科學》（第七版，人民衛生出版社，2008年）。
1.內科治療。
（1）一般治療：減少體力活動，限制鈉鹽攝入，適當應用利尿劑，避免和控制誘發病情加重的因素，如感染、貧血等。
（2）急性肺水腫處理：處理原則與急性左心衰竭所致肺水腫相似，但應當注意：避免使用以擴張小動脈爲主，減輕心臟後負荷的血管擴張藥，應當選用擴張靜脈系統，減輕心臟前負荷爲主的硝酸酯類藥物；正性肌力藥物對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在心房顫動伴快速心室率時可靜脈注射西地蘭，以減慢心室率。
（3）心房顫動和血栓栓塞的防治：合併心房顫動者，主要是控制心室率，爭取恢復和保持竇性心律。對於合併心房顫動、有血栓栓塞史、左心房（耳）血栓者，如無抗凝禁忌證，均應當長期使用華法林抗凝治療。
2.介入和外科治療
當二尖瓣瓣口面積<1.5cm2，伴有症狀，尤其症狀進行性加重時，可採用介入或外科手術方法擴大瓣口面積，減輕狹窄，緩解症狀。介入治療方法主要是指經皮二尖瓣球囊擴張術；外科手術方法主要包括直視分離術和人工瓣膜置換術。
4.1.4 （四）標準住院日爲7－15天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I05.0風溼性二尖瓣狹窄疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（2）腦利鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C反應蛋白、類風溼因子、抗鏈“O”、肝腎功能、電解質；
（1）血糖、血脂、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
4.1.7 （七）選擇用藥。
4.抗凝治療：華法林。
4.1.8 （八）出院標準。
2.無其他需要繼續住院的情況。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
2.病情危重。
3.出現嚴重併發症。
4.2 二、風溼性二尖瓣狹窄內科治療臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲風溼性二尖瓣狹窄（ICD-10：I05.0）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：7–15天
日期 | 住院第1天 | 住院第2–6天 | 住院第7–15天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 病史採集與體格檢查 □ 描記“12導聯”心電圖 □ 上級醫師查房：明確診斷，制訂診療方案 □ 常規化驗、超聲心動圖、胸片 □ 完成病歷書寫及上級醫師查房記錄 | □ 日常查房，完成病程記錄 □ 上級醫師查房：確定治療方案 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 向家屬及病人交代病情及下一步診療方案 | □ 日常查房，完成病程記錄 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 向家屬及病人交代病情及下一步診療方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 心臟病護理常規 □ 一/二級護理 □ 普食 □ 持續心電監測 □ 藥物治療（參考治療方案） 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 心臟病護理常規 □ 一/二級護理 □ 普食 □ 持續心電監測 □ 調整治療方案 臨時醫囑： □ 複查胸片（必要時） | 長期醫囑： □ 心臟病護理常規 □ 一/二級護理 □ 普食 □ 持續心電監測 □ 調整治療方案 臨時醫囑： □ 複查胸片（必要時） |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教 □ 完成心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 | □ 完成心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 | □ 完成心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 □ 幫助辦理出院手續 □ 出院指導 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
